EVOLUCION DEL ASMA INFANTIL. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Dr. Jesús Mª Garde Garde, Dr. José Medina Pomares.
Unidad de Alergología e Inmunología. Clínica Infantil. 
Hospital General Universitario de Elche.

Introducción

La mayoría de los estudios publicados en los últimos años cifran la prevalencia del asma en niños alrededor del 5 al 10%. Todos ellos están de acuerdo en que tanto la prevalencia como la mortalidad están aumentado, a pesar de nuestros avances en el conocimiento de su patogenia y de disponer de cada vez mejores medios diagnósticos y terapéuticos para combatirla.
Ultimamente se está propugnando por algunos autores (1,2) el tratamiento precoz de los niños asmáticos con corticoides inhalados, en un intento de mejorar su evolución.
En el presente trabajo se ha revisado la bibliografía más reciente acerca de la historia natural del asma infantil (3-17) resumida en la Tabla-1, y su posible modificación con tratamiento farmacológico.
Así mismo presentamos datos provisionales de un estudio prospectivo que se está llevando a cabo en nuestra unidad, para valorar la evolución de los niños con asma persistente moderado y grave que se diagnostiquen entre el año 1995 y el 2000 en nuestro hospital y su evolución a lo largo de 10 años. Presentamos los datos disponibles de los tres primeros años de evolución.

Historia Natural del Asma

En general se tiene la idea de que el niño asmático se va a librar de su asma al llegar a la pubertad, pero la evidencia epidemiológica es menos optimista.
La metodología de los trabajos revisados (3-17) es muy heterogénea, por lo que sus resultados hay que analizarlos con atención. El objetivo común de todos ellos es analizar la evolución del asma, pero unos parten de niños diagnosticados de asma menores de 3 años, y otros de niños con una edad comprendida entre 5-15 años. La edad de seguimiento también es muy distinta: Unos llegan hasta la adolescencia y otros se remontan hasta los 20, 30 ó 40 años.
Alguno de estos trabajos analizan también los factores que se pueden asociar con la persistencia del asma a la edad adulta y otros la evolución de los niños según el tratamiento que se les ha indicado.
Del análisis de los trabajos estudiados se puede concluir que la evolución del asma es muy distinta dependiendo básicamente de la edad en que se inician los síntomas. Los sibilantes del primer año de vida no son un indicador pronóstico de llegar a padecer asma o un asma más grave durante los años siguientes, más bien al contrario, si los síntomas asmáticos (sibilantes y disnea) se inician antes de los 3 años de vida, el pronóstico generalmente es bueno, y sólo persistirán con síntomas entre el 15 y el 24% de los niños. (3,4,5,6,11,12,16).
Pero el pronóstico del asma en este grupo de niños de inicio precoz es diferente dependiendo de que se trate de niños con antecedentes familiares o personales de atopia, en cuyo caso persistirán con asma hasta el 80% de ellos, o de que se trate de niños no atópicos, en los que sólo el 20% persistirán con asma en la adolescencia o en la edad adulta. (3,4, 12,16).
En este grupo de niños de inicio precoz el desencadenante más frecuente de sibilantes son las infecciones víricas respiratorias (Influenza y Sincitial R.). Y, aunque puede también asociarse a exposición a alergenos, la atopia, en esta edad, tiene una importancia más pronóstica que diagnóstica.
Por todo lo dicho, se sugiere la hipótesis de que hay, al menos, dos diferentes grupos de lactantes con asma. Uno que está fundamentalmente asociado a un menor calibre de las vías aéreas, sin hiperreactividad bronquial, y tiene un buen pronóstico. Y otro que se asocia a una mayor prevalencia de marcadores alérgicos (coexistencia de dermatitis atópica, alergia alimentaria, positividad a neumoalergenos, antecedentes familiares de atopia, cifras altas de IgE...) e hiperreactividad bronquial, con un pronóstico peor, si no se instaura un tratamiento específico basado en un correcto diagnóstico etiológico (4, 12). El problema es que durante los primeros años de vida, resulta prácticamente imposible la distinción clínica entre ambos grupos.
Algo completamente distinto sucede cuando se analiza lo sucedido en niños diagnosticados de asma que iniciaron los síntomas por encima de los 3 años de vida. En este grupo de niños la persistencia del asma en la edad adulta oscila entre el 60 al 80% de los casos (4,8,9,13,14,15,16), siendo la atopia en todos los trabajos la principal causa con la que se relaciona la persistencia del asma infantil en la edad adulta. (7, 9,11,12, 16,17) 
En este grupo de niños mayorcitos (> 5 años) la característica fundamental asociada, a su asma es la alergia. Tanto en lo referente a los síntomas de inicio como a su evolución y persistencia en la edad adulta. (4,7, 16,17)
Con todos estos trabajos mencionados hemos realizado un modelo matemático hipotético de la historia natural del asma desde el nacimiento hasta la edad adulta. 

