UTILIDAD DE LA CUANTlFlCACION DE TRIPTASA EN EL ESTUDIO DE REACCIONES ADVERSAS EN EL CURSO DE ANESTESIA GENERAL

Autor. Dr. Teófilo Lobera Labairu
Complejo Hospitalario "San Millán/San Pedro". Logroño

La presencia de una reacción adversa, inesperada, durante la inducción anestésica, no parece que sea algo atípico o inusual para el Anestesiólogo. En la mayoría de los casos se trata de reacciones que no llegan a preocupar al especialista porque no implican cambios hemodinámicos importantes, ni precisan utilización de terapias agresivas para su resolución, ni mucho menos conllevan un cambio en el devenir del acto quirúrgico. El hecho de salvar la situación para poder continuar adelante con la intervención es lo importante, lógicamente, y lo que justificaría cualquier maniobra en ese momento.
Una vez salvada la reacción, el hecho pasa al olvido y, habitualmente, ese paciente no vuelve a tener problemas con la anestesia porque no es al uso que una persona deba ser sometida a varios actos quirúrgicos a lo largo de su existencia y en los que hubiera que utilizar medicación afin.
El problema sí resulta serio cuando la reacción inesperada implica cambios hemodinámicos de cierta importancia, precisa la utilización de terapia agresiva y, a veces, conlleva la suspensión del acto quiriúrgico, menos habitualmente por exitus letalis (para Watkins, reacciones severas de grado III-IV podrían ser 1.000 a 3.000 por año en el Reino Unido y aproximadamente 500 casos de muerte por año) (1). Este tipo de reacciones preocupa más al Anestesiólogo, evidentemente. Dentro de la imprevisibilidad de las patologías en la que nos vemos inmersos en los campos de la Medicina, el planteamiento que va más allá de la presencia de una reacción adversa es saber si esa reacción podría haber sido prevista.
De acuerdo a teorías, de las que no tengo connotación bibliográfica, un importante número de reacciones severas de hipersensibilidad inmediata por medicamentos suele ir precedido por una reacción más atenuada. De acuerdo a esta hipótesis, cualquier reacción leve peroperatoria podría ser indicio de una posible reacción posterior, más severa, a un nuevo contacto con el fármaco implicado si efectivamente se tratara de una reacción de hipersensibilidad. Lógicamente, un diagnóstico alergológico efectuado al tiempo de la reacción leve, podría prevenir una reacción posterior más severa.
En realidad, la protección natural para este tipo de reacción viene dada por el hecho ya comentado, de que es infrecuente la posibilidad de una reintervención quirúrgica para la misma persona. Sin embargo, un factor inquietante a tener en cuenta en este tipo de reacciones, es el de que la persistencia de la sensibilización en el tiempo para los fármacos más frecuentemente implicados en reacciones alérgicas intraquirúrgicas (relajantes musculares) es muy larga (3), lo que conllevaría que un nuevo contacto con el fármaco en cuestión pasados los años podría provocar una reacción severa.
Durante mucho tiempo, la naturaleza de las reacciones que se presentaban en los primeros minutos de la inducción intravenosa de anestesia, ha sido mal interpretada, manteniéndose la idea de que la liberación inespecífica de Histamina era el factor causal habitual. De hecho, desde 1970 el concepto de shock relacionado con la liberación inespecífica de histamina producida por diversos fármacos, muscarinicos y morfínicos fundamentalmente, se ha mantenido por numerosos estudios (4). En la actualidad se habla de activación de basófilos y mastocitos por tres mecanismos básicamente (2): reacciones anafilácticas frente al fármaco debidas a la interacción de la IgE específica unida a la superficie celular y que generan lieración de mediadores, activación directa por parte del fármaco de ciertas vías metabólicas todavía no bien conocidas que genera liberación de mediadores y, por último, activación de la vía clásica o alternativa del complemento por parte del fármaco en cuestión que induce la formación de anafilatoxinas derivadas del complemento que inducen liberación de mediadores por parte de dichos grupos celulares a través de interacción con receptores de membrana específicos.
