CUARTA PONENCIA:
FACTORES PRONÓSTICOS EN
EL ASMA INFANTIL
MODERADOR:
Dr. Carlos Senent 
Jefe de la Sección de Alergia.
Hospital Virgen del Valle. Toledo.


EVOLUCION DEL ASMA INFANTIL. 

Dres. M.D. Ibáñez Sandín. E. Alonso Lebrero.
Hospital Niño Jesús. Madrid.

INTRODUCCION:

Para determinar la historia natural de cualquier enfermedad habría que basarse en tres criterios principales. En primer lugar una definición precisa que permita identificar a los sujetos que padecen la enfermedad y excluir la enfermedades que cursen con síntomas similares. En segundo lugar identificar los factores de riesgo que nos permitan sugerir el curso de la enfermedad, desde el comienzo hasta su remisión o muerte del paciente. Por último determinar el efecto del tratamiento en el curso de la enfermedad y su resolución.

CONCEPTO DE ASMA INFANTIL

Las manifestaciones clínicas del asma no son específicas por lo que en muchas ocasiones se ha incluido como asma un conjunto de síntomas más que una enfermedad específica. La inclusión en la definición de los mecanismos patogénicas ha hecho que la definición de asma en la actualidad sea más específica. Además, en niños, los estudios anatomopatológicos en el asma son escasos por lo que la definición de la enfermedad es aún más controvertida.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vias aéreas en la que interfieren múltiples células, en particular los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y células eplteliales. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche y/o primeras horas de la mañana. Estos síntomas suelen asociarse a una limitación variable del flujo aéreo, reversible de forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también provoca un aumento concomitante de la respuesta de las vias aéreas a una diversidad de estímulos (1).
Esta es una descripción de trabajo y constituye una descripción clínica, anatomopatológica y fisiopatológica. En lo que más se insiste es en los conceptos de cronicidad e inflamación. Sin embargo, la falta de estudios anatomopatológicos en las formas leves y moderadas del asma infantil ha hecho que el concepto de inflamación mediada por células no haya podido ser verificado, por lo que, aunque todos los datos apuntan hacia ese mecanismo, no se puede incluir en su definición. 
La definición de asma en niños menores de tres años es particularmente difícil porque las sibilancias en la mayoría de los niños de este grupo son debidas, principalmente, a factores mecánicos asociados con el tamaño de la via aérea. Durante los últimos 10 años ha habido un gran debate conceptual o terminológico para describir las sibilancias episódicas que ocurren al principio de la niñez y que se desencadenan en muchas ocasiones, por una infección viral. Se han manejado términos como bronquitis espástica, catarros descendentes, bronquitis asmatiforme, bronquitis sibilante, bronquitis disneizante, asma infeccioso, sibilancias postbronquiolitis o síndrome postbronquiolitis, lo que implica una reacción causal del episodio, aunque que no siempre puede ser demostrado. Más tarde estos términos fueron sustituidos por otros como hiperreactividad bronquial, que no es un diagnóstico sino una característica o situación del bronquio. Otros autores anglosajones han propuesto el término descriptivo de Lower Respitatory Illness (LRI), enfermedad de vias aéreas inferiores con o sin sibilancias. Al final, intentando globalizar el concepto se decidió llamarlo simplemente asma. 
Para los niños de poca edad el Consenso Internacional Pediátrico (1992) (2) denomina asma a la enfermedad crónica de las vias aéreas en la que se producen episodios recurrentes de tos y/o sibilancias, reversibles espontáneamente o con medicación, tras haber descartado otros procesos. En la actualidad se acepta que cualquier niño con tres o más episodios de sibilancias, debe ser considerado como asmático sin tener en cuenta su edad, aunque antes deben ser excluidas otras posibles alteraciones congénitas o adquiridas que cursan con tos y/o sibilancias.
Algunas enfermedades que cursan con sibilancias en la infancia y que habría que descartar en niños que presentan clínica compatible con asma son, la bronquiolitis, difteria, tuberculosis, reflujo gastro-esofágico, displasia broncopulmonar, aspiración de cuerpo extraño, fibrosis quística, fístula traqueo-esofágica, anomalías de los grandes vasos, traqueomalacia, bronquiolitis obliterante etc. (Figura 1).

