EFICACIA PREVENTIVA DE LA INMUNOTERAPIA

Dr. Antonio Nieto García
Hospital Infantil La Fe
Valencia

Si se tiene en cuenta que la Alergia constituye la expresión fenotípica de individuos genotípicamente predispuestos tras el contacto con cantidades críticas de alergenos, todo lo cual está condicionado a su vez por otros factores ambientales inespecíficos (1), es fácil comprender que los esfuerzos preventivos tienen tres posibles escalones de actuación (2):

Nivel TERCIARIO: evitando la aparición de síntomas en pacientes que ya han desarrollado una enfermedad alérgica.
Nivel SECUNDARIO: evitando el desarrollo de la enfermedad alérgica en individuos ya IgE-sensibilizados.
Nivel PRIMARIO: evitando la sensibilización IgE, especialmente en pacientes de riesgo.
En consecuencia, la posible eficacia preventiva de la Inmunoterapia debe ser contemplada a estos tres niveles.

1. EFECTO PREVENTIVO TERCIARIO DE LA INMUNOTERAPIA: 

La eficacia de la Inmunoterapia en el control de los síntomas de los pacientes afectados por enfermedades alérgicas ha sido largamente probada desde que en 1911 NOON publicó su primer estudio. Muy recientemente dos revisiones confirman de manera categórica este extremo. Una es el metaanálisis de ABRAMSOM, que demuestra que los pacientes asmáticos que reciben inmunoterapia tienen el triple de posibilidades de mejorar clínicamente respecto a los que reciben placebo (3); y otra es el Position Paper de la OMS que ratifica la eficacia de la Inmunoterapia en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica, el asma alérgico y la alergia a veneno de insectos (4).

2. EFECTO PREVENTIVO SECUNDARIO DE LA INMUNOTERAPIA:

La prevención del desarrollo de la enfermedad alérgica en individuos ya sensibilizados constituye otro posible efecto de la Inmunoterapia. Existen pocas evidencias al respecto, aunque el estudio PAT (Preventive Allergy Treatment), en curso ya 5 años en los países del norte de Europa pone de manifiesto que los niños con rinitis alérgica tienen significativamente menos posibilidades de desarrollar asma bronquial en el futuro si son tratados con Inmunoterapia específica durante al menos 3 años (5).
En el mismo sentido preventivo secundario cabría situar la Inmunoterapia "booster", con el objetivo de evitar recaídas en pacientes en los que se hubiera adquirido un adecuado control con la Inmunoterapia (6)

3. EFECTO PREVENTIVO PRIMARIO DE LA INMUNOTERAPIA:

Evitar que una persona de riesgo se sensibilice constituye la aspiración preventiva por antonomasia. Aunque no existen estudios en humanos que permitan justificar el uso de la Inmunoterapia con esta finalidad, algunas evidencias experimentales permiten especular con la posibilidad futura de inmuno-intervenir en edades precoces, antes de que la sensibilización alérgica se haya producido/consolidado con el objetivo de reconducir la respuesta inmune por vías no patógenas. Hoy sabemos que, de forma fisiológica, durante la vida fetal existe una notable polarización Th2, con una elevada secreción de factores anti-Th1 (IL-4, IL-10, PGE2, etc.), cuya finalidad es tamponar las respuestas Th1, que son tóxicas para la placenta (7). Tras el nacimiento, y durante un período variable y en gran medida como consecuencia del estímulo microbiano ambiental (patógeno o saprofito), se produce un cambio de las respuestas Th2 hacia respuestas Th1 frente a alergenos alimentarios e inhalantes (8-10). La liberación de citoquinas Th1 protegerá entonces al organismo frente a la reactividad Th2 potencialmente patógena, y sucesivas exposiciones al alergeno consolidarán la memoria protectora Th1 (11). Así pues, parece ser que el hecho diferencial que subyacería en los pacientes atópicos sería una deficiente respuesta Th1, que sería incapaz de frenar y revertir las respuestas Th2, en gran medida fisiológicas durante el período fetal/neonatal (7, 12-17). Pero además, existen numerosas evidencias que documentan algunos otros importantes aspectos en este sentido: 

