ASMA OCUPACIONAL POR SUSTANCIAS DE BAJO PESO MOLECULAR: SALES DE PERSULFATO

Autor: Juan Fraj Lázaro.
Servicio de Alergología. Hospital Clínico. Zaragoza.


Las sales de persulfato son compuestos químicos inorgánicos de bajo peso molecular altamente reactivos, empleados a pequeña escala en la industria química, farmacéutica, metalúrgica, textil, fotográfica, etc. Pero, actualmente, es en salones de peluquería donde básicamente está más extendido su uso como decolorantes de cabello, para hacer mechas, al ser potentes oxidantes que permiten acelerar la decoloración del cabello obtenida con H2O2. Comercialmente se presentan como material pulvígeno de color blanco.
La patología alérgica ocupacional producida por sales de persulfato puede considerarse poco frecuente. Los primeros casos de dermatitis alérgica de contacto producida por estas sustancias fueron descritos en panaderos expuestos a correctores y blanqueadores de la harina. Llegaron a detectarse tantos casos de dermatitis alérgica de contacto en las manos y antebrazos de panaderos y pasteleros por estas sales, que se prohibieron a finales de la década de los 50 como aditivos de la harina.
Calnan y Shuster describieron en 1963 varios cuadros de urticaria aguda de contacto y una reacción anafilactoide tras el contacto inmediato con sales de persulfato amónico utilizadas como decolorantes de cabello. No lograron demostrar ningún mecanismo inmunológico por lo que creyeron que las reacciones pudieron estar producidas por liberación inespecífica de mediadores, inducida por la misma sustancia química. Posteriormente, en las décadas de los 60 y 70, se documentan nuevos casos de urticaria de contacto, además de rinitis, asma y dermatitis alérgica de contacto en relación con la exposición profesional a sales de persulfato utilizadas en peluquería.
La prevalencia e incidencia del asma ocupacional por inhalación de sales de persulfato son desconocidas. En un estudio serio publicado al respecto sobre una serie de 23 trabajadores de un salón de peluquería especializado en la tinción y decoloración del cabello, Blainey et al documentan 4 casos de asma ocupacional (17%) demostrados por historia clínica y prueba de provocación bronquial específica. Más recientemente, Wrbitzky et al demuestran prick-tests positivos a sales de persulfato amónico y/o potásico en 8 trabajadores (15%) sobre 52 empleados en una factoría de fabricación de persulfatos. A ninguno de ellos se le somete, sin embargo, a prueba de provocación bronquial específica.
El período de latencia entre el inicio de la exposición y el desarrollo de los síntomas es muy variable y, como sucede con otros agentes ocupacionales de bajo peso molecular, está en función de factores tales como grado e intermitencia de la exposición y factores individuales de cada paciente. En los trabajos publicados hasta la fecha, este período de latencia oscila entre los 6 meses y 9 años. El número de casos publicados de asma ocupacional por inhalación de sales de persulfato es demasiado pequeño como para sacar una conclusión acerca de la importancia del factor atopia en el desarrollo de esta patología. Como es bien sabido, la atopia no se considera un factor predisponente en el desarrollo de asma ocupacional causado por agentes de bajo peso molecular. En cuanto al tabaquismo, no está demostrado que se comporte como un factor predisponente. Finalmente, la hiperreactividad bronquial inespecífica, medida mediante prueba de metacolina o histamina, debe considerarse más como una consecuencia de la sensibilización y exposición mantenida al agente ocupacional, lo cual causa una inflamación crónica de la mucosa respiratoria, que como un factor predisponente en el desarrollo del asma ocupacional por sales de persulfato. Es muy probable que la hiperreactividad bronquial a la metacolina/histamina se normalice después del cese de la exposición pero, como ocurre con otros agentes de bajo peso molecular, es posible que esta normalización no se consiga hasta transcurridos muchos meses o, incluso, varios años.
Ciertas características de este tipo de asma ocupacional sugieren la posible existencia de un mecanismo inmunológico IgE mediado como responsable de la patogenia del mismo: Sólo un pequeño porcentaje de individuos expuestos desarrollan la enfermedad, existencia de período de latencia en todos los casos y hallazgo de prick-tests positivos en numerosos pacientes. Sin embargo, todavía no ha sido posible la detección de IgE específica en el suero de los pacientes, seguramente por tratarse de haptenos.