FACTORES FISIOPATOLOGICOS

El asma infantil es un padecimiento heterogéneo que varía sustancialmente en presentación, gravedad y evolución clínica y un factor modulador de estos parámetros es la edad del paciente. Desde el punto de vista clínico la enfermedad en el escolar y adolescente es superponible a la del adulto, pero en el niño pequeño intervienen factores que condicionan la clínica.
Factores estructurales de la via aérea: mayor resistencia por menor calibre, irregular distribución muscular, menor retroceso elástico, menor número de canales colaterales, aumento de secreciones y mala mecánica de limpieza. Factores estructurales torácicos: musculatura débil, mala mecánica diafragmática. Factores generales: Inmunidad en fase de desarrollo, infecciones, fiebre, deshidratación.
Todos estos factores hacen que en el lactante y niño pequeño el acúmulo de secreciones predomine sobre las sibilancias y se producen con facilidad tapones mucosos, atelectasias y falsas neumonias, sobreinfección y atrapamiento aéreo.

EPIDEMIOLOGIA

Es la enfermedad crónica respiratoria más frecuente en la infancia. El 7-15 % de la población pediátrica padece asma y la prevalencia está aumentando (3). El aumento de la prevalencia del asma en la infancia se puede atribuir a varios factores. En la actualidad se denomina asma a lo que anteriormente se denominaba "bronquitis asmáticas", "bronquitis sibilantes", etc.. El aumento de prevalencia también se atribuye a un mejor diagnóstico del asma y por último parece que existe un aumento real de la prevalencia del asma por aumento de factores de riesgo como atopia, tabaquismo familiar, hábitos de vida etc....
Magnus y Jaakkola (4 ) analizaron los resultados de 16 estudios de prevalencia todos ellos realizados con método transversal repetido (repeated cross-seccional survey). A pesar de los resultados de la mayoría de ellos que apuntan a un aumento de prevalencia de asma, los autores son escépticos. Atribuyen el aumento de prevalencia a un posible abuso del diagnóstico de asma. No está claro si el aumento descrito en los trabajos es real o es un reflejo de los cambios en los criterios utilizados en el diagnóstico de asma.

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA EVOLUCION DEL ASMA (Fig.2).