A pesar de que el riesgo de alergia en anestesia general ha sido ignorado, en los últimos 10 años se han ido desarrollando estudios en distintos países, fundamentalmente Francia (5), Inglaterra (6) y Australia (7), en los que se ha demostrado la importancia de este terreno. Esta situación parece ser desconocida o ignorada en otros países, incluido España. De acuerdo a estos estudios, cualquier producto utilizado en la anestesia, tanto por vía inyectable como por contacto, podría desencadenar una reacción anafilactoide. Sin embargo la posibilidad de inducir una reacción no es la misma para todas las sustancias. En concreto, los anestésicos inhalados son los únicos que no han sido descritos como causa de fenómenos anafilactoides.
De acuado a los estudios realizados por el grupo de Nancy, a los que con más frecuencia se hace referencia en diversos estudios, se da una reacción anafilactoide en 1 de cada 3.500 intervenciones, y de ellas, en el 60% de los casos se confirma un mecanismo de hipersensibilidad, con Ios que se daría una reacción anafiláctica en 1 de cada 6.000 intervenciones (8). Dicho grupo, ha realizado 3 estudios multicéntricos desde mediados los ochenta hasta la actualidad. En el último de ellos (9), los relajantes musculares fueron el factor causal en 70% de los casos, hipnóticos en 9% y benzodiacepinas en 2%, seguidos por morfíncos, anestésicos locales y antibióticos; en otras casuísticas, se manejan unos porcentajes similares, siendo los relajantes musculares los más frecuentemente implicados, apareciendo incluso en casuísticas de reacciones anafilácticas en general (66). Entre otros grupos de sustancias implicadas, destaca el látex que aparece como factor causal en el 12% de las reacciones, habiendo mostrado una clara progresión desde el primero hasta el tercero de los referidos estudios multicéntricos.
Parece claro que relajantes muscarínicos y látex, van a ser los agentes sensibilizantes causales más frecuentes, alrededor del 80% de las reacciones alérgicas, con gran diferencia frente al gran número y diversidad de fármacos y sustancias utilizados durante la inducción anestésica. Es precisamente en dichos grupos de sustancias en los que se han desarrollado las técnicas diagnósticas más eficaces en lo que al diagnóstico alergológico final se refiere mediante la utilización de pruebas cutáneas y la determinación de IgE sérica específica.
En general, en el diagnóstico de alergia a medicamentos nos enfrentamos con dos problemas básicamente: la gran diversidad de sintomatología con que pueden presentarse dichas reacciones (y que se superponen a la sintomatología de fondo del paciente para la que se utilizan los fármacos) y la escasa fiabilidad de las pruebas diagnósticas de las que disponemos en la actualidad.
Pero en el caso de alergia a anestésicos generales, se unen otros factores de dificultad. Por una parte, la rareza de las reacciones lo que resta experiencia a quienes nos enfrentamos al diagnóstico final. Por otra, se trata de una gran variedad de fármacos y sustancias que se ven implicados en el momento de la aparición de los síntomas que hay que tener en cuenta a la hora de valorar el tipo de pruebas que debemos realizar. Y, por último, nos encontramos con la dificultad en la recogida de síntomas ya que, evidentemente, no va a ser el paciente quien relate el proceso sino que vamos a tener que apoyarnos en los datos que nos aporte el anestesista, cuya complicidad va a ser necesaria a la hora de desarrollar algunas de las técnicas que se perfilan como capitales para el diagnóstico final.
Ya se ha comentado que las frecuencias de las reacciones es baja. De acuerdo a los distintos estudios podría corresponder 1/6500 intervenciones (con la posibilidad de una reacción anafilactoide por cada 3500 intervenciones). La dificultad de la inexperiencia por la poca frecuencia de las reacciones, no es nada si se compara con al dificultad de enfrentarse a una gran variedad de fármacos y sustancias que se utilizan prácticamente de forma simultánea. En general, se habla de fámacos utilizados en la inducción anestésica y en la preparación, fármacos utilizados en el mantenimiento (habitualmente alguno de los utilizados en la inducción) y por último, fármacos utilizados en la reanimación, dejando aparte los derivados hematológicos que podrían utilizarse en cualquier momento del acto quirúrgico. En general, la mayoría de las reacción se van a dar durante el periodo de inclucción en que se utilizan Hipnóticos del tipo de Benzodiacepinas ó Barbitúricos, y Relajantes Musculares del tipo Muscarínico.