Tratamiento Farmacologico y Evolucion del Asma

Algunos autores (1,2) han sugerido que la introducción precoz de corticoides inhalados en el tratamiento de los niños asmáticos pudiera resultar beneficioso para mejorar la evolución natural del asma.
Es dificil definir en qué consiste el tratamiento precoz antiinflamatorio en el asma infantil. 
Si por tratamiento antiinflamatorio precoz entendemos que en todo niño asmático deben aplicarse las normas de prevención primaria (medidas ambientales adecuadas), primer y más importante tratamiento antiinflamatorio del asma en palabras del GINA (21), y un tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, no podemos sino estar completamente de acuerdo.
Si lo que queremos decir es que en todo niño con asma persistente (leve, moderada o grave), que no haya respondido a las normas ambientales adecuadas y al tratamiento profiláctico con antiinflamatorios no esteroideos, ha de introducirse tratamiento con corticoides inhalados y ha de procurarse por todos los medios posibles que hagan un buen cumplimiento de dicha medicación, también no se puede menos que estar completamente de acuerdo. (20,21,22)
Pero si lo que se quiere dar a entender, con la anterior afirmación, es que a todo niño asmático, independientemente de su edad, la gravedad de sus síntomas y la etiología de su asma ha de tratarse desde el primer momento con corticoides inhalados como fármacos de primera línea, olvidando el resto de normas terapéuticas, es difícil estar de acuerdo con ella.
En primer lugar no existe todavía ningún trabajo prospectivo que lo justifique. Por el contrario, existen múltiples advertencias y trabajos que nos obligan a la prudencia. (20,21,22)
En segundo lugar se ha demostrado que los corticoides inhalados son fármacos muy útiles para el control de los síntomas y la función pulmonar de los pacientes asmáticos, pero al mismo tiempo se conoce que su supresión tras años de administración hace que los pacientes vuelvan a presentar los mismos síntomas que antes de su instauración (18). Por otro lado es conocido que los corticoides inhalados no están completamente exentos de efectos adversos (20).
Y en tercer lugar, por último, se ha demostrado que los niños con asma episódico o intermitente, que nunca han sido tratado con corticoides inhalados, han evolucionado favorablemente tanto desde el punto de vista clínico como de su función pulmonar (15, 19). 
Por tanto la afirmación de que en el tratamiento del asma infantil deben instaurarse tratamiento con corticoides inhalados lo más precozmente posible, no puede sustentarse bibliográficamente hoy día.
Con el objetivo de dilucidar está y otras cuestiones referentes al asma infantil, se inició hace 3 años en nuestra unidad un estudio prospectivo, cuyos resultados provisionales se exponen a continuación.

