PRIMERA PONENCIA:
ASMA OCUPACIONAL

MODERADOR:
Eloy Losada Cosmes.
Jefe Servicio de Alergia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Decía Rammazzini en su obra "De Morbis Artificium Diatriba", allá por los primeros años del S. XVIII, que en la práctica médica diaria, había que incluir junto a las preguntas hipocráticas, la siguiente: ?cuál es su profesión? Porque la relación enfermedad-trabajo, ya conocida desde la antigüedad, "o al menos sospechada", era aún más evidente "y así lo demostró Rammazzini", cuando se trataba del binomio asma-trabajo. Y sin embargo, hasta hace tan sólo unos años, al realizar la historia clínica, no era habitual preguntar la profesión o el tipo de trabajo que realizaba el paciente. La patología laboral alérgica, el asma laboral, constituía un campo tan oscuro como lejano, y los Alergólogos pasábamos de él como de "puntillas".
En los últimos 10-15 años este sentimiento ha cambiado radicalmente en nuestro colectivo y en nuestra praxis diaria. Lo desconocido se ha hecho claridad; lo complejo, "aún siéndolo, y mucho", es abordable; lo incomprensible, motivo de investigación. La rigurosidad metodológica utilizada en el diagnóstico es ejemplo del bien hacer.
No nos debe sorprender, por tanto, la riqueza y originalidad de las aportaciones españolas, en Revistas y Congresos, sobre el campo apasionante del Asma Ocupacional.
Me congratula enormemente ser moderador de esta ponencia sobre Asma Ocupacional, y serlo en esta Reunión Anual de la Sociedad Aragonesa de Alergología. El marco es incomparable, los compañeros que integran la Ponencia, además de ser expertos altamente cualificados en esta materia, son, sobre todo, amigos.
Estoy seguro y así lo deseo, que el éxito está asegurado y auguro, con el deseo vehemente de volver, que esta reunión, la primera cronológicamente, dejará una estela que se irá llenando de contenido científico y calor humano, en los años sucesivos.
Al Comité Organizador mi más cordial felicitación.

ASMA OCUPACIONAL POR SUBSTANCIAS DE ALTO PESO MOLECULAR: LATEX NATURAL (NRL)

Autor: Dr. J.M. Olaguíbel Rivera.
Sección de Alergología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

1. INTRODUCCION

La alergia al látex (NRL) es una entidad bien conocida para el alergólogo, con múltiples manifestaciones clínicas, que van desde la simple urticaria de contacto, a cuadros severos de anafilaxia. El asma bronquial puede aparecer como parte de una reacción alérgica general tras el contacto con el látex, o bien por la inhalación de partículas de látex aerotransportadas, presentes en el medio laboral del paciente. El asma ocupacional por inhalación de látex es una de las manifestaciones clínicas peor conocidas, existiendo escasas publicaciones en la literatura, consistiendo además muchas de ellas, en la mera descripción de casos clínicos aislados.
Los componentes básicos del látex natural son las partículas de goma, gotas esféricas que contienen polímeros de cis-1,4 polyisopreno (fig. 1) unidas a una capa de coloide hidrofílico, los lutoides y el citosol o suero acuoso en el que estas partículas están inmersas. Los lutoides son vacuolas de bajo pH, con alto contenido de proteínas que intervienen en la coagulación del látex. Los alergenos relevantes del látex parecen ser complejos y no están completamente caracterizados. En la tabla 1 figuran los más importantes, junto con sus pesos moleculares.
La prevalencia de sensibilización y de asma ocupacional por látex, en distintos colectivos, se señala en la tabla II. Entre los empleados de hospitales, la prevalencia de este cuadro se ha situado en el 2,5% con unos intervalos de confianza al 95% de 1-5,2%, lo que lo sitúa como el problema respiratorio de salud laboral más frecuente. Los factores que determinan el desarrollo de asma ocupacional en pacientes sensibilizados al NRL son desconocidos. Existen indicios que sugieren una relación con el nivel de exposición, siendo la prevalencia del cuadro más elevada entre cirujanos e instrumentistas. La atopia es de 2 a 4 veces más frecuente en los sanitarios sensibilizados a NRL, pero tiene un escaso valor predictivo. Otros factores de riesgo barajados, han sido la preexistencia de dermatitis de manos, o la alergia a frutas.

2. PACIENTES DIAGNOTICADOS DE ASMA OCUPACIONAL POR LATEX EN LA SECCION DE ALERGOLOGIA DEL HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO

Desde 1989, año de comienzo de las actividades de la sección, hasta 1995, hemos estudiado un total de 91 casos de asma ocupacional. En 17, el NRL fue el agente etiológico responsable, lo cual representa un 18% de los casos. Junto con los cereales y los isocianatos son los alergenos ocupacionales más relevantes en nuestro medio.
En esta breve monografía vamos a presentar los datos clínicos, el manejo diagnóstico y el seguimiento, de todos los pacientes diagnosticados de asma ocupacional por látex en nuestra Sección de Alergología. Dedicaremos especial relevancia al estudio funcional respiratorio y en concreto a la provocación bronquial específica.