La recogida de todos los signos junto con la cronología de aparición y la secuencia de fármacos y sustancias utilizadas, nos va a permitir establecer un diagnóstico de sospecha, dado que en este tipo de reacciones los síntomas se instauran de forma inmediata a la utilización del fármacos. En general, la mayoría de los grupos de trabajo coinciden en que las características clínicas más llamativas de los accidentes anafilactoides peranestésicos son la aparición súbita en relación con fármacos administrados endovenosamente y la afectación de más de un órgano de choque (7) (10) (11) (12), con más frecuencia afectación cutáneo-mucosa y cardiovascular. En aquellos casos en los que se confirma finalmente que se trata de una reacción de tipo anafiláctico, suele afectarse un mínimo de 2 órganos, mientras que en la anafilactoides es muy frecuente la afectación cutánea exclusiva.
La edad de presentación es muy amplia, fundamentalmente entre la 2ª y 5ª década de la vida (5) (6) (7) (8) (9), en caso de tratarse de un reacción en niño, la causa más frecuente es el látex y suele tratarse de niños con múltiples intervenciones, como son los casos de espina bífida (13) (14) (15) (16) (17). Es más frecuente la afectación del sexo femenino, sobre todo en los casos de sensibilización a relajantes musculares en que la proporción es de 9 a 1, dependiendo de casuísticas (9) (10) (11).
Las formas de presentación clínica van a ser, habitualmente, cutáneas, cardiovasculares y respiratorias.
La afectación cutánea más habitual es una reacción eritematosa, generalizada o localizada, siendo la forma banal, exclusivamente eritematosa de tipo anafilactoide. No es rara la aparición de angioedemas localizados y cuadros urticariales generalizados. En ocasiones, la sintomatología cutánea no aparece hasta que se hayan remontado las cifras de tensión arterial debido a la presencia de un probable colapso vascular.
La afectación cardiovascular más habitual es hipotensión con taquicardia y, frecuentemente, alteraciones del ritmo (10) (11). El colapso cardiovascular está presente en la mayoría de las reacciones severas anafilácticas (69) y en un 10% de casos puede ser el único hallazgo sin ningún signo cutáneo acompañante (10) (50), siendo el tipo de signo que siempre se ha considerado como patognomónico de reacción anafiláctica. La afectación cardiovascular suele ser la más peligrosa y en caso de que haya afectación de varios órganos, es el más importante de todos los hallazgos en el 90% de esos casos.
La afectación respiratoria es menos frecuente, aunque puede aparecer hasta en la mitad de ellos casos. En el 40% se trata de un broncoespasmo con desaturación de oxígeno y aumento de las necesidades de presión para la ventilación. El broncoespasmo puede resultar particularmente grave y puede dar secuelas neurovegetativas, coma neurovegetativo y muerte.
Los trastrornos de la coagulación, edema pulmonar y rabdomiolisis se han relacionado con shocks anafilácticos graves y prolongados, y son de presentación casi extraordinaria. En estos cuadros graves y prolongados, en general hay que tener en cuenta antecedentes del paciente de cardiopatía, betabloqueo o toma de inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA) que en general son factores reconocidos como favorecedores de reacciones anafilactoides.
Como conclusión, nos vamos a encontrar que en más del 80% de las reacciones peranestésicas van a aparecer signos cutáneos, que pueden ir asociados a otros signos respiratorios o cardiovasculares en pocentajes. Teniendo en cuenta que en un 60% de casos se llega a confirmar la autoría alérgica y que esos casos suelen ser los procesos más graves, habitualmente con compromiso de otros órganos, es muy probable que en el caso de que se trate de una afectación cutánea leve probablemente nos encontremos ante una reacción anafilactoide inespecífica.