Experiencia Personal

En 1995 se inició un estudio prospectivo con el objetivo de seguir la evolución durante 10 años de todos aquellos niños con asma persistente moderada o grave, (Criterios Gina; 21) comparándola con un grupo control de niños con asma episódico infrecuente (20).
Se seleccionan todo niño asmático diagnosticado por primera vez de asma persistente moderado o grave, y uno de cada cinco diagnosticado de asma episódico infrecuente.
En nuestra área sanitaria, con alrededor de 2.500 recién nacidos al año, se diagnostican un promedio de 112 nuevos niños asmáticos al año, un 10% de los cuales cumplen los criterios de asma persistente moderado o grave, por lo que calculamos un periodo de cinco años para tener un grupo de alrededor de 50 pacientes asmáticos persistente moderado o grave a los que someter a seguimiento durante 10-15 años.
En el presente trabajo mostramos los resultados provisionales de tres años de seguimiento de los primeros 18 niños seleccionados en el Grupo-A con Asma Persistente Moderado o Grave y 25 niños del Grupo B (control) con asma episódico infrecuente.
A todos los niños se les realiza un diagnóstico etiológico desde el punto de vista alergológico, y a todos ellos se les instaura un tratamiento en el que se hace un especial énfasis en la importancia del cumplimiento de las normas ambientales.
Todos los niños con asma persistente inciaron tratamiento con Corticoides Inhalados procurando, en los respectivos controles, mantenerlos con la dosis más baja que los mantuvera clínicamente estables y con una función pulmonar basal normal y un test de broncodilatación negativo. Ninguno de los niños del grupo control han sido tratados con corticoides inhalados.
La edad media de los niños del Grupo A es de 9,2 años (5-14) por 8,6 de los niños del grupo control, y tanto en uno como en otro predomina el sexo masculino sobre el femenino (12 V y 6 M en el Grupo A, por 16 V y 9 M en el grupo control)
En ambos grupos existe un alto porcentaje de antecedentes familiares alérgicos (88% del G.A. por 76% del control) y personales (72% versus 60% respectivamente).
En el 94% de nuestros niños asmáticos pudo demostrarse una etiología alérgica, tanto en los niños con asma grave como en los que padecían asma leve.
Hay una importante diferencia entre ambos grupos en lo referente al grado de sensibilización que padecían, pues mientras que el 55% de los niños con asma grave son enfermos polisensibilizados a tres o más grupos de alergenos, sólo el 8% de los niños con asma leve lo son. Y, por otra parte, la sensibilización a mohos y a epitelio de animales es cinco veces superior en los niños con asma grave que en los del grupo control. (Tabla.2)
En ambos grupos se ha hecho un seguimiento: Cuatro visitas al año en los que padecen asma grave, por dos revisiones al año los niños con asma leve.
En cada revisión se practicaba a todo niño un funcionalismo pulmonar basal y un test de broncodilatación y se ajustaba el tratamiento, valorándose la gravedad del asma que padecía el niño siguiendo la puntuación que se resume en la (Tabla.3).

Resultados:

Ambos grupos (Graves y Leves) han evolucionado de modo favorable 
(Figura 2).
El 100% de los niños que inicialmente presentaban asma persistente moderado o persistente en los que se pudo practicar unas adecuadas normas ambientales y/o hiposensibilización han podido abandonar el tratamiento inicial con corticoides inhalados (el 43% de ellos se mantienes sin tratamiento de mantenimiento alguno y el 57% restante con cromonas) (Figura. 3) con una función pulmonar completamente normal, y comparable a la del grupo control, que tampoco sufrió deterioro alguno. (Figuras 4 y 5)
Por el contrario, en todos los niños con asma persistente moderado o grave que no han podido o no han querido realizar unas adecuadas normas ambientales, persiste la necesidad de tratamiento con corticoides inhalados para mantenerse bajo control. Su función pulmonar, como grupo, todavía se puede considerar normal (tras 3 años de evolución) pero los mesoflujos ya empiezan a ser claramente peor que los de los niños con asma leve o los de asma persistente que ha podido hacer las normas ambientales y que no están siendo tratados con corticoides inhalados. (Figuras 6 y 7)
Los niños sensibilizados a epitelios de animales, que no pudieron o no quisieron practicar las normas ambientales de modo adecuado, no experimentaron mejoría alguna en ninguno de ellos, y todos continuán necesitando dosis altas de corticoides inhalados para mantenerlos bajo control.

Conclusiones

Tanto de los trabajos que se han consultado como de nuestra propia experiencia podemos concluir:
1. Sólo el 15-20% de los niños con asma de inicio muy precoz (antes de los 
3 años) continuará con síntomas en la adolescencia.
2. El 60-70% de los niños cuyos primeros síntomas de asma se inician por encima de los 3 años persistirán con síntomas en la edad adulta.
3. En los dos grupos anteriores de niños asmáticos, la atopia es el factor más importante con la que se relaciona la persistencia de asma en la edad adulta.
4. El tratamiento con corticoides inhalados mejora los síntomas y la función pulmonar de los niños afectos de asma persistente moderada o grave, pero no parecen influir en su evolución. Cuando se abandona el tratamiento reaparecen los síntomas con igual intensidad.
5. La función pulmonar de los niños con asma leve episódico (no tratados con corticoides inhalados) y la de los niños con asma persistente moderado o persistente a los que se les ha podido suspender tras la práctica de unas adecuadas normas ambientales y/o hiposensibilización se ha mantenido siempre normal.
6. La prevención, entendida como el adecuado cumplimiento de las normas ambientales y/o tratamiento hiposensibilizante (cuando está indicado) es la única manera de influir favorablemente en la evolución del asma infantil.

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