RIESGOS Y COSTE DE LA INMUNOTERAPIA EN EL ASMA

Autores: A.I. Tabar, J.M. Olaguíbel, B.E. García, S. Echechipía, S. Rodríguez.

Con el fin de monitorizar nuestros pacientes en tratamiento con extractos alergénicos estructuramos hace 6 años la Unidad de Inmunoterapia. Colocada en un espacio físico de 10 m², funciona mediante un sistema computarizado multipuesto en el que introducimos todos los datos recogidos alrededor de cada dosis administrada. Cinco enfermeras y un Alergólogo trabajan una media 10 horas por semana en la Unidad. Solamente se utilizan extractos estandarizados indicados a los pacientes que seleccionamos de acuerdo a las directrices del Comité de Inmunoterapia de la Academia Europea. En estos años hemos desarrollado 10 protocolos estrictos que revisamos continuamente.
A cada paciente y de forma individualizada se le registra en una ficha donde recogemos cada uno de los datos previos y después de administrar las dosis. De acuerdo con el diagnóstico clínico y etiológico se decide la fase de inicio (clúster, convencional, etc.) y el lugar donde cada una de las dosis va a ser administrada (espacio físico de la Unidad o Centro de Salud).
Cada extracto es codificado de acuerdo a la compañía comercial y al disolvente. Su composición se determina por un código que identifica de forma cuantitativa y cualitativa el contenido alergénico.
Las modificaciones en las dosis prefijadas, la definición y graduación de los efectos adversos y su tratamiento han sido estrictamente protocolizados.
De acuerdo con estas directrices las dosis de tratamiento son administradas a los pacientes por las enfermeras de nuestra Unidad o por las de Atención Primaria a las que se entrena mediante un programa de educación continuada:

RESULTADOS

Recientemente, publicamos la evaluación de los datos obtenidos en los primeros 420 pacientes controlados en nuestra Unidad (1).
Constatamos reacciones locales en un 10,5% de los pacientes y sistémicas en un 4,8%, solamente un 0,37% de las dosis administradas se asociaron a reacciones adversas sistémicas. Encontramos que el 84% de los pacientes que presentaban reacciones sistémicas eran asmáticos (p < 0,01) y que las reacciones adversas ocurrían con más frecuencia durante el período de iniciación, (p < 0,05) concluyendo ya en 1993 que bajo las condiciones del ensayo la inmunoterapia era un tratamiento seguro. Tras esta primera evaluación ajustamos los protocolos de trabajo de la Unidad incrementando las normas de seguridad de los pacientes asmáticos y su control previo a la administración del extracto, exigiendo registros de pico de flujo. Revisamos también el protocolo de administración de dosis en fase de inicio.
En este momento tenemos registrados un total de 4.066 pacientes. El 60% son hombres y un quinto niños. Fig. 1. El 59% de los pacientes están diagnosticados de asma bronquial, el 38% de rinitis y el resto de anafilaxia a venenos de himenópteros. Fig. 2.
A lo largo de 1994 y 1995 hemos administrado 61.425 dosis. El 32% han sido administradas durante la fase de incremento y el resto corresponden a dosis de mantenimiento. Un poco menos de la mitad de las dosis han sido administradas en Centros de Salud. Fig. 3. Durante este período (1994) hemos comenzado 680 nuevos tratamientos cada año, número que corresponde aproximadamente al 20% de los pacientes que han sido vistos por primera vez en el Servicio en ese tiempo.
Respecto a la composición alergénica y como se corresponde con los diagnósticos etiológicos efectuados vemos que la mayor parte de las dosis administradas corresponden a nuestros principales alergenos ácaros y pólenes, seguidos a distancia de hongos, epitelios de animales y venenos de himenópteros.
En un total de 398 pacientes hemos recogido 444 reacciones adversas, dato que corresponde a un 9,8% de los pacientes o lo que es lo mismo al 0,8% de las dosis. Fig. 4. El 60% de las reacciones fueron locales y el resto un 40% sistémicas. Fig. 5. Un cuarto de los efectos adversos ocurrieron en el Centro de Salud. Recordar al respecto que el 50% de las dosis se administraron en Atención Primaria. Esta diferencia significativa confirma que nuestro protocolo de identificar los pacientes de riesgo es adecuado.
Respecto al grado de reacciones sistémicas remarcar que no hemos registrado reacciones que comprometan la vida del paciente. La mayoría de las reacciones sistémicas son leves o moderadas. Casi todas las reacciones sistémicas tardías pueden clasificarse dentro del apartado de síntomas focales. Otros síntomas como la urticaria sólo se recogen de una forma dominante en polínicos, dato que nos preocupan y estamos evaluando en la actualidad (no explicación en este momento).
El número de reacciones sistémicas es significativamente mayor en la fase de incremento de dosis, de hecho un paciente tratado con inmunoterapia tiene dos veces más riesgo de presentar reacciones sistémicas en las dosis de incremento que en las de mantenimiento.
Para finalizar debemos decir que el riesgo de reacciones sistémicas es diferente según la composición alergénica del extracto y el diagnóstico clínico.
En nuestra experiencia las 34 reacciones sistémicas registradas en pacientes con inmunoterapia de Dermatophagoides corresponden a un 0,3% de las dosis. El extracto de Alternaria fue el peor tolerado afectando de forma significativa a una proporción mayor de pacientes.

CONCLUSIONES

Podemos afirmar que la inmunoterapia es un tratamiento seguro. Sólo hemos registrado efectos adversos en el 0,8% de las dosis administradas (en 0,35% R sistémica).
El riesgo de reacciones es independiente de la edad del paciente, del vial administrado y de los cambios de lote.
Sin embargo, este riesgo depende de la fase del tratamiento, del diagnóstico clínico y de la composición alergénica del extracto. El riesgo de Reacción sistémica inmediata de los pacientes que reciben Alternaria es 8 veces mayor que en los que reciben extractos de ácaros. En nuestra opinión estos datos están en relación directa con la calidad del extracto (estandarización) y la administración de dosis adecuadas (dosis óptima).

BIBLIOGRAFIA

1. Tabar, A.I.; García, B.E.; Rodríguez, A.; Olaguíbel, J.M.; Muro, M.D.; Quirce, S. A prospective safety-monitoring study of immunotherapy with biologically standarized exhibits. Allergy 1993; 48: 450-3.