­ La edad a la cual un niño recibe un estímulo antigénico, la vía a través de la cual lo recibe y la carga antigénica son factores cruciales en el desarrollo o no de futuras respuestas alérgicas frente a ese estímulo (8, 13, 18). 
­ El estilo de vida occidental (que incluye la eliminación de ciertas infecciones endémicas) favorece el desarrollo de las enfermedades alérgicas (19-21).
­ Ciertas infecciones bacterianas, virales o parasitarias, naturales o inducidas por vacunación, pueden estimular de manera inespecífica cierto grado de protección contra el desarrollo de enfermedades alérgicas (9, 22-25).
­ Además, en algún caso, la resolución de una infección crónica puede desencadenar la acentuación de respuestas alérgicas (22).
­ Por el contrario, los pacientes alérgicos pueden desarrollar respuestas celulares Th1 más débiles frente a antígenos bacterianos (12, 26).
­ Por otra parte, recientes estudios demuestran que la Inmunoterapia induce un shift Th2 F Th1 (27-31).
­ Además, un reciente estudio del grupo de Montpellier pone de manifiesto que la Inmunoterapia monoalergénica tiene un efecto preventivo inespecífico sobre el desarrollo de sensibilizaciones frente a nuevos alergenos (32).
Todo ello invita a pensar que sería posible una actuación sobre el sistema inmune durante los primeros meses de vida, con el objetivo de estimular respuestas Th1 y antes de que se produzca la desviación más o menos sólida hacia la vía Th2. Así, desde el punto de vista teórico, no es descabellado pensar que, en el futuro, pueda ser posible algún tipo de inmunointervención en poblaciones de riesgo alérgico a edades muy precoces (7, 11, 33-35):

­ Vacunas Inmunoprofilácticas: Con el objetivo de inducir un shift Th2 F Th1; por ejemplo, mediante la administración de Extractos Alergénicos por vía intranasal. 
­ Vacunas Inmunoestimulatorias: Con el objetivo de acelerar la transición desde el patrón fetal (predominio Th2) al patrón adulto (predominio Th1). Ello podría conseguirse mediante manipulación de la flora intestinal, considerando la posibilidad de reintroducir la vacunación BCG en recién nacidos de riesgo alérgico, etc...).
­ Tolerancia Oral: Tratando de reproducir con los alergenos inhalantes lo que con frecuencia ocurre con los alergenos alimentarios (en atópicos y en no atópicos). La administración de grandes dosis de alergenos inhalantes por vía oral es una posibilidad cada vez menos teórica desde el momento que las técnicas de clonación permitirían hoy día la producción de grandes cantidades de alergenos recombinantes.

No obstante, una serie de interrogantes no permite todavía que lo anteriormente discutido pase, hoy por hoy, de la mera consideración teórica: 

­ Problemas de tipo ético condicionan la posibilidad de estudios clínicos al respecto en recién nacidos y lactantes.
­ ¿Sería preferible la utilización de Vacunas Inmunoprofilácticas compuestas por un pool de alergenos específicos, la utilización de técnicas de inmunoestimulación inespecífica, o ambas cosas? 
­ En caso de que se utilizaran las Vacunas Inmunoprofilácticas, ¿sería suficiente el uso de un pool de alergenos estándar (ej, acaros, alternaria, gato, gramíneas) o sería necesaria la composición de la Vacuna de acuerdo con el entorno del niño?. 
­ ¿Qué cantidad de alergeno habría que administrar?; ¿con qué periodicidad?; ¿durante cuánto tiempo?.
­ ¿Cuánto dura el período ventana?; ¿existiría un "punto de no retorno", hasta el cual la inmunointervención sería eficaz, y a partir del cual sería inútil?.
­ ¿Sería toda la población susceptible de este tipo de procedimientos, de forma que una vacuna Antialérgica se incorporaría al Calendario Vacunal estándar, o por el contrario esto debería estar limitado únicamente a los niños de riesgo alérgico?. En este último caso, ¿cómo definimos qué es un niño de riesgo alérgico?. 
­ ¿Sería conveniente potenciar estas vacunas con algún vehículo que estimulara respuestas Th1?.

Es posible que el tiempo, en el que estas y otras preguntas hallen la oportuna respuesta, no esté muy lejano y, cuando ello ocurra, la utilización preventiva de la Inmunoterapia habrá pasado de ser una simple elucubración teórica, para convertirse en una realidad. 

BIBLIOGRAFÍA

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