ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE ALERGIA OCUPACIONAL POR TETRANYCHUS URTICAE (TU) EN TRABAJADORES DE INVERNADERO.

Autores: Navarro, A.M.; Delgado, J.*; Sánchez, M.C.; Orta, J.C.; Martínez. A.**; Conde, J*.
Unidad de Alergia, Hospital El Tomillar. Sevilla.
* Servicio de Alergia, Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
** Ifidesa-Arístegui. Bilbao

RESUMEN

Tetranychus Urticae (TU;) es un ácaro fitófago, comúnmente conocido como araña roja, plaga habitual de cultivos de invernadero y de campo abierto. En los últimos años se ha podido comprobar la importancia de TU como alergeno profesional pero no se disponían de estudios epidemiológicos. Hemos realizado cuestionario clínico ocupacional y prick test con un extracto de TU a 246 trabajadores de invernadero. Encontramos una prevalencia de sensibilización a TU del 25%, presentaban clínica compatible con alergia ocupacional el 19% de los trabajadores y el 7% mostró sensibilización subclínica. La IgE específica en los casos en los que se realizó fue menos sensible que el prick con TU, aunque mostró una alta especificidad. La rinoconjuntivitis fue el cuadro clínico más frecuente, seguido del asma y la urticaria. La atopia se confirma como factor de riesgo para desarrollar sensibilización a TU mientras que no interviene de forma significativa el tipo de cultivo o la forma de exposición (continua, temporal). El tiempo medio de exposición fue mayor en los trabajadores alérgicos a TU con respecto al resto, y no se observaron diferencias con respecto al tiempo de latencia en la aparición de los distintos síntomas. Como grupo control no expuesto testamos a 75 sujetos no atópicos y a 152 atópicos, encontrando en este último grupo un prick a TU positivo en 19 casos, con un tamaño de pápula significativamente menor al compararlos con los trabajadores de invernadero y con IgE específica negativa. Estos datos confirman a TU como un importante alergeno ocupacional.

INTRODUCCION

Los ácaros fitófagos comunmente conocidos como "arañas rojas" son parásitos habituales de cultivos, plantas ornamentales y árboles frutales. Una de estas arañas rojas es el Tetranychus Urticae (TU), ácaro macroscópico (0,3-0,5 mm de largo) que pertenece al orden Acari, suborden Prostigmata y familia Tetranychidae. Su distribución es universal, sobre todo en ambientes cálidos y húmedos y es considerado como el tetraníquido más frecuente y perjudicial en plantas herbáceas siendo capaz de desarrollarse de forma óptima sobre más de 150 especies vegetales de interés económico (1).
En nuestro área de influencia sanitaria la agricultura constituye la principal actividad laboral, especialmente el cultivo de claveles en invernadero, que por sus especiales características de temperatura y humedad sufre frecuentemente la plaga de TU. Calculamos que alrededor de 13.000 personas se dedican parcial o permanentemente a esta actividad, lo que ha condicionado la existencia de un número elevado de trabajadores de invenadero entre nuestros enfermos. Veníamos observando como estos pacientes cumplían criterios de patología alérgica aunque sin encontrar en muchos casos hipersensibilidad a alergenos comunes.
Tras conocer descripciones de casos aislados de sensibilidad a TU (2-4) iniciamos un estudio en una muestra de trabajadores de invernadero que consultaron por patología alérgica financiado con una beca de la Fundación de la SEAIC (5). Constatamos que TU presentaba una alta capacidad sensibilizante (66%), mostrando en nuestra experiencia que tanto el prick como el RAST ofrecían una alta rentabilidad diagnóstica (6).
Otros estudios han venido a corroborar la importancia de TU como alergeno profesional en trabajadores agrícolas de campo abierto (7) así como su capacidad para producir sensibilización por sí solo o asociado a otros tetraníquidos (8), demostrándose en algunos casos un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV (9).
Mediante estudios de inmunodetección hemos caracterizado este alergeno apreciando una banda proteica relevante en el rango de 19 kD y sin apreciar reactividad cruzada con D. Pteronyssinus (10). También hemos valorado la capacidad sensibilizante de TU según el cultivo al que parasite mediante un trabajo becado por la Fundación SEAIC y cuyos resultados preliminares presentamos en Rodas (11), pendientes de ser publicados en su totalidad.
Estamos pues, ante un alergeno de nueva caracterización, y aunque los trabajos realizados apuntan a considerarlo como un alergeno ocupacional altamente sensibilizante, todos ellos se han realizado sobre muestras de pacientes con síntomas sugestivos de alergia ocupacional sin existir aún datos epidemiológicos sobre la prevalencia real de sensibilización a TU en trabajadores expuestos. Es por ello que hemos diseñado un estudio epidemiológico transversal que nos permita valorar la importancia del TU como causante de patología ocupacional en invernadero, contando de nuevo con el apoyo de la Fundación de nuestra Sociedad.