Sexo: En muchos estudios se ha descrito que los varones tienen un riesgo superior de padecer asma antes de los 14 años (5) y la mujeres en la edad adulta (6). Sin embargo el sexo no parece que afecte el curso de la enfermedad (7). Weiss et al (8) describieron que los varones tenían más incidencia de asma, pero las mujeres tenían más alterada la función pulmonar.
Atopia: En los pacientes con edades comprendidas entre los 3 y 14 años, la sensibilidad a algún alergeno detectada por pruebas cutáneas positivas, se asocia de una manera significativa con la clínica de asma (9). Los niveles elevados IgE sérica total se asocian con la prevalencia de asma a lo largo del tiempo (10). Los niños con eccema y pruebas cutáneas positivas suelen tener asma más grave (11) y la persistencia del eccema se ha asociado con la persistencia del asma (7). La atopia se asocia tanto con la persistencia de las sibilancias en los lactantes (12) como con un mayor riesgo de padecer asma infantil de comienzo precoz o tardío.
Factores familiares y genéticos: Existe un componente genético potencial del asma. Esto hace que coincidan pacientes asmáticos en la misma familia y entre gemelos. Recientemenete se ha confirmado la importancia de las regiones cromosómicas 5q, 6q, 11q, 12q y 14q y se sugieren otras nuevas regiones (13). La presencia de asma en la madre representa la carga genética más importante.
Infecciones respiratorias: Las infecciones respiratorias en niños causan sibilancias con mucha frecuencia tanto en pacientes asmáticos como no asmáticos. Se ha demostrado alteración de la función pulmonar en niños ingresados por infecciones respiratoriorias y aumento de la reactividad bronquial tras las infecciones (14). Hay estudios que indican que una historia de bronquiolitis o croup en los primeros meses de vida es un factor de riesgo de aumento de reactividad bronquial 5 años más tarde (15). El papel exacto de las infecciones virales respiratorias como causa de asma es aún controvertido.
Gravedad del asma: Algunos trabajos coinciden en que cuanto más grave es el asma durante la infancia, más difícil es el que desaparezca en la edad adulta.
Polución ambiental: Está demostrado que la polución ambiental, por ejemplo por dióxido de nitrógeno y ozono, puede aumentar el efecto de los alergenos, posiblemente porque aumenten de reactividad bronquial. Hay algunos estudios que sugieren que los adolescentes son más sensibles a los cambios del medio ambiente que los adultos o los niños.
Alergenos de interior: Hay claras evidencias que el grado de exposición a ácaros puede afectar la incidencia del asma (12). Los niveles de ácaros en los domicilios puede predecir el desarrollo del asma. Los niños que tienen niveles altos de alergenos de ácaros en su domicilio tienden a comenzar con asma más precozmente y si no se evita la exposición a los alergenos a los que están sensibilizadon persisten con asma.
Tabaquismo pasivo: El tabaco aumenta inespecíficamente la reactividad bronquial, puede que por aumento de la inflamación bronquial. El que una madre sea fumadora, aumenta el riesgo de comienzo de asma y de exacerbaciones de asma. La exposición intrauterina al humo de tabaco puede afectar la reactividad bronquial y producir una alteración inicial de la función pulmonar al nacimiento (16). El tabaquismo de los padres aumenta considerablemente el riesgo de diagnóstico de asma.
Wilson (17) propone un patrón de los posibles factores de riesgo que suelen influir en la enfermedad de tracto respiratorio inferior que cursa con sibilancias dependiendo de la edad de los pacientes. En el tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta los cuatro años, con un pico de prevalencia a los 12 meses, las sibilancias recurrentes estarían relacionadas con una alteración mecánica de la vía aérea, factores genéticos y ser hijo de madre fumadora. Desde los primeros años de edad hasta los 5 o 6 años, los episodios de sibilancias se relacionarían frecuentemente con infecciones virales. A partir de esa edad la importancia de las infecciones víricas como desencadenantes de asma, sería mucho menor. Por último, desde el año de edad y de una forma creciente el asma atópico sería la causa más importante y frecuente de las sibilancias en los niños.

