IMPACTO DE LA INMUNOTERAPIA EN LA HISTORIA NATURAL DEL ASMA Y EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ASMATICO

Autores: Javier Cuesta Herranz y Emilo Alvarez Cuesta
Fundación Jiménez Díaz y Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

La razón de realizar un diagnóstico etiológico de las enfermedades alérgicas es llevar a cabo un tratamiento específico de su etiología. La evitación de los alergenos y la inmunoterapia representan los únicos tratamientos etiológicos que somos capaces de ofrecer al paciente alérgico.
La inmunoterapia se ha empleado durante más de 80 años en el tratamiento del asma bronquial y existen numerosos trabajos doble ciego controlados con placebo donde se demuestra la eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento del paciente asmático. Este beneficio de la inmunoterapia se traduce ya a corto plazo en una disminución de la sintomatología y en la necesidad de medicación, así como en la disminución de la respuesta del órgano diana al antígeno. Es probable que a mayor duración de la inmunoterapia mayor duración del efecto clínico y por otro lado que si después de tres años de suprimir la inmunoterapia no reaparece la sintomatología asmática, el riesgo de recurrencia posterior sea bajo.
Ahora bien, ¿cómo se traduce este beneficio de la inmunoterapia en la historia natural del asma y en la calidad de vida del paciente asmático?

IMPACTO DE LA INMUNOTERAPIA EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ASMATICO

La mejoría de la calidad de vida del paciente asmático se deduce de los resultados encontrados en la bibliografía revisada:
- Una disminución de la respuesta inmediata a nivel bronquial frente al antígeno, de este modo se requerirán mayores niveles de exposición antigénica y mayor tiempo de exposición para poder producir la misma respuesta.
- La disminución o abolición de la respuesta asmática tardía tras la exposición antigénica en los pacientes que han recibido inmunoterapia.
- Existen trabajos que demuestran que existe una buena correlación entre los niveles de hiperreactividad bronquial específica demostrada en el laboratorio mediante pruebas de provocación bronquial y los detectados mediante exposición natural al alergeno.
- Los efectos de la inmunoterapia descritos en los puntos anteriores tienen una clara traducción en la disminución de los recuentos de síntomas de los pacientes que reciben inmunoterapia frente a los del grupo placebo.
- Un menor consumo de medicación que se traduce en un menor sentimiento de enfermedad del paciente asmático.
De los datos anteriores no es difícil deducir que los pacientes que reciben inmunoterapia presentarán menor absentismo laboral y los niños perderán menos días de clase, si bien no hemos encontrado datos en la bibliografía que directamente evalúen este dato.

INTERFERENCIA EN LA EVOLUCION DEL ASMA ALERGICO

Si revisamos los trabajos que a largo plazo se han realizado en niños asmáticos tratados con medicación, encontramos que aproximadamente tres de cada cuatro niños continúan teniendo síntomas de asma durante su vida de adulto (1-5). No existen estudios que indiquen que el tratamiento exclusivamente farmacológico, pueda modificar el curso espontáneo del asma.
Por el contrario, existen algunos estudios que indican que la inmunoterapia puede cambiar el curso natural de las enfermedades alérgicas, si bien este tipo de estudios no suele ser fácil de realizar por lo que pueden presentar algunas limitaciones, como el que algunos se hayan realizado de manera no controlada y hayan utilizado extractos alergénicos no estandarizados. Además, hay que tener en cuenta que es difícil realizar un estudio en un gran número de pacientes y seguirlo durante un largo período de tiempo. En un estudio sobre el efecto de la inmunoterapia en el cual se siguieron 688 niños asmáticos durante un período de 20 años se demostró que tres de cada cuatro niños no tuvieron asma durante la vida adulta (6). De acuerdo con estos estudios, Johnstone y Dutton (7), encontraron que dos de cada tres niños que habían recibido inmunoterapia, estaban libres de síntomas asmáticos y que, por el contrario, solamente uno de cada cuatro en el grupo placebo, estaban libres de síntomas. (Fig. 1).
Estos datos están avalados por los diversos estudios doble ciego controlados con placebo que demuestran la eficacia de la inmunoterapia.