OBJETIVOS

1) Conocer la prevalencia de sensibilización y alergia ocupacional a TU, en una muestra representativa de trabajadores de invernadero.
2) Identificar factores de riesgo de los trabajadores que permitan predecir el futuro desarrollo de la sensibilidad a TU: edad, sexo, atopia, tipo de cultivo, exposición continua o esporádica, tiempo de latencia para la sensibilización.

MATERIAL Y METODO

SELECCION DE LA MUESTRA

A.- Estudio de campo en dos cooperativas del término municipal de Los Palacios (Sevilla) que suman unos 1.500 trabajadores de invernadero de claveles y 300 de hortalizas. Se estudiaron 246 trabajadores seleccionados de un modo aleatorio, con las siguientes condiciones de inclusión:

- al menos un año de exposición.

- se incluyeron a todos los componentes de un invernadero que formaban un núcleo laboral completo.

B.- Como controles no expuestos profesionalmente incluimos a 152 pacientes atópicos y 75 no alérgicos procedentes de nuestra Unidad, sin actividad agrícola.

METODO

1.- CUESTIONARIO CLINICO

Realizado por la misma persona, recogiendo:

- datos de filiación, edad, sexo
- antecedentes personales de atopia: prick positivo a inhalantes
- sintomatología previa al trabajo en el invernadero
- empeoramiento o aparición de síntomas alérgicos en el invernadero
- reconocimiento de TU en el medio laboral
- empeoramiento en relación con TU, y si se manifestaba de forma exclusiva con éste
- tiempo de exposición: años trabajando en el invernadero
- tiempo de latencia: diferencia entre el tiempo de exposición y el inicio de síntomas.
- forma de exposición: continua o temporal (menor de 6 meses cada año)
- cultivo con el que trabaja: claveles, hortalizas


2.- TEST CUTANEOS

a) TU: obtención del extracto alergénico con valor diagnóstico documentado (10), a partir de hojas de tronco de clavel intensamente parasitadas por TU; las hojas se mantuvieron en agitación con PBS (100 mg/ml) durante 12 horas; el extracto fue filtrado y liofilizado. La concentración se homologó con extracto de referencia mediante RAST inhibición resultando una concentración final de 2 mg/ml. Se realizó el prick por duplicado, siguiendo las recomendaciones de la EAACI para la realización de estudios epidemiólogicos (12).

b) Batería de aeroalergenos: Acaros (D. Pteronyssinus, D. Farinae), Alternaria, Epitelios (perro, gato) y Pólenes (gramíneas, olea, chenopodium) de ALK-Abelló SA, mediante habitual técnica de prick.

Lectura a los 15 minutos, considerando una respuesta positiva cuando la media del diámetro de la pápula era superior a 3 mm, descontando la pápula que pudiera originar el control negativo.

3.- IgE ESPECIFICA

Mediante técnica de RAST, utilizando el mismo extracto que para el prick. Se realizó como apoyo diagnóstico en los siguientes casos:

A.- En todos los trabajadores de invernadero que referían empeoramiento laboral, así como en todos en los que el prick era positivo o dudoso. También se realizó como control en 25 trabajadores sin clínica laboral y con prick negativo.
B.- En los sujetos controles no expuestos atópicos y no atópicos si presentaban prick positivo a TU.