2.1. Características de la muestra

En 7 años, hemos estudiado un total de 19 pacientes afectos de asma ocupacional por sensibilización a NRL. Sus datos demográficos se presentan en la tabla III. En todos los pacientes se realizó una historia clínica detallada, incluyendo historia laboral, y presencia de otras manifestaciones alérgicas, en especial alergia a frutas. La intensidad de la clínica se puntuó de acuerdo a un escore combinado de síntomas y consumo de fármacos (2-10 puntos). Se realizaron analítica elemental, pruebas cutáneas con una batería estándar de neumoalergenos habituales, látex, papaína, castaña, kiwi y plátano. También cuantificamos los niveles de IgE total y específica sérica frente a NRL (Cap-Pharmacia), provocación conjuntival con látex (0,1-1 mg/ml), estudio funcional respiratorio basal, provocación bronquial con metacolina, de acuerdo al método abreviado de Chatham y provocación bronquial específica. La provocación bronquial se realizó de acuerdo con la metodología estándar propuesta por el Comité de Asma de la SEAIC, utilizando un dosímetro MEFAR MB-3, que administra 10 5l de disolución por actuación. El extracto utilizado fue un extracto comercial, proporcionado por Ifidesa-Arístegui, de látex natural no amoniatado, a una concentración de proteínas totales de 10 mg/ml. Se administraron concentraciones progresivamente crecientes en duplicado entre 0,0150 y 2,5 mg/ml. La concentración inicial, se determinó en cada paciente por titulación a punto final (> 3 mm.) en prick. En algunos pacientes se realizó una inducción de esputo con salino hipertónico y dispersión con isotreitol, de acuerdo a la técnica propuesta por Hargreave, en situación basal y tras la provocación con látex, con recuento celular diferencial.
Los pacientes fueron posteriormente tratados de acuerdo a criterios clínicos habituales, y revisados periódicamente determinando su situación clínica y espirométrica.

2.2. Resultados de la evaluación inicial

La actividad laboral de los pacientes se recoge en la tabla IV. Todos los pacientes presentaban urticaria de contacto y rinoconjuntivitis con la exposición al látex, y 6 habían presentado episodios de anafilaxia. Con respecto a la patocronia de las manifestaciones, la primera manifestación en aparecer fue la rinitis y urticaria de contacto de forma simultánea en 13 pacientes, la urticaria de contacto en 2 pacientes, y en 3 pacientes debutaron juntas la rinitis, la urticaria de contacto y el asma bronquial. La forma de debut en 1 paciente fue un episodio de anafilaxia, la mediana del tiempo de latencia entre la aparición de la rinitis y el asma fue de 8 meses. Ocho pacientes referían una historia clara de alergia a frutas. En las pruebas cutáneas, 10 estaban sensibilizados a papaína, 9 a castaña, 7 a kiwi y 5 a plátano. En la tabla IV se señalan los datos más sobresalientes. La mayoría de los pacientes fueron estudiados a los pocos meses del inicio de los síntomas bronquiales, si bien el período de exposición al alergeno fue muy variable. No existían diferencias significativas en estos valores, de acuerdo a la clínica de los pacientes, si bien los que presentaron manifestaciones de anafilaxia tenían unos niveles de IgE específicos más elevados (Clases 3 o 4), pero esta diferencia no alcanzó la significación estadística. La intensidad de la clínica de los pacientes fue leve-moderada, con una mediana de puntuación de 4,3 puntos. La mediana del valor basal del FEV1 fue del 95% presentando la mayoría de los pacientes valores normales u obstrucción leve-moderada. Sólo un paciente, fumador intenso, presentaba una obstrucción persistente con un FEV1 del 60%. La mediana de la PD20 metacolina fue 6 5mol acumulados de metacolina. Tres pacientes presentaron valores por encima del rango asmático (12 5mol). Fueron sometidos a la provocación bronquial específica 12 pacientes. En 3 enfermos se descartó el estudio por contraindicación clínica y los 3 restantes no quisieron someterse al mismo. Los resultados globales se presentan en la tabla V. No se registró ninguna respuesta tardía o dual. Sin embargo, en los dos pacientes en que realizamos una inducción de esputo antes y tras la provocación, el recuento diferencial de células mostró un incremento del porcentaje de eosinófilos del 5 al 39% y del 3 al 21%, respectivamente. No observamos ninguna complicación, incluso en los pacientes que presentaron episodios de anafilaxia. No observamos diferencias entre distintos grupos de pacientes en la provocación bronquial, ni correlación de esta prueba con la sensibilidad cutánea o conjuntival al alergeno, ni con los niveles de IgE específica frente a NRL o la reactividad bronquial frente a metacolina. Las correlaciones más significativas, entre parámetros clínico-inmunológicos, se presentan en la tabla VI. El nivel basal de FEV1 lógicamente se correlacionaba con la puntuación del asma. Ambos parámetros se correlacionaban con los años de exposición al alergeno. Encontramos una asociación débil también entre los niveles de IgE específica y los años de exposición al alergeno. La correlación inversa entre la sensibilidad conjuntival y los niveles de PD20 metacolina debe ser interpretada como un epifenómeno. No se pudo respetar unos tiempos uniformes de evitación del alergeno, antes de la realización de la provocación con metacolina, dato que podría explicar este resultado paradójico.