PREVENCION DEL DESARROLLO DE ASMA EN PACIENTES CON RINITIS

Durante mucho tiempo, y basados en la práctica diaria, se ha argumentado que una de las ventajas del uso de la inmunoterapia en el paciente alérgico era la prevención de la aparición de asma.
Según los datos de ALERGOLOGICA 92, un estudio epidemiológico multicéntrico llevado a cabo en nuestro país, el 42% de los pacientes con rinitis alérgica padecían asma, mientras el 60% de los pacientes asmáticos tenían rinitis. Los estudios epidemiológicos demuestran que la mayor parte de los pacientes asmáticos padecen una rinitis, que generalmente precede durante años a la aparición del asma. Este hecho viene apoyado por los estudios que demuestran que un porcentaje no despreciable de pacientes con rinitis presenta hiperreactividad bronquial inespecífica asintomática. A la vista de estos datos se podría decir que la rinitis es la antesala del asma.
Johnstone y cols (9) realizaron un estudio de inmunoterapia en pacientes con rinitis polínica que no padecían asma, encontrando que, al cabo de 4 años de seguimiento, el 50% de los pacientes que habían recibido placebo habían desarrollado asma, mientras que ninguno de los pacientes tratados con inmunoterapia lo presentaba.
En 1993, el subcomité de inmunoterapia de la Academia Europea de Alergia recomendó la realización de estudios prospectivos con extractos de alta calidad para evaluar, a largo plazo, la eficacia de la inmunoterapia en la prevención del desarrollo de asma. En este sentido, se puso en marcha el estudio PAT (Preventive Allergy Treatment), un estudio multicéntrico en el cual participan 213 niños alérgicos con rinitis polínica sin síntomas de asma, distribuidos en dos grupos randomizados, uno que recibe inmunoterapia y el otro tratamiento sintomático. Estos niños son y serán seguidos a largo plazo para evaluar el desarrollo de asma. Los resultados a los 2 años del inicio del estudio demuestran que solamente el grupo control, es decir el grupo que recibió tratamiento sintomático, desarrolló síntomas asmáticos de forma estadísticamente significativa (p < 0,05). También se demostró la mayor frecuencia de asma en el grupo control que en el que había recibido inmunoterapia. Esperamos nuevos datos de este estudio, cuyos resultados indican claramente que la inmunoterapia es eficaz en la prevención del desarrollo de asma.
Los datos encontrados en la bibliografía revisada sobre el impacto de la inmunoterapia en la historia natural del asma y en la calidad de vida del paciente asmático podemos resumirlos diciendo que la inmunoterapia es un tratamiento eficaz en el tratamiento del asma alérgico mejorando la calidad de vida del paciente asmático y que interfiere la historia natural del asma a dos niveles fundamentales: por un lado siendo el único tratamiento capaz de alterar la historia natural del paciente asmático y, por otro, previniendo la aparición del asma en el paciente con rinitis alérgica.

BIBLIOGRAFIA

1. Flensborg, E. Prognosis for bronchial asthma arising in infancy after nonspecific treatment hitherto applied. Acta Paediatr 1945; 33: 4-11.
2. Johnstone, D. A study of the natural history of bronchial infancy after nonspecific treatment hitherto applied. Acta Paediatr 1945; 33: 4-11.
3. Johnstone, D.E. Some aspects of the natural history of asthma. Ann Allergy 1982; 49: 257-64.
4. Martin, A.J.; McLennan, L.A.; Landau, L.I.; Phelan, P.D. The natural history of childhood asthma to adult life. BJM 1980; 1: 1397-400.
5. Ryssing, E. Continued follow-up investigation concerning the fate of 298 sthmatic children. Acta Paediatr 1959; 48: 255-60.
6. Rackemann, F.M.; Edwards, M.C. Asthma in children. A follow-up study of 688 patients after an interval of twenty years. N Eng J Med 1952; 246: 815-63.
7. Johnstone, D.E.; Dutton, A. The value of hyposensitization therapy for bronchial asthma in children - a 14-year study Pediatrics 1968; 42: 793-802.