Como en el resto de procesos con sospecha de alergia a medicamentos, también en este tipo de reacciones peranestésicas nos vamos a encontrar con dificultades con las técnicas diagnósticas de que disponemos. Por una parte disponemos de pruebas cutáneas, punción o intradérmica, que en lo que se refiere a ciertas sustancias y fármacos (relajantes musculares, !átex, óxido de etileno) tienen una alta sensibilidad y especifidad (3) (12) (18), mientras que para otros grupos de fármacos tienen las limitaciones de la técnica que detectamos también en otros tipos de reacciones distintas de las peranestésicas. Por otra parte, disponemos de técnicas serológicas de detección de IgE sérica especifica, ampliamente desarrollados para los casos de látex y relajantes musculares (10) (18) (19) (20) (21) (22) que pueden llegar a una sensibilidad del 88% y una especificidad del 48% (59), todavía sin comercializar en España, y en vías de desarrollo en relación con ciertos fármacos como Barbitúricos (22) (23) y gelatinas (60).
Habiendo tenido en cuenta las limitaciones diagnósticas de alergia en reacciones peranestésicas disponemos, no obstante, de una enorme ayuda a la hora de enfocar el estudo diagnóstico y de la que no disponemos habitualmente en reacciones desencadenadas por otros grupos de fármacos. Esa ayuda es la inmediatez de la reacción, que se desarrolla bajo control máximo, lo que va a permitir aplicar una serie de técnicas inmediatamente a la aparición de síntomas. Se trata de la determinación de los mediadores propios de la reacción anafiláctica. En las reacciones que se producen de forma ambulatoria, puede suponer una gran limitación las horas que pasan hasta que el paciente llega a control médico, según veremos. En la reacción peranestésica, ésta se desarrolla ante los ojos del propio médico. Unicamente se va a precisar la complicidad del Anestesiólogo.
Los niveles de Histamina en plasma se encuentran elevados tanto en una reacción anafilactoide coo en aquqellas en las que un mecanismo de hipersensibilidad inmediata está implicado. Los niveles aparecen elevados de forma inmediata a la aparición de síntomas de 5 a 10 minutos, con rápida desaparición en 20 minutos debido a la rápida metabolización del mediador (24). Por ello, la determinación debiera realizarse dentro de los primeros 15 minutos. De la misma forma, un metabolito, la metil-histamina, va a poder determinarse en orina en las horas siguientes. Ambas determinaciones nos van a permitir detectar cambios en los niveles de Histamina que van a sugerir una activación de basófilos/mastocitos, los que puede ayudar a determinar que una reacción inesperada peroperatoria, p.e. un colapso vascular, no corresponde a un efecto secundario de los fármacos utilizados, sino que se ha producido una activación de células no relacionada con la acción farmacológica del medicamento. Esa activación, todavía no implica que siga un mecanismo inmunológico IgE pero sugiere la conveniencia de realizar un estudio alergológico para descartar una sensibilización alérgica.
El otro mediador del que disponemos en la actualidad es la triptasa. Se trata de una proteasa neutra selectivamente concentrada en los gránulos secretorios de mastocitos humanos, pero que no se detecta en basófilos. Aunque se libera conjuntamente con Histamina durante la activación celular, sería, pues, un marcador fidedigno de activación mastocitaria (25). Sus acciones todavía no están bien reconocidas, aunque parece que destruye kininógeno y fibrinógeno (con lo que podría prevenir coagulación), activa procolagenasa (con lo que tendría un papel importante en la reparación conectiva tisular) y activa proteinas de la cadena del complemento (con generación de C3a y potenciación de acción de histamina) (26) (27). Frente a histamina, cuyos picos máximos se dan en 5-10 minutos y la metabolización es muy rápida, triptasa persiste en plasma durante horas, alcanzando el pico máximo en 1-2 horas, persistiendo hasta 4 horas (28). A pesar de que la liberación de ambos mediadores es simultánea, la diferencia de difusión no es sorprendente teniendo en cuenta el gran tamaño del complejo proteoglicano de la triptasa y a las probables interacciones del enzima con los componentes del tejido extracelular. El mecanismo de su desaparición del torrente circulatorio, todavía no es bien conocido: no se han identificado inhibidores biológicos de la misma (45). No está claro que la forma que se determina en los ensayos biológicos actuales, sea una forma activa o que detecte presencia de proteoglicanos, pero su determinacion en suero es sensible y específica con las técnicas actuales de enzimoinmunoensayo (29). Estas diferencias de cinética hace que sean más manejables las determinaciones para triptasa ya que permite de hecho que las muestras de sangre puedan ser tomadas 30 minutos a 4 horas después del accidente, así como las condiciones para guardar la muestra son menos complejas que para el caso de la histamina. De acuerdo a ello, Watkins propone esta determinación como marcador fidedigno de activación mastocitaria mejor que la determinación de histamina (62).