Se consideró positiva la IgE específica a partir de clase 1, previa clasificación en: RAST 0 < 0,35; RAST 1: 0,35-0,7; RAST 2: 0,7-3,5; RAST 3: 3,55-17,5; RAST 4: >17,5 PRU/ml.


4.- CONSIDERACIONES

Teniendo en cuenta que el TU es plaga habitual de invernadero, consideramos como:

- Expuesto sensibilizado a TU: cuando el prick con TU resultó positivo en los trabajadores de invernadero.
- Expuesto alérgico a TU: cuando además de un prick positivo con TU existía clínica sugestiva de patología alérgica (empeoramiento o aparición de síntomas en el invernadero).

5.- ESTUDIO ESTADISTICO

Se utilizó el paquete estadístico SPSS v 2.0 instalado en un PC Pentium MMX 166. Se aplicaron pruebass paramétricas para muestras que cumplían los requisitos de normalidad y pruebas no paramétricas cuando no lo cumplían. Se aplicó para comparación de variables cualitativas la prueba de Chi cuadrado, con corrección de Yates cuando el número de efectivos era inferior a 5 en alguna de las condiciones.

RESULTADOS

A) TRABAJADORES DE INVERNADERO

Los 246 trabajadores de invernadero estaban compuestos por 142 hombres y 104 mujeres (58% y 42% respectivamente), con una edad media de 33,16 y DS 13,01 años.
Existían antecedentes personales de atopia en 80 (32%).

Datos clínicos

Casi todos los trabajadores (93%) reconocían a TU como plaga habitual en su invernadero.
El 28,5% de los sujetos referían sintomatología clínica sugestiva de enfermedad alérgica en relación con su trabajo en el invernadero y un 81% de ellos la comenzaron a presentar una vez iniciado su trabajo en este ambiente. El 71,5% de los trabajadores permanecían asintomáticos en su medio laboral.

Test cutáneos con TU

De los 246 trabajadores expuestos encontramos que existía dermografismo en 5 sujetos, a la vez que IgE específica negativa, por lo que fueron excluidos del estudio y los datos baremados se refieren a un total de 241 trabajadores, con los siguientes resultados:

- No sensibilizados (prick TU negativo): 180/241 trabajadores, que representa un 75% de la muestra.
- Sensibilizados (prick TU positivo): en 61 ( 25 %), de los cuales 16 eran monosensibles a TU y el resto reconocían otros alergenos (Acaros 29, Pólenes 27, Epitelios 6, Alternaria 1).

IgE específica

Realizada a los siguientes trabajadores de invernadero:

- A 60 de los 61 trabajadores con prick TU positivo: positiva en 29 casos y negativa en 31, con la siguiente distribución: Clase 0: 32; Clase 1: 12; Clase 2: 10; Clase 3: 6; Clase 4: 1 caso.
- A 6 trabajadores con prick dudoso: todos ellos con IgE específica clase 0.
- A 24 trabajadores que referían empeoramiento laboral a pesar de prick TU negativo: determinación negativa en todos.
- A 25 trabajadores sin clínica laboral y con prick negativo: IgE específica clase 0 en todos.

Relación datos clínicos y técnicas diagnósticas

En relación al resultado del prick y los datos clinicos encontramos (Tabla I):

- De los 241 trabajadores, 45 (19% de la muestra) referian sintomatología clínica y tenían prick TU positivo, por lo que fueron considerados como alérgicos a TU (ATU).
- Consideramos no alérgicos a TU (NATU) al resto de los trabajadores (81%), sin hallar diferencias de edad o sexo significativas entre ambos grupos.
- En 16 trabajadores (7%) apreciamos sensibilización subclínica (no referían ningún síntoma a pesar de tener el prick positivo a TU), siendo la IgE específica negativa en todos ellos.

