ASMA OCUPACIONAL EN EL AMBIENTE RURAL

Autora: Mª Dolores Alonso Díaz de Durana.
Unidad de Alergia. Hospital Obispo Polanco. Teruel.

La provincia de Teruel tiene unas características orográficas y climáticas que condicionan su actividad agraria. Estas son, su elevada altitud media (el 62% de su superficie se halla por encima de los 1000 m), clima frío (11 0C de media con valores muy extremos) y escasez de precipitaciones con una humedad relativa media 60%.
A pesar de las limitaciones que el medio físico impone, el sector agrario tiene un importante peso específico dentro de la economía turolense y emplea al 34% de la población ocupada total. Existe una especialización en el cultivo extensivo de cereales: destaca la cebada, seguido de maíz, trigo, centeno y avena. La ganadería tiene gran importancia dentro de la producción agraria, destacando los productos porcino y ovino.

INTRODUCCION

En el ambiente rural, los agricultores y ganaderos están expuestos a diversas proteínas vegetales y animales, potencialmente sensibilizantes y causa de patología respiratoria profesional.
La manipulación de cereales, tanto en su almacenamiento como para uso como pienso de animales, constituye una fuente de sensibilización alergénica. Sin embargo, existen otros elementos potencialmente alergénicos contaminantes habituales de la harina: ácaros de almacenamiento, insectos (gorgojo del grano), enzimas de Aspergillus sp (alfa-amilasa, celulasa), y harina de soja, constituyente de los piensos.
Las fuentes de exposición habituales son: graneros y silos, establos, gallineros, almacenes de alimentos.
El objetivo del estudio consiste en describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con patología ocupacional en el ambiente rural. Así mismo, estudiar la prevalencia de las sensibilizaciones a los alergenos potenciales en el ambiente rural de Teruel.

METODOS

Se estudian 73 pacientes diagnosticados de Rinitis y/o Asma ocupacional por sensibilización a alergenos del ambiente rural. Se analizan variables: edad, sexo, atopia (definida por historia de rinoconjuntivitis y/o asma y test cutáneos (TC) a uno o más neumoalergenos habituales), profesión, tiempo de exposición, sintomatología presentada, severidad del asma (1), TC (positivo) si pápula 3 mm con salino seg.) e IgE específica (CAP 2).
TEST CUTANEOS (TC): Incluyen batería de neumoalergenos básica (ácaros domésticos (AD), pólenes, hongos, epitelio de gato y perro (Abelló); harina y grano de cereales (Abelló, Dome); ácaros de almacenamiento (AA): Lepidoglyphus destructor (Ld), Tyrophagus putrescentiae (Tp) (Abelló), Glycyphagus domesticus (Gd), Acarus Siro (As), Euroglyphus maynei (Em), Blomia kulagini (Bk), Gohieria fusca (Gf) (Arístegui); epitelio de vaca, conejo, cabra, oveja, plumas (Abelló); gorgojo del grano; enzimas de Aspergillus sp (alfa-amilasa, celulasa); y harina de soja (Leti).

RESULTADOS

La media de edad de la población del estudio era de X = 40a ± 15DS. La distribución por edad se muestra en la Fig. 1. El 62% eran varones y el 38% mujeres. En cuanto a las profesiones: 28 pacientes eran agricultores, expuestos a cereales; 14 ganaderos expuestos al ganado y manipulación de piensos; 25 compartían ambas ocupaciones, 3 panaderos, 1 transportista de cerales y 1 empleado en un secadero de jamones. El 64% de los pacientes eran atópicos. Las manifestaciones clínicas se reflejan en la Fig. 2. El 45% de los pacientes con asma bronquial presentaban asma leve, el 31% moderado y el 24% asma severo. El tiempo de exposición ha sido X = 20,21 ± 14,27DS. El tiempo de evolución clínica hasta acudir a consulta X = 7,1 ± 7,3DS.
Analizando los TC a alergenos ocupacionales 50 pacientes estaban sensibilizados a AA (58%), 28 a cereales (33%), 4 a epitelio de vaca (5%) y 3 a epitelio de conejo (4%) Fig. 3). Entre los AA testados el Tp y Ld fueron los más relevantes en TC (Fig. 4). De los pacientes sensibilizados a ácaros (n = 50), 34 (68%) estaban cosensibilizados a AD y AA (Fig. 5). Analizando los pacientes sensibilizados a AA y AA + AD, el 62% y 79% presentaban TC a 2 o más AA, respectivamente. De los 28 pacientes sensibilizados a cereales, 15 (54%) estaban además sensibilizados a ácaros y/o epitelios. En >75% de los casos, los TC positivos se correspondían con la detección de IgE específica de clase 2.