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

En el año 1993 el S. de Alergia del Hospital Niño Jesús de Madrid participó en un estudio multicéntrico sobre asma en niños menores de tres años (18). En este estudio serecogieron datos de 145 pacientes asmáticos menores de 3 años (Figura 3). El 70% presentó el primer episodio de sibilancias antes de los 12 meses de edad. A 27 de los 145 (18,6 %) se les diagnosticó de alérgicos por presentar pruebas cutáneas positivas a inhalantes y/o alimentos. En más del 80 % de los casos la crisis de asma se asociaba a procesos infeccciosos de vias respiratorias, sin que existiese diferencia significativa entre los niños alérgicos y no alérgicos. En este estudio, se valoró la severidad del asma siguiendo criterios basados en la frecuencia de las crisis asmáticas, intensidad de las crisis y síntomas intercríticos (Figura 4). En la primera consulta 52 % de los niños presentaba clínica moderada de asma, el 26 % grave y el 22 % leve. El 60 % de estos niños tenían 1-2 episodios asmáticos al mes y el 30 % de los pacientes requirieron ingresos hospitalarios por asma entre 1 y 7 ocasiones. Tanto los pacientes diagnosticados de alérgicos como los no alérgicos tuvieron una evolución favorable y similar. En la primera consulta el 26 % de los pacientes presentaba asma grave, sin embargo a los 3-4 años de seguimiento 
(60% de los niños tenían más de 6 años) ningún paciente presentaba asma definido como severo. Llama la atención que de los 27 niños diagnosticados de alérgicos, 19 (70 %) continúan acudiendo a la consulta de alergia a los tres años, sin embargo de los 119 niños en los que no se encontró sensibilización alérgica, únicamente 25 (21 %) continuaban asistiendo a las revisiones periódicas a nuestra consulta. Éste es un estudio retrospectivo, con todas las dificultades e inconvenientes que esto lleva, pero del que se pueden extraer conclusiones similares a otros trabajos. Los niños atópicos permanecen con asma y los niños cuyos procesos asmáticos se desencadenan únicamente por procesos infecciosos suelen evolucionar favorablemente con resolución de su asma.
El estudio realizado en Tucson, Arizona por Martinez et al. (19) en 1995 es el más citado en la literatura. Es un estudio evolutivo de 1246 niños a los que se les controló a los 3 y 6 años de edad. En el estudio se incluye punto cero, es decir datos de antes de que debutase la enfermedad respiratoria. Se valoraba la IgE en cordón, IgE sérica a los 9 meses y 6 años de edad, la función pulmonar antes de la aparición de la afectación de vias aéreas inferiores y a los 6 años, pruebas cutáneas a los 6 años de edad y se complimentaba un cuestionario a los padres de los niños . Según este seguimiento a los 6 años el 48,5% de los niños habían presentado algún cuadro de sibilancias. El 19,9% de los niños presentaron sibilancias en los 3 primeros años de vida pero no a los 6 años. El 15% no tuvieron sibilancias antes de los tres años de edad pero sí tenían asma a los 6 años y el 13,7% habían tenido sibilancias antes de los tres años de edad y continuaban con sibilancias a los 6 años de edad. Los niños que tenían sibilancias antes de los tres años de edad pero no a los 6 años tenían una disminución de la función pulmonar (length-adjusted máximal expiratory flow at funcional residual capacity [Vmáx FCR] ) tanto antes del año de edad como a la edad de 6 años. También tenían más probabilidad de tener madres fumadoras pero no asmáticas y no tenían aumentada la IgE sérica en cordón ni a los 9 meses de edad, ni pruebas cutáneas positivas. 
Los niños que comenzaban con sibilancias en los primeros años de vida y continuaban con sibilancias a los 6 años tenían más probabilidad de tener madres con historia de asma, niveles elevados de IgE séricos a los 9 meses de edad con una función pulmonar normal en el primer año de vida, y función pulmonar disminuida con niveles de IgE sérica elevada a los 6 años de edad. Estos niños con sibilancias persistentes eran los que tenían la función pulmonar más baja de todos los grupos. Los niños cuyo asma debutaba más tarde tenían una probabilidad aumentada de pruebas cutáneas positivas sin que la IgE sérica estuviese aumentada en los primeros meses de vida. Este estudio de Martinez et al mostraba que un tercio de todos los niños de 3 o menos de 3 años tenían enfermedad de vias respiratorias bajas que cursaba con sibilancias, pero casi el 60% de éstos niños no tenían sibilancias a los 6 años.
La historia natural del asma en los niños ha sido analizada en otros estudios prospectivos a lo largo del tiempo y hacen que se pueda entender mejor su evolución (20- 27).
Park et al (22) estudiaron una cohorte de 11.465 niños del Reino Unido en el nacimiento y a los 5 y 10 años. De los niños que habían tenido al menos un episodio de sibilancias antes de los 5 años, sólo el 20% tuvo uno o más episodios de sibilancias a los 9 años. El número de episodios antes de los 5 años fue un factor predictivo para el pronóstico a los 10 años. El 50% de los niños diagnosticados de asma a los 5 años, no tenían asma a los 10 años. McNicol & Williams (6) publicaron un estudio en el que incuyeron niños de 7 años en 1964 con un seguimiento de 21 años. A los 28 años de edad, el 43% de los pacientes con sibilancias a los 7 años, no tenían clínica de asma, pero el 32% tenían sibilancias al menos una vez a la semana (29). En 1958 se iniciaron otros estudios en el Reino Unido (25,28,30) en los que monitorizaban a los pacientes durante 33 años. Se entrevistó a los padres de los participantes cuando éstos tenían 7, 11 y 16 años y posteriormente a los propios pacientes a los 23 y 33 años. De los niños con historia de asma o sibilancias antes de los 7 años, sólo el 10 % tenían sibilancias a los 23 años. Sin embargo, a los 33 años el 27% de los pacientes referían sibilancias los años inmediatamente anteriores. Los sujetos que referían sibilancias a los 33 años, tenían un 10% menos de FEV1 que el grupo control. 
Otros estudios más antiguos (5-6,11, 31-34) (Figura 5) mostraron resultados similares. En general, los estudios coinciden en que al menos un 30% de los niños menores de 3 años presentan sibilancias en alguna ocasión. Por lo menos en el 
50% de los casos, estos niños están asintomáticos a los 6 años de edad. De los niños que padecen asma a los 7-8 años, casi el 50% estarán también asintomáticos al llegar a la edad adulta. La mayoría de los estudios también apuntan a que los niños mayores de 6 años que mantienen una función pulmonar alterada cuando se hallan en fase estable, tienden a persistir con asma al llegar a la edad adulta (Fig. 6).

