CUARTA PONENCIA:
ALTERNATIVAS A LAS PAUTAS CONVENCIONALES EN INMUNOTERAPIA ESPECIFICA CON NEUMOALERGENOS POR VIA SUBCUTANEA

MODERADOR:
Dr. Laureano Fernández-Tavora.
Médico Adjunto de la Unidad de Alergia. Ambulatorio "Virgen de la Cinta". Huelva.

ALTERNATIVAS A LAS PAUTAS CONVENCIONALES EN INMUNOTERAPIA ESPECIFICA CON NEUMOALERGENOS POR VIA SUBCUTANEA

Introducción: Laureano Fernández-Távora

La immunoterapia (I.T.), tratamiento etiológico de las enfermedades mediadas por IgE, es comunmente concebido como un procedimiento terapéutico a largo plazo, de 3 a 5 años en la mayoría de los casos. Sin embargo dependiendo de la dosificación de la fase inicial, la I.T. se denomina Rápida, Semi rápida, Cluster o Convencional. Estas diferencias en la dosificación hacen que la dosis de mantenimiento se pueda alcanzar desde 2-3 días en las pautas rápidas, a 12-15 semanas en las convencionales.
Desde el punto de vista de la práctica clínica, excluyendo los trabajos de investigación, la I.T. se aplica en España siguiendo un esquema convencional en su iniciación. Este esquema está mayoritariamente aceptado como el más seguro. Sin embargo en nuestra opinión las pautas convencionales resultan demasiado largas, emplean como mínimo tres meses en alcanzar la dosis de mantenimiento. En estos tres meses pueden surgir, con mucha facilidad, inconvenientes que impiden su cumplimiento: catarros intercurrentes, agudización de su enfermedad alergica, vacaciones, etc. Casi nunca es el alergólogo el que controla directamente la I.T., lo cual disminuye la seguridad y mentalización del paciente. Las pautas rápidas y las cluster pueden ser una clara alternativa para subsanar estos inconvenientes.

LAS PAUTAS RAPIDAS.

Las pautas rápidas rara vez se emplean en España para la rutina clínica diaria. Su utilidad está reducida a trabajos de investigación (1) y a algunos pacientes con anafilaxia a venenos de himenopteros. La necesidad de aplicar estas pautas en régimen hospitalario ha restringido su uso y no han llegado a ser en España una altemativa a las pautas convencionales. Sin embargo se usan en algunos países, como los Escandinavos, USA y Francia pero utilizando, casi sistemáticamente, premedicación. Las series más amplias publicadas son las de Hejjaoui y Bousquet (2) de Febrero de 1990, con extractos estandarizados de Dp. Pteronyssinus, en 1.152 pacientes. Estos autores tras mejorar la tolerancia de una pauta de 3 días con premedicación y descartando pacientes con FEV1 menor del 70% esperado: (36.2%, 16.2% y 7.3% de reacciones sistémicas por paciente respectivamente), "Tabla I", terminan por modificar su pauta y aplicar las dosis más altas, paso a paso, cada 3 días, alcanzando el mantenimiento en 14 días. "Tabla II". Esta última pauta produjo 5.2% de reacciones sistémicas, en rango ya con las pautas convencionales.

LAS PAUTAS CLUSTER

En nuestra experiencia las pautas cluster ofrecen una eficacia y seguridad similar a las pautas convencionales, la pueden mejorar, en la practica clínica diaria, por cumplimiento y comodidad. El modelo que proponemos es el de una I.T. controlada directamente por el alergólogo en su fase de iniciación, que ahorra tiempo y mentaliza al paciente para cumplimentar correctamente la totalidad del tratamiento.
En cualquier revisión bibliográfica las pautas cluster ocupan, en cuanto a seguridad, un puesto intermedio entre las rápidas y las convencionales. Uno de los articulos mas citados como referencia al abordarse el tema de reacciones sistémicas en la I.T., es el editorial del J. Allergy and Clin. Immunol. de Stewart y Lockey de Octubre de 1992. (3) En este editorial se valoran diversos estudios con diferentes pautas de tratamiento. 24 estudios con pautas convencionales, 23 con pautas aceleradas y 7 con alergoides.
Las conclusiones a las que llega el editorial, tras el análisis de los 54 trabajos son:

1. El porcentaje de R.S, es bajo, pero se incrementa con pautas aceleradas y con altas dosis en sujetos muy sensibles.
2. Las R.S. son escasas en la fase de mantenimiento con pautas aceleradas.