De los 69 trabajadores con sintomas en el invernadero, en 45 de ellos se apreciaba sensibilidad a TU (p<0,0001). lo que supone que, en nuestro medio, cuando un trabajador de invernadero refiera síntomas alérgicos, tendrá un prick a TU positivo con una probabilidad del 65,5%.
De los 45 expuestos considerados con alergia ocupacional a TU, distinguíamos síntomas compatibles con rinoconjuntivitis en 43 (96%), asma en 17 (38%) y urticaria en 12 (27%).
La IgE especffica fue positiva en 24 de los 45 trabajadores con prick positivo, con clínica compatible excepto en dos casos. En los casos en que se realizó, apreciamos que con respecto al prick la sensibilidad de la IgE específica fue tan solo del 53% aunque con una especificidad del 97%, siendo el Valor predictivo positivo del 92% y el Valor predictivo negativo del 76%.
A partir de ahora el análisis de los resultados está centrado en los 45 trabajadores considerados como alérgicos a TU (ATU).

Relación con atopia

Hemos encontrado un mayor porcentaje de ATU entre los atópicos que entre los trabajadores no atópicos (p<0,0001), como se recoge en la Tabla II.

Empeoramiento con TU

En el cuestionario clínico 42 trabajadores referían notar agravamiento en relación con TU y en 15 de ellos la sintomatología sólo se producía de forma exclusiva con éste. Si tenemos en cnta estos datos en relación con la alergia a TU encontramos que existe asociación estadística (p<0,0001) entre el empeoramiento subjetivo en relación con TU y la alergia a éste (Tabla III).



Forma de exposición

El 94% de los encuestados trabajaban de forma continua y sólo 15 eran temporeros, sin observar relación estadística valorable entre la forma de exposición y la alergia a TU.
Tipo de cultivo

En la mayoría de los casos (53%) el cultivo era exclusivamente claveles, mixto en 32% y exclusivo de hortalizas en 15%. No se aprecian diferencias significativas entre los trabajadores de claveles y hortalizas en cuanto a la proporción de alérgicos a TU.

Tiempo de exposición

- El tiempo medio de exposición laboral fue de 6,57 con DS 4,17 años.
- En los ATU el tiempo medio de exposición fue 7,24 años y en los NATU de 6,42 años, con diferencias significativas (p<0,05) entre ambos. En los sensibilizados subclínicos el tiempo medio fue de 8 años.

Tiempo de latencia

Se calculó para cada grupo de síntomas tan solo en los ATU que no los presentaban antes del trabajo en el invernadero. Fue de 3,18 años para la Rinoconjuntivitis, 4,73 para el Asma y 3,4 años para la Urticaria, sin diferencias significativas.

B) CONTROLES NO EXPUESTOS NO ATOPICOS

La muestra de 75 controles no atópicos estaba compuesta por 20 hombres y 55 mujeres, con una edad media de 36,4 años, siendo en todos los casos el test cutáneo negativo a TU.

C) CONTROLES NO EXPUESTOS ATOPICOS

La muestra de 152 controles atópicos estaba compuesta por 71 hombres y 81 mujeres, con una edad media de 26,39 años.

Test cutáneo e IgE específica a TU

El prick con TU fue negativo en 133 atópicos (87,5%) y positivo en 19 (12,5%), aunque con un tamaño de pápula significativamente menor que en el grupo de invernadero. La IgE específica a TU fue negativa en todos ellos.
De los 10 casos positivos resultaron ser alérgicos a pólenes 16, a epitelios 5, a hongos 3 y a ácaros 11. De un total de 68 sujetos acarinos de esta muestra tan solo se obtuvo un resultado positivo en estos once.