SINTOMAS RESPIRATORIOS

Los síntomas de rinitis pueden preceder temporalmente a los síntomas bronquiales en la mayoría de los casos. La citología de exudado nasal revelará eosinofilia y es muy posible la afectación de los senos paranasales. La provocación nasal con sales de persulfato y control rinomanométrico mostrará una respuesta positiva que, más probablemente, será tardía.
Los síntomas de asma son los típicos de tos, opresión torácica, disnea y sibilancias audibles con un patrón típicamente ocupacional. Como con la mayoría de agentes ocupacionales de bajo peso molecular, los síntomas suelen presentarse varias horas después de la exposición a los decolorantes del cabello, pudiendo acentuarse por la noche y de madrugada. La recuperación clínica suele ser total o casi total en vacaciones o períodos prolongados de bajas laborales, y sólo parcial los fines de semana. La provocación bronquial específica pone de manifiesto una respuesta tardía de inicio entre las 2-8 horas post-provocación, siendo el componente inflamatorio bronquial más acentuado que cuando sólo se obtiene una respuesta inmediata. En un menor número de casos, el paciente refiere síntomas de inicio inmediato al empezar su jornada laboral, siendo la provocación bronquial específica en estos casos, generalmente, positiva con respuesta inmediata.

SINTOMAS CUTANEOS

El contacto de la piel con sales de persulfato puede producir, de forma inmediata, un síndrome de urticaria de contacto con aparición de lesiones eritematohabonosas y/o angioedema localizados. Los prick-tests y la prueba epicutánea con lectura inmediata pueden ser positivos. Sólo en casos de extrema hipersensibilidad puede generalizarse la urticaria o, incluso, aparecer síntomas de anafilaxia sistémica. Más frecuentes parecen ser los cuadros cutáneos de dermatitis de contacto, irritativas o alérgicas. En el primer caso, las sales de persulfato pueden producir un estado inflamatorio crónico no inmunológico en la epidermis y dermis superficial de profesionales y clientes, debido al carácter irritativo intrínseco de las mismas. En el segundo caso las pruebas epicutáneas de hipersensibilidad retardada con estas sales son positivas, confirmando el diagnóstico.


EXPERIENCIA CLINICA PROPIA

En los 3 últimos años hemos tenido oportunidad de estudiar dos pacientes cuyo diagnóstico final fue de asma ocupacional por inhalación de sales de persulfato, además de dermatitis alérgica de contacto en una de ellas. En la evaluación de las dos pacientes se siguió la normativa recomendada por el Subcomité de Alergia Respiratoria Ocupacional de la EAACI.

Historia clínica sugestiva

Paciente n° 1. Mujer de 39 años de edad, peluquera desde 1984. En el salón de peluquería en el que está empleada, ella misma u otras compañeras preparan, a diario, soluciones de decoloración para el cabello a base de sales de persulfato. Desde hace 3 años viene presentando un cuadro clínico respiratorio consistente en episodios de tos seca, opresión torácica, disnea y sibilancias audibles. Asocia síntomas de rinitis perenne. Empeora al final de su jornada laboral y por la noche. Mejora en vacaciones hasta quedar prácticamente asintomática.
Paciente n° 2. Mujer de 21 años de edad, peluquera desde hace 3. Se expone diariamente a sales de persulfato, bien por que ella misma o alguna de sus compañeras se dediquen a hacer mechas a las clientes. Desde hace < 3 años viene presentando lesiones cutáneas de carácter eczematoso de predominio en dorso de manos, antebrazos, cara y región del escote. En el momento de acudir a nuestro servicio por primera vez, alternan lesiones eczematosas agudas vesiculadas junto con lesiones crónicas liquenificadas e hiperqueratósicas. En los últimos 18 meses se han asociado episodios respiratorios de disnea, tos seca, opresión torácica y sibilancias audibles de predominio al final de su jornada laboral y por la noche/madrugada. Refiere también síntomas de rinitis perenne. En varias ocaciones ha precisado asistencia médica urgente por este motivo. Tanto las lesiones cutáneas como los síntomas respiratorios mejoran claramente en períodos de baja laboral y vacaciones, mejorando sólo parcialmente los fines de semana.

Confirmación del asma

En la paciente n° 1 el patrón obstructivo de la espirometría junto con la prueba broncodilatadora positiva confirmaron el diagnóstico de asma. En la paciente n° 2 se encontró un patrón obstructivo leve pero la prueba broncodilatadora fue negativa. Sin embargo, el test de provocación bronquial inespecífico con metacolina mostró una PC-20 metacolina de 1,1 mg/ml dato que, junto con la historia clínica sugestiva, nos confirmó el diagnóstico de asma.

Confirmación de la relación de causa-efecto entre los síntomas respiratorios de las pacientes y su ambiente laboral

En la paciente n° 1, el análisis visual de la gráfica correspondiente a los valores seriados del FEM durante 2 semanas trabajando y otras 2 semanas alejada de su ambiente laboral, fue compatible con un patrón de asma ocupacional. En la paciente n° 2 no fue posible obtener esta gráfica al no poder conseguirse su colaboración.