Creemos que hemos de ser muy cautos y críticos a la hora de valorar estos estudios pues son muchas las variables que pueden hacer diferente un tratamiento de otro. La diversidad de extractos alergénicos, las diferentes pautas de tratamiento, la variabilidad de la respuesta inmunológica individual y la distinta colaboración de los pacientes hacen muy dificil la comparación de los estudios de tolerancia. Los extractos utilizados en I.T. son tan diversos, tienen tal heterogeneidad de origen, tales diferencias de presentación, tan distintos sistemas de estandarización o tantas diferencias de potencia que hacen casi imposible las comparaciones. La dosis inicial, los incrementos de dosis en relación al tiempo, la dosis óptima de mantenimiento, la dosis acumulada, pequeñas variaciones en cualquiera de estos aspectos pueden condicionar grandes diferencias en la tolerancia del tratamiento.
Un tercer problema para valorar la seguridad de la I.T. es la gran variabilidad de la respuesta biologica individual. Desconocemos para la mayoria de los antigenos las curvas de dosis/respuesta, diferencias cualitativas y de gravedad de las diferentes enfermedades alergicas y los cambios de presión alergénica ambiental.
Finalmente, el grado de cumplimiento de las normativas de seguridad por parte de los pacientes y la falfa de notificación y análisis de las reacciones adversas cuando se producen, complican, aún más, la valoración de la seguridad de la I.T.
Desde un punto de vista práctico, la seguridad de la I.T. depende del paciente, del extracto alergénico y de la pauta de administración. En la medida en que fijemos estas variables, podremos sacar conclusiones personales sobre la seguridad de la I.T.
En los 10 últimos años hemos realizado experiencias con diferentes pautas cluster en las que tratamos de mantener el mismo tipo de paciente y el mismo tipo de extracto.
Nuestro punto de partida fué tratar de reproducir en nuestro medio la experiencia de Stevens, publicada en Allergy en 1985. (4) Este autor, utilizó en pacientes alergicos al polen de gramineas, una pauta cluster que debido al elevado número de recciones sistémicas, que producía la administración del tercer vial de su extracto, optó por continuar con una pauta convencional a partir de este tercer vial. Con esta modificación sólo 1 de 43 pacientes tuvo reacción sistémica.
Nuestra primera experiencia tabulada la realizamos en 1988 con extractos acuosos de polenes de gramíneas y olivo de la compañía Abelló. (5) A 20 pacientes polinicos les administramos en nuestra consulta ambulatoria, el esquema de tratamiento de la Tabla III. Aparecieron un 65% de reacciones sistémicas. Sólo 7 pacientes de los 20 lograron alcanzar la dosis máxima sin reacción. Todas las reacciones, menos una, aparecieron el tercer dia del tratamiento. Ninguna de las reacciones fué de riesgo vital, todas del grado 2-3 de la clasificación de la EAACI. Ningún paciente precisó hospitalización y todos respondieron inmediatamente al tratamiento . Las reacciones aparecieron antes de los 20 minutos de la última inyección y solo surgieron 2 urticarias retardadas.
Lejos de desanimarnos y basados en esta experiencia, al año siguiente diseñamos una pauta cluster mas lenta, manteniendo pacientes y extractos similares.(6) A 18 pacientes en 5 visitas les administramos 5, 4, 3, 3 y 2 dosis respectivamente. La modificación introducida fué fraccionar en 2 días la administración de los viales C y D, pues pensamos que la dosis acumulada, sobre todo el tercer día, había sido exagerada y motivo de la baja tolerancia. Tabla IV. En una sexta visita dimos una dosis adiccional de 0.8 ml., dosis máxima en las pautas convencionales. Seleccionamos otros 12 pacientes de acuerdo a los mismos criterios a los cuales no administramos I.T. y nos sirvieron de controles. Ninguna de las casi 400 dosis administradas indujeron reacción sistémica y solo en 6 pacientes se registraron reacciones locales, 6 inmediatas y 2 tardias. Todos los pacientes alcanzaron la dosis máxima prevista. La tolerancia habia resultado pues, excelente.
Estos ejemplos ilustran la importancia de la pauta en la tolerancia de un extracto alergénico dado. Buscando la comodidad hemos diseñado nuevas pautas cluster (Tablas V y VI) en las que hemos perseguido reducir el número de dosis, y aplicar extractos depot. Su tolerancia, usando diferentes extractos alergénicos es parangonable a las pautas convencionales.

Bibliografia

1. Dolz, I. et al: A double-blind, placebo-controlled study of immunotherapy with grass-pollen extract Alutard SQ during a 3-year period with initial rush immnuotherapy. Allergy 1996; 51: 489-500.
2. Hejjaoui, A. et al: Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract . IV. Systemic reactions according to the immunotherapy schedule. J allergy Clin Immunol. 1990; 85: 473479.
3. Stewart et al. Editorial: Systemic reactions from allergen immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 1992; 90: 256-62.
4. Stevens, W.J. et al: Clinical and biological evaluation of semi-rush and ordinary immunotherapy schemes in type I allergy respiratory diseases. Allergy 1985, 40: 447-452.
5. Fernández Távora, L. et al. Tolerancia, resultados clínicos y cambios inmunológicos tras la administración de inmunoterapia según una pauta de tipo cluster. Rev Esp Alergol Immunol Clin 1990; 5(suppl3): 21.
6. Fernández Távora, L. et al. Inmunoterapia cluster con extractos de pólenes. Rev Esp Alergol Immunol 1991; 6 (Suppl1): 68-73.
7. Fernández Távora, L. et al. Aqueous extracts and cluster schedule: a good approach for I.T. build-up phase. ECACI 95. Madrid.