Test de exposición con ácaros no-Dermatophagoides

Dr. José Carlos García Robaina
Servicio de Alergia, Hospital Ntra. Sra. de Candelaria
Santa Cruz de Tenerife

Introducción
Los ácaros son el principal factor alergénico para el desarrollo de asma y rinitis. En los últimos años y especialmente desde los años 60, se ha incrementado el interés por algunas especies de ácaros, de géneros distintos a Dermatophagoides spp, denominados en conjunto ácaros de depósito o no-Dermatophagoides. Entre ellos destacan los miembros de la familia Glyciphagidae y Acaridae, que han sido consideradas fuente importante de alergenos. 
Algunas de estas especies se han identificado en granjas, otras zonas de manipulación o almacenamiento de cereales y, también en muestras de polvo de los domicilios. Se han detectado tests cutáneos e IgE específica positiva frente e ellas y caracterizado alergenos de algunas especies. 
En 1979 Cuthbert y col (1) realizaron un estudio epidemiológico con 220 personas que presentaban rinitis y asma al estar en contacto con su medio de trabajo. Se detectó una sensibilización a A. Siro, T. putrescentiae, y L. destructor que eran las especies más abundantes en su lugar de trabajo y estaban casi ausentes de sus domicilios. Ese mismo año Ingram y col (2) obtuvieron test de exposición inhalativa positivo con una mezcla de T. longior y L. destructor a 4 granjeros que presentaban rinitis y asma en su lugar de trabajo.
M van Hage-Hamsten y col en 1985 (3) publicaron un amplio estudio epidemiológico realizado entre 2578 granjeros de la isla de Gotland, en el mar Báltico, de los que 440 referían síntomas al exponerse a su medio de trabajo. El ácaro predominante en las granjas fue L. destructor. Se estudió mediante RAST la sensibilización a A. siro, L. destructor, T. putrescentiae, encontraron 52 granjeros con RAST positivos a alguna de estas especies, lo que representaba una prevalencia de sensibilización en su medio del 6,2 %, con unas tasas de sensibilización superiores incluso a las ocasionadas por pólenes o epitelios de animales. En 12 de estos granjeros el test inhalativo bronquial con un extracto de L. destructor fue positivo y, negativo en los controles sanos o granjeros sensibilizados solo a D. Pteronyssinus
Sin embargo la mayoría de los estudios se han realizado con pacientes que tenían una relación laboral con zonas de almacenamiento de cereales. Existen pocos trabajos en los que se analice su importancia en pacientes no expuestos a un posible riesgo ocupacional. 
Pearson y Cunnington en 1973 (4) en Barbados encontraron que aunque D. pteronyssinus era la principal causa de asma en las islas, los ácaros de almacenamiento eran abundantes en los domicilios y podía ser un factor alergénico adicional. Woocock y col en 1989 (5) encontró que los ácaros de la familia Glyciphagidae eran los más abundante en los domicilio de Brunei, en el sudeste asiático, especialmente B. tropicalis y Glicyphagus. Estudió 60 asmáticos mediante test cutáneos encontrando que solo 8 estaban sensibilizados a Dermatophagoides exclusivamente y el resto también a ácaros de almacenamiento
Iversen en 1990 (6) estudió en Dinamarca 326 asmáticos, de ellos 25 estaban sensibilizados a ácaros de almacenamiento, la mayoría también a Dermatophagoides. Encontró una asociación significativa entre estas sensibilizaciones y habitar en domicilios húmedos
Ebner y col (1994) (7) estudiaron mediante RAST a 50 personas en Austria, habitantes de granjas y de un medio urbano, encontraron sensibilizaciones en ambos grupos, pero la sensibilización a L. destructor y T. putrescentiae fue mayor entre los granjeros, en cambio, la sensibilización a E. maynei predominó entre los habitantes de la ciudad.
Tampoco, a diferencia de otros alergenos, ha sido común el empleo de test de exposición como métodos diagnósticos para corroborar su importancia. En los trabajos publicados que han empleado estos métodos, la mayoría han sido pacientes vinculados profesionalmente con la manipulación de cereales (8).
En nuestro país A Armetia y col publicaron un estudio de 43 pacientes alérgicos a harina de cereales. De ellos el 30 % estaba sensibilizado a L. destructor.13 de ellos presentaron test de exposición bronquial y 4 test de exposición conjuntival positivo con extracto de L. destructor (9).
En fechas más recientes y con personas sin una exposición laboral, destaca un estudio publicado por Stanaland y colaboradores de 19 pacientes con rinitis, alérgicos a ácaros. El test inahalativo nasal con B. tropicalis fue positivo en el 83 % de los sujetos alérgicos a ella y negativo en los que no estaban sensibilizados (10).
En nuestra región los ácaros representan el principal factor alergénico de los pacientes con rinitis y/o asma. En estudios previos se identificaron en muestras de polvo recogidas en los domicilios, un predominio de D. pteronyssinus así como especies de géneros no-Dermatophagoides. 
El objetivo de nuestro estudio inicial fue determinar la prevalencia de sensibilización a estas especies en nuestro medio. Para ello se diseñó un estudio epidemiológico transversal. Se incluyeron pacientes que fueran atendidos de primera vez por padecer rinitis y/o asma, con unos criterios de inclusión y exclusión que permitiese eliminar aquellos pacientes que pudiesen haberse sensibilizado en su medio laboral o en países sub o tropicales, donde también se ha identificado en los domicilios otras especies de ácaros. 
A todos los pacientes se les realizó test cutáneos y RAST (Ifidesa-Aristegui) con extractos de las siguientes especies: D. pteronnysinus, D. farinae, E. maynei, B. kulagini, L. destructor, T. putrescentiae, A. siro, C. arquatus, y G. fusca. Los extractos de ambos Dermatophagoides estaban estandarizados a de 5 SPT/ml y las restante especies a 5000 unidades Noon equivalentes/ml. Mediante RAST inhibición se estudió la reactividad cruzada entre aquellas especies más relevantes, acorde a los resultados obtenidos con test cutáneos e IgE específica
Durante el tiempo de recogida de pacientes, con vistas a corroborar su importancia clínica, a una serie de pacientes, que en su mayoría presentaron prick positivo, se les realizó test exposición conjuntival con algunas especies. 
Una vez finalizados todos los estudios de laboratorio, se observó que existía un gran número de pacientes con asma, sensibilizados a B. kulagini, con títulos de IgE específica altos frente a ella. Su reactividad cruzada con Dermatophagoides spp fue baja. A la vista de ello y, con vistas y, para corroborar su implicación en el asma, se realizó test inhalativo bronquial, con extracto de