La discusión podría centrarse, en este punto, en el hecho de conocer si esta activación mastocitaria es específica de mecanismo hiperinmune, o si por contra implicaría también una liberación inespecífica de mediadores. En este sentido, los trabajos realizados en otros campos de reacciones de hipersensibilidad aportan una luz importante que en general hacen pensar que aquellos casos en los que se detectan niveles elevados de triptasa en suero son superponibles a reacciones de hipersensibilidad inmediata (25), habida cuenta de que la especial labilidad del basófilo permite más fácilmente la liberación de mediadores a diversos estimulos (24).
El estudio de Van der Linden en veneno de himenópteros (30) seguido por otros posteriores (31) demuestran elevación de los niveles de triptasa en aquellos casos con reacciones medias o severas, lo que ha estimulado a la investigación en esa misma línea en otros campos de la patología alérgica, tanto alergia alimentaria (32) (46) como alergia o intolerancia a medicamentos (33) (34) (35) demostrando en esos casos que la presenca de Triptasa se relaciona con reacciones de hipersensibilidad, participación que, por ejemplo, no ha podido ser demostrada en casos de hiperreactividad bronquial inespecífica (36) (37) o incluso en temas debatidos de embolismo de fluido amniótíco y anafilaxia (58). Las limitaciones que luego veremos en estas determinaciones, no han sido óbice para que un importante campo se haya abierto en el estudio diagnóstico de casos de muerte de origen desconocido.
La importancia médico-legal de la determinación de triptasa apareció tras un estudio de Yunginger (38) en el que demostraba que en aquellos casos de anafilaxia fatal tanto por picadura de himenópteros como por alergia alimentaria podía detectarse elevados niveles del mediador, incluso después de almacenaje de la muestra por periodo de 11 semanas, habiendo aparecido con posterioridad estudios en los que se demuestra que la toma de sangre incluso varias horas después del fallecimiento (39) (40), puede ser el único hallazgo válido que pueda sugerir la causa de la muerte hasta en un 18% de casos de muerte súbita (41), que en ocasiones ha podido ser demostrado a posteriori por la determinación de IgE sérica especifica (38) (42) y ha abierto nuevas expectativas de estudio en aquellos casos del síndrome de muerte súbita en el recién nacido (43) (44).
Siguiendo estos estudios se sugiere como niveles adecuados para sospechar activación mastocitaria aquellos por encima de 10 mcg./mL. (38) (39) (41), pudiéndose descartar una activación de dicho grupo celular en aquellos casos por debajo de 5 mcgr./ml., debiéndose tener en cuenta como consideración que una determinación en sangre demasiado precoz puede no detectar elevados niveles del mediador debido a sus características de cinética propia (24) (31).
Es precisamente en reacciones peranestésicas donde se ha desarrollado con mas éxito la determinación de este mediador. A pesar de que pueda considerarse la histamina plasmática el parámetro más sensible para determinar la presencia de una reacción de tipo anafilactoide (47) ya que se detecta incluso en reacciones leves o moderadas (57) en las que no se aprecian niveles adecuados de triptasa, elevados niveles de triptasa están más acordes con la presencia de IgE sérica específica para alguno de los fármacos implicados en las reacciones (48) (49), pudiendo realizarse su determinación incluso varias horas después del fallecimiento del paciente (50). En estudios con casuísticas tan limitadas como referencias a 1 ó 2 casos coinciden los hallazgos de elevados niveles de triptasa con la presencia de IgE específica para Látex (51), Echinococcus (52), cola fisiológica (53), protamina (54) (55) y por supuesto relajantes musculares y barbitúricos (56).