Confirmación de la sensibilización a sales de persulfato

Como es bien sabido, el valor de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata y de los tests "in vitro" en el diagnóstico de la sensibilización a agentes químicos de bajo peso molecular es, actualmente, muy limitado. Los prick-tests realizados en nuestras pacientes con persulfato Na y persulfato K, ambos a una concentración de 100 mg/ml conseguida a partir de material pulvígeno puro de ambos agentes, fueron negativos.

Confirmación de la relación causal específica con las sales de persulfato

La provocación bronquial específica con sales de persulfato constituye la única prueba concluyente y fiable de que disponemos actualmente en el diagnóstico del asma ocupacional producido por la inhalación de estas sustancias químicas. La técnica utilizada por nuestro grupo consiste en la inhalación de 2 ml de una solución de persulfato K a través de un nebulizador Hudson, modelo 1720, conectado a una fuente de 02 con un flujo de activación de 7 L/min y un débito de 0,275 ml/min, utilizando una boquilla con oclusión nasal. El paciente respira a volumen corriente durante 2 min y posteriormente se realizan determinaciones seriadas del FEV-1 durante la primera hora y del FEM durante las 24 horas siguientes. Consideramos una respuesta positiva la caída del FEV-1 del 20% o superior y/o del FEM del 25% o superior, ambos con respecto a valores basales previos. Con respecto a la concentración del extracto con la que iniciar la prueba de provocación bronquial, comenzamos con una concentración única diaria, muy diluida (0,01 mg/ml). Si la prueba es negativa, pasamos a administrar concentraciones únicas en días separados 10 veces superiores (0,1, 1, 10 y 100 mg/ml)hasta conseguir una respuesta positiva o tolerar la concentración máxima de 100 mg/ml. Esta misma prueba de provocación bronquial a una concentración de 100 mg/ml fue practicada en 4 pacientes asmáticos moderados que sirvieron como controles, siendo en todos los casos negativas, lo cual demuestra la especificidad de la misma.
En la paciente n° 1 se detectó una respuesta asmática tardía hacia la 5ª hora post-provocación, alcanzándose una caída máxima en los valores del FEM del 53% en la 6ª hora, acompañada de tos, disnea y sibilancias. A pesar del tratamiento con 30 mg orales de predonisona y terbutalina inhalada, la respuesta se prolongó durante 8 horas más. En la paciente n: 2 detectamos una respuesta asmática tardía en la 2ª hora post-provocación con una caída máxima del FEM de casi el 40% hacia la 3* hora, acompañada de tos, disnea y sibilancias. La administración de 60 mg de prednisona y terbutalina inhalada hizo que la paciente estuviera asintomática hacia la 5ª hora post-provocación.

CONCLUSIONES

Presentamos dos casos de asma ocupacional en peluqueras cuyo agente etiológico son las sales de persulfato utilizadas en su trabajo como decolorantes de cabello. En las dos se confirmó la relación causal con estas sustancias a través de la prueba de provocación bronquial específica obteniéndose, en ambos casos, sendas respuestas asmáticas tardías. Esta misma prueba resultó negativa en 4 asmáticos controles no expuestos. A la 2ª paciente se le diagnosticó, además, dermatitis alérgica de contacto de origen ocupacional, al demostrarse sensibilización a PPDA, sales de persulfato y sulfato de níquel mediante pruebas epicutáneas de hipersensibilidad retardada. Los mecanismos subyacentes de este tipo de asma son desconocidos, aunque algunas de las características tales como la existencia de un período de latencia y la afectación de sólo un grupo reducido de sujetos expuestos, hacen muy probable que se trate de un mecanismo inmunológico. No hemos podido detectar IgE específica mediante prick-test aunque esto es un problema común a todos los agentes de bajo peso molecular que actúan como haptenos.

BIBLIOGRAFIA

1. Parra, F.; Igea, J.M. Enfermedad respiratoria ocupacional en profesionales de peluquería. In: Losada E, Hinojosa M (Eds). Asma ocupacional. Prous editores SA. Barcelona: 1995; págs. 267-285.
2. Parra, F.; Igea, J.M.; Quirce, S. et al. Occupational asthma in a hairdresser due to persulphate salts. Allergy 1992; 47: 656-660.
3. Gamboa, P.M.; de la Cuesta C.G.; García, B.E. et al. Late asthmatic reaction in a hairdresser due o the inhalation of ammonium persulphate salts. Allergol Immunophatol 1989; 17: 109-111.
4. Escudero, A.I.; Hernández, J.; López, J.D. et al. Asma ocupacional por inhalación de persulfatos. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1992; 7: 87-90.
5. Agustín, P.; Martínez, C.; Cimarra, M. et al. Alergia respiratoria ocupacional por persulfatos. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1992; 7: 91-97.