2.3. Seguimiento de los pacientes

La mediana del tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 3 años (1-7 años). Un 26% de los pacientes continuaba en el mismo puesto de trabajo, realizando medidas de evitación, otro 26% continuaba en labores sanitarias si bien en distinto puesto de trabajo y un 48% habían abandonado completamente la actividad sanitaria. De los 3 médicos, uno de los cirujanos había tenido que abandonar la práctica quirúrgica, tras la aparición de reacciones anafilácticas, continuando los dos restantes en su misma actividad. El 16% de los pacientes se encontraba asintomático sin requerir medicación (todos ellos fuera de la actividad sanitaria), un 32% requerían broncodilatadores a demanda y un 52% precisaban esteroides inhalados regulares para el control de los síntomas. Tres de estos últimos habían abandonado completamente la actividad sanitaria. La evolución de la enfermedad se correlacionó con el score clínico en el momento del diagnóstico (Spearman r = 0,55, p = 0,01) y con los años de exposición al alergeno (Spearman r = 0,72, p = 0,001). Los resultados de la provocación bronquial específica en el momento del diagnóstico, no discriminaron la evolución de los pacientes. En un paciente se repitió la provocación bronquial específica tras un año de reubicación fuera de la sanidad. En el nuevo estudio solamente se registraron descensos del PEFR entre el 12-18%, entre las 4-10 horas, tras la administración de la máxima concentración de látex (10 mg-ml). En la inducción del esputo tras la provocación, sin embargo, registramos un incremento importante del número de eosinófilos (fig. 2).

3. CONCLUSIONES

La inhalación de partículas de NRL es una causa frecuente de asma ocupacional, en general, y claramente el alergeno más importante en el mundo de los profesionales de la salud. El NRL aerosolizado se comporta como un neumoalergeno habitual. La aparición de asma es precedida en la mayoría de las ocasiones por manifestaciones clínicas menores como la rinoconjuntivitis o la urticaria de contacto. Si no se modifica la exposición del paciente en un período de pocos meses se inician los episodios de broncoespasmo, ocasionalmente asociados a episodios de anafilaxia intensos.
El diagnóstico clínico es habitualmente sencillo y fundamentado en las pruebas cutáneas o determinación de IgE específica. La provocación bronquial con el extracto de látex, en manos experimentadas, es una técnica segura. No obstante, queda por determinar la utilidad clínica real de esta prueba, más allá de consideraciones médico-legales, bien como medio diagnóstico o como prueba de identificación de sujetos sensibilizados a látex, con riesgo de padecer la enfermedad. Nuestros resultados indican que no posee ningún papel como marcador de la evolución de la enfermedad. Durante la realización de estas pruebas, además de cuantificar los cambios del calibre bronquial, la monitorización de parámetros de inflamación de la vía aérea a través de técnicas no invasivas como la inducción de esputo puede aportar información importante, tanto en el momento del diagnóstico, como en el seguimiento de pacientes.
El pronóstico una vez desarrollada la enfermedad es malo, debiendo abandonar completamente la actividad un porcentaje elevado de pacientes, generalmente personas con un nivel de cualificación muy elevado. Es necesario avanzar más aún en las medidas de modificación ambiental, hoy por hoy, a todas luces insuficientes. Como en otros casos de asma ocupacional, a pesar del cese completo de toda exposición, la reversibilidad completa de la clínica no siempre sucede. En general, nuestros resultados sugieren una relación entre el pronóstico, los años de exposición al alergeno y la intensidad de la clínica. Por tanto, es fundamental una actuación precoz tanto en las medidas preventivas para evitar el desarrollo de la enfermedad, como en los casos ya establecidos, para mejorar el diagnóstico del cuadro.

4. REFERENCIAS

1. Vandenplas, O. Occupational asthma caused by natural rubber latex. Europ Respir J, 1995, 8: 1957-65.
2. Tabar, A.I.; García, B.E.; Echechipía, S.; Olaguíbel, J.M. Agentes etiológicos en asma ocupacional. Congreso SEAIC. Barcelona, 1995.
3. Chang-Yeung, M.; Malo, J.L. Current concepts: Occupational asthma. N Engl J Med 1995, 333: 107-12.
4. Yunginger, J.W. An epidemic of occupational allergy to latex involving health care workers. J Occup Environ Med, 1995; 37: 1204-9.