DISCUSION

De los datos del estudio se puede observar que un 30% de los pacientes que acuden a la consulta son >50 años, dato que apoya el envejecimiento progresivo de la población del sector agrícola.
El asma ha sido la patología más frecuente (asociada a rinitis). Aunque la mayoría son asmas leve-moderados, un 24% son asmas severos en el momento del diagnóstico, lo que sugiere la importancia de la prolongada exposición alergénica que estos pacientes sufren en el medio rural, que suele ser diaria y durante muchos años, con clínica de larga evolución antes de ser correctamente diagnosticados. Los AA han sido los alergenos más prevalentes, seguido de los cereales y epitelios de animales de granja. El Tyrophagus ha sido el ácaro más relevante en TC en los pacientes, seguido del Lepidoglyphus. Además se ha encontrado un elevado porcentaje de cosensibilizaciones entre AD y AA y frecuentes casos de polisensibilizaciones en TC, que puede estar relacionado con la poliexposición alergénica.
Un aspecto fundamental en la evaluación de la importancia clínica de los AA es determinar si la sensibilización es debida a una reactividad cruzada o a una exposición simultánea. En relación a la cosensibilización de AA y AD, la literatura ofrece resultados dispares (2, 3, 4), en función de la población estudiada procedente del ambiente rural o urbano, encontrando en una población rural escasa reactividad cruzada, con determinantes alergénicos diferentes. Igualmente hay estudios controvertidos respecto a la reactividad cruzada entre los diferentes AA (2, 4).
Existen estudios donde se observa frecuente cosensibilización entre AA y cereales, predominando Ld (5, 6).
Los resultados del estudio indican el papel importante de los AA como alergenos causantes de Asma Ocupacional (AO) en el ambiente rural entre los manipuladores de cereales y piensos para animales. Aunque la provincia de Teruel no reúna las condiciones climáticas de temperatura y humedad óptimas para el desarrollo de los ácaros, parece que el ambiente rural ofrece un microclima adecuado para el crecimiento de los mismos.
El Subcomité de la Academia Europea ha elaborado un procedimiento diagnóstico para el AO, con el cumplimiento de diferentes puntos que comprenden: 1) Historia sugestiva de asma ocupacional; 2) Confirmar diagnóstico de asma; 3) Evaluación de la relación del asma con la exposición laboral; 4) Confirmar la sensibilización a agentes ocupacionales; 5) Confirmar el papel etiológico de los agentes ocupacionales.
Se presentan 4 casos clínicos de AO por sensibilización a alergenos del ambiente rural donde se ha confirmado el papel etiológico mediante pruebas de provocación bronquial específica. (Se considera positivo un descenso del FEV1 >20% y del PEF >25%, en respuesta inmediata y tardía respectivamente).

CASO 1

Varón de 23 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de atopia, empleado en una granja de terneros desde hace 3 años, con una exposición de 15 minutos/día. Presenta rinoconjuntivitis, tos productiva y disnea sibilante relacionado con la exposición a terneros, encontrándose los fines de semana asintomático. Espirometría basal normal. La monitorización seriada del PEF durante el trabajo objetivó un descenso >20% a los 45-60 de la exposición, sin variaciones durante la baja.

CASO 2

Varón de 25 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de atopia. Presentaba rinoconjuntivitis, tos y disnea sibilante relacionado con la exposición a almacén de cereales (cebada). Durante los fines de semana se encontraba asintomático. Espirometría basal normal.

CASO 3

Varón de 60 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de atopia. Empleado desde hace 20 años y a diario en una granja de conejos de su propiedad. Refería desde hacía 2 años rinoconjuntivitis, tos y disnea sibilante en relación con la exposición a los conejos. Presentaba además síntomas nocturnos.

CASO 4

Varón de 30 años, con historia de rinitis y asma por sensibilización a pólenes de gramíneas. Empleado en una granja de cerdos 10 años, en los últimos 5 años presentaba clínica de tos seca y disnea sibilante cuando limpiaba los cerdos y manipulaba el pienso.
Los resultados de las pruebas se resumen en la Tabla I.

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS Y MANEJO

No siempre es fácil cumplir los requisitos en el diagnóstico de AO en los pacientes del ambiente rural. Existen una serie de dificultades diagnósticas y de manejo que vienen condicionadas por las características del medio rural. En muchos casos tienen exposiciones prolongadas y a diario, con ausencia del patrón clínico típico de AO, a pesar de clínica sugerente. Además suele haber dificultad y/o imposibilidad para la evitación del alergeno o cambio de ocupación a pesar del diagnóstico correcto, por lo que al persistir la exposición, conduce al deterioro de la función respiratoria, a veces irreversible.
Otras son dificultades técnicas como la imposibilidad de correcta automonitorización del PEF o en muchos casos son asmas crónicos o inestables (FEV1 < 2L y fluctuaciones del PEF > 10% en los días control), donde está contraindicado las pruebas de provocación bronquial por deterioro de los patrones espirométricos.
Por todo ello y dada la polisensibilización frecuente, desafortunadamente el campo de la inmunoterapia específica parece reducido en estos pacientes.

BIBLIOGRAFIA

1. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. Allergy suppl. 13, 47, 1992.
2. Hage-Hamsten, M.; Johansson, S.G.O.; Johansson, E.; Wiren, A. Lack of allergenic cross- reactivity between storage mites and Dermatophagoides pteronyssinus. Clin Allergy 17; 23-31, 1987.
3. Luczynska, C.M.; Griffin, P.; Davies, R.J.; Topping, M.D. Prevalence of specific IgE to storage mites (A. siro, L. destructor and T. longior) in a urban population and crossreactivity with the house dust mite (D. pteronyssinys). Clin Exp Allergy 20, 403-406, 1990.
4. Johansson, E.; Johansson, S.G.O.; Van Hage-Hamsten. Allergenic characterization of A. siro and T. putrescentiae and their crossreactivity with L. destructor and D. pteronyssinys. Clin Exp Allergy 24, 743-751, 1994.
5. Armentia, A.; Tapias, J.; Barber, D. Sensitization to the storage mite Lepidoglyphus destructor in wheat flour respiratory allergy. Ann Allergy 68, 389-403, 1992.
6. Alvarez, M.J.; Tabar, A.; Quirce, S.; Olaguíbel, J.M.; Lizaso, M.T.; Echechipía, S. et al. Diversity of allergens causing occupational asthma among cereal workers as demonstrated by exposure procedures. Clin Exp Allergy 26, 147-153, 1996.