En los estudios más extensos de reacciones anafilactoides intraquirúrgicas que se centran en varias decenas de casos, en general se aprecia que aquellos casos con gravedad I-II, leve a moderada, no se detectan niveles de triptasa en suero (62) (57) sugiriéndose un mecanismo de liberación inespecífica por activación del basófilo, si bien en algunos de ellos sí se aprecia una reacción mediada por IgE en estudios diagnósticos subsiguientes. La discusión se centra o bien en que las muestras sanguíneas hayan sido tomadas precozmente ya que algunos de los casos se realizan antes de los 30 minutos, o bien en la posible existencia de una liberación localizada de órgano diana que pase desapercibida para el torrente circulatorio, como podría ser el caso de aquellos respondedores con preferencia pulmonar (57) en los que incluso a pesar de la severidad de la reacción y con determinación de IgE específica no se elevan los niveles de triptasa en sangre, o como en casos con especial tropismo por el corazón (61).
De forma pormenorizada, podemos apreciar los resultados de estos estudios. Laroche (47) estudió 18 casos, en 13 de los cuales se apreciaban niveles elevados de histamina, y en 9 de ellos niveles elevados de triptasa. En todos estos, se confirmó el agente causal como factor alérgico, y en 3 en que no estaba la triptasa elevada pero sí la histamina también se llegó a encontrar el agente causal; en todos los casos, se trataba de reacciones con severidad de grado II-III. Desde el año 1991 Laroche viene estudiando este tipo de reacciones de forma obsesiva, apreciándose en todos los estudios (48) (49), resultados similares, aunque con casuísticas más reducidas, en algunos de ellos (49) ampliando la determinación de triptasa a reacciones con otros fármacos pero en los que no se pudo testar los medicamentos implicados. En un estudio de Cottineau (57) con 11 casos, detectan niveles elevados de histamina y/o triptasa únicamente en 4 casos, confirmándose en todos ellos el agente causal sensibilizante y tratándose en todos ellos de reacciones de grado II-III; únicamente en 1 caso con bajos niveles de mediadores en sangre y que correspondía a una reacción leve cutánea pudo demostrarse el agente sensibilizante.
Particular interés tienen 2 estudios muy similares en los el factor común fue un cuadro cardiovascular sin otros síntomas acompañante. En el de Fisher y Baldo (50), se trata de 2 casos de brusca presentación con bradicardia, asistolia e hipotensión, que no pudieron ser recuperados; en ambos casos: el estudio postmortem demostró niveles elevados de triptasa y se detectó IgE sérica específica para relajantes musculares y tiopental En el segundo estudio al que hacíamos referencia (56), se trata de 2 casos con severa hipotensión, taquicardia y cianosis, sin desarrollo fatal, inmediatamente a la utilización de tiopentano y relajantes musculares; en el primero de ellos, en que se asoció broncoespasmo, se detectaron elevados niveles de triptasa demostrándose IgE sérica específica para tiopental mientras que en el otro no se detectaron variaciones en las determinaciones del mediador ni se pudo confirmar presencia de IgE para los fámacos implicados. En estos casos parece claro que la implicación de poblaciones celulares mastocitanas, descritas entre miocitos y alrededor de vasos sanguíneos cardíacos (61), pueden jugar un papel básico en procesos con signos clínicos tan entrecortados y limitados al área cardiovascular sin implicación cutánea.
Es evidente que hay implicaciones médico-legales que conviene tener en cuenta ya que la determinación de triptasa, en caso de fallecimiento del paciente durante el acto quirúrgico y cuya persistencia en muestras tomadas a las horas ya ha sido demostrada largamente (38) (4) (43), puede confirmar si éste fue debido a una activación de la población mastocitaria y, po ende, si esta reacción pudo ser debida a una reacción alérgica por los fármacos y/o sustancias utilizados, ya que dicha elevación debiera confirmarse con otras determinaciones (40). Esto debiera hacernos pensar en la posibilidad de determinación de factores y grupos de riesgo de sensibilización a agentes utilizados en anestesia, tal y como se viene estudiando por algunos grupos de trabajo del país (70) (71), para prevenir este tipo de reacciones.