CONCLUSIÓN

Se pueden plantear varias preguntas: ¿es el asma del niño pequeño, lactante y prescolar, la misma entidad que el asma del escolar y adolescente?, ¿se corresponde con el patrón del asma del adulto?, ¿qué pronóstico a corto y largo plazo tiene el asma infantil?, ¿qué tratamiento sería al más adecuado?, ¿el tratamiento puede modificar el pronóstico?.
Según el concepto de asma, ésta es una enfermedad crónica que como otras enfermedades crónicas pueden fluctuar en intensidad a lo largo del tiempo con periodos de remisión. Las infecciones respiratorias y una función pulmonar alterada son factores importantes durante la lactancia y primera infancia y el pronóstico suele ser más benigno que el de la enfermedad en niños de más edad, en los que la atopia y la sensibilidad a aeroalergenos suelen jugar un papel más importante que se asocia muy estrechamente con el desarrollo de asma persistente. Por todo esto, se deduce que la edad es un factor condicionante en la clínica y evolución del asma. 
La observación de que el asma tiende a incidir en una misma familia ha hecho que se hayan realizado estudios genéticos que están clarificando el componente genético del asma. También la influencias ambientales pueden ser de gran importancia en la persistencia del asma. 
Por lo expuesto anteriormente, se admite que el asma que comienza durante la infancia tiene bastante probabilidad de continuar durante la edad adulta y muchos de los adultos asmáticos, refieren haber tenido el primer episodio de asma en su infancia. La realidad es que la historia natural del asma, en cada caso concreto, es bastante imprevisible, y aunque la importancia de los factores de riesgo en el desarrollo del asma durante la infancia aún no está totalmente claro, la identificación de los niños de alto riesgo parece fundamental para intensificar en ellos nuestras estrategias terapeúticas y preventivas. El cómo, porqué y durante cuánto tiempo hay que tratar el asma que aparece en los primeros años de vida, o si la terapia debe dirigirse a "prevenir" o "remitir" el proceso de inflamación utilizando estrategias farmacológicas y/o medioambientales son motivo de debate.

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