D) ESTUDIO ESTADISTICO DE LAS MUESTRAS

Analizando la sensibilziación cutánea a TU en la muestra global de expuestos y controles encontramos que la sensibilización a TU está relacionada con la exposición laboral: la probabilidad de sensibilizarse es 3,7 veces mayor entre los expuestos (p<0,0001). La prevalencia global fue del 17% (Tabla IV).
VALORACION DE RESULTADOS. CONCLUSIONES
La existencia de un alto porcentaje de patología incapacitante laboral en trabajadores de invernadero se explica por la exposición a gran número de factores potencialmente nocivos que incluyen desde las propias condiciones climáticas (T*, humedad) generadas en el interior de estas estructuras hasta la exposición a sustancias irritantes (insecticidas) y potenciales alergenos.
Como en todo alergeno ocupacional, en la patología producida por TU existen implicaciones laborales, sociales y económicas de gran importancia para un gran número de familias que tienen en el cultivo intensivo de invernadero su medio de vida. Al ser un alergeno ocupacional no valorado hasta hace pocos años, el objetivo de este estudio ha sido la obtención de datos para un mejor conocimiento de esta patología ocupacional que facilite la toma de decisiones terapéutica y profilácticas individualizadas. Como resumen, hemos llegado a las siguientes observaciones:

- En nuestro medio, la mayoría de los trabajadores de invernadero se dedican al cultivo de claveles y realizan esta actividad de forma contínua. Son minoría los que trabajan exclusivamente con hortalizas o de una manera temporal.
- Al ser TU un ácaro macroscópico es fácilmente identificado por el 93% de los trabajadores cuando se encuentra en el invernadero, lo que facilitará la ejecución de las medidas profilácticas o terapéuticas que se dispongan.
- Un 28,5% de los trabajadores del invernadero refieren sintomatología laboral, de los que más de la mitad (un 60%) refieren notar empeoramiento con TU.
- Una cuarta parte de los trabajadores de invernadero están sensibilizados a TU.
- La prevalencia de alergia ocupacional a TU ha sido del 19% de los trabajadores de invernadero.
- En nuestro medio un trabajador que refiera síntomas alérgicos en el invernadero tendrá un prick a TU positivo con una probabilidad del 65,5%. Es decir, que de cada tres trabajadores aproximadamente que refieran síntomas en invernadero, dos de ellos tendrán un prick positivo a TU. En el resto de los casos no debemos olvidar que existen otras causas dentro de un invernadero que den lugar a síntomas laborales.
- Encontramos sensibilización subclínica en un 7% de trabajadores.
- Como ocurre en otros alergenos ocupacionales de alto peso molecular encontramos que la condición atópica predispone significativamente a sensibilizarse a TU; el 45% de los sujetos atópicos que trabajen en un invernadero se hacen alérgicos a este ácaro y sólo ocurriría lo mismo en el 6% de sujetos no atópicos.
- Entre los sujetos que refieren empeorar con TU la probabilidad de ser alérgico a él es del 63%.
- En nuestro estudio no existen diferencias estadísticas en cuanto a si es más sensibilizante la exposición continua o temporal a este alergeno.
- El tipo de cultivo no parece influir significativamente en cuanto a la predisposición a la sensibilización.
- El tiempo medio de exposición fue mayor entre los alérgicos a TU con respecto al resto de los trabajadores. No hallamos diferencias en el tiempo de latencia para las distintas manifestaciones clínicas.
- En los 75 sujetos controles no atópicos el resultado del prick con TU fue negativo.
- En los sujetos controles atópicos encontramos prick positivo en 19, con un tamaño de pápula significativamente menor y con IgE específica negativa. Tal vez podríamos explicar dicho reconocimiento por el hecho de vivir en el medio rural, disponer de plantas ornamentales, o por reactividad cruzada con otros alergenos.
- La IgE específica ha resultado ser menos sensible que el prick en este estudio.
Para finalizar, habrá que tener en cuenta que a los cultivos que tradicionalmente se han desarrollado en invernadero (flores, hortalizas) se están añadiendo otros que han mostrado una gran rentabilidad cuando se realizan en estas condiciones. Parece evidente que en los próximos años este tipo de explotación agraria se ampliará a otros cultivos que actualmente se realizaban en campo abierto no debiendo olvidar que cultivos al aire libre (especialmente frutales, algodón y vid) también adquieren a TU como plaga.
Al confirmarse un importante papel patógeno de TU son necesarias medidas de erradicación especialmente intensas y precoces, así como un abordaje individual en los sujetos sensibles.

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AGRADECIMIENTOS

A la fundación de la SEAIC