A la vista de estos resultados, los diversos grupos de trabajo y autores estudiosos del tema, parecen en tal acuerdo que la determianción de histamina plasmática, metilhistamina urinaria, triptasa sérica e IgE sérica específica/tests cutáneos constituyen un conjunto potente a la hora de llegar al diagnóstico final de reacción alérgica peroperatoria, con alto grado de especificidad y sensibilidad (4) (20) (22) (57) (62). Queda por dilucidar todavía si hay una vía abierta a la hora de determinar alfa-triptasa que parece ser la forma que se libera a circulación sanguínea en casos de activación específica mastocitaria (63) frente a la forma que se liberaría de forma exclusiva tisular cutánea/pulmonar, tal y como se viene realizando en estudios de mastocitosis sistémica (64) (65) y que podrían tener su más directa aplicación en la patología que nos entretiene en este momento.
Teniendo en cuenta los diversos estudios y hallazgos recogidos, el planteamiento final es cómo organizar un estudio alergológico que pueda resultar válido para llegar a un diagnóstico definitivo de si el cuadro que se ha presentado intraquirúrgicamente tiene base anafiláctica. El grupo de Nancy propone unas líneas diagnósticas para reacciones peranestésicas que fueron presentadas ya previamente (72), que son las que vamos a exponer a grandes rasgos, y que coinciden con las conclusiones de los otros grandes grupos de trabajo.
El que podríamos denominar protocolo diagnóstico debe implicar al equipo de anestesistas. Independientemente de que son ellos quienes van a aconsejar al paciente la conveniencia de un estudio alergológico, son los que van a recoger los datos clínicos, la secuencia de aparición de signos y la cronología de utilización de fármacos y sustancias, y por último con los que van a actuar de forma inmediata.
El protocolo diagnóstico de Nancy aconseja la actuación inmediata, por supuesto de forma paralela o previa actuación para control de la situación de urgencia, para recogida de muestras, tanto suero como plasma, así como para recogida precoz de orina del paciente. Esas primeras muestras, van a permitir determinar con posterioridad ia cantidad de histamina plasmática, triptasa sérica, lgE sérica total: y/o específica y determinación de metil-histamina urinaria.
La siguiente actuación será a las 2 horas del accidente en que se van a volver a realizar las mismas tomas de sangre y orina para efectuar nuevas determinaciones de histamina plasmática, triptasa sérica y metil-histamina urinaria.
Finalmente, llegaríamos a lo que se puede denominar actuación secundaria, que se realizará las 6-8 semanas del accidente quirúrgico y que es donde propiamente vamos a entrar en acción el equipo de alergólogos. En ese momento además de la toma nuevamente de sangre para determinación de IgE sérica específica, es cuando se realizarán las técnicas in vivo de pruebas cutáneas tanto de punción (prick) como intradérmicas con los agentes sospechosamente implicados.
Las diversas posibilidades de resultados las analiza Watkins (62) con un matiz práctico interesante y cabal. La determinación de niveles elevados de triptasa en sangre indica la presencia de una activación mastocitaria, probablemente específica, y es indicadón de estudio alergológico para determinar el agente causal. En el caso de que no existan niveles elevados de triptasa en sangre, podría deberse a 3 motivos: reacciones localizadas, reacciones no inmunológicas ó error. En ese caso se observan los niveles de histamina plasmática o de metil-histamina urinaria y en el caso de que se encuentren elevados, podría sugerir una degranulación mastocitaria localizada (pulmonar, cutánea) indicándose en tal caso también el estudio alergológico. En el caso de que tampoco hubiera niveles elevados de metil-histamina urinaria, podría deberse o bien a la presencia de una patología asociada, un posible error de determinación, o la combinación de fármacos como etomidato, propofol ó vecuronio, con escasa acción a nivel mastocitario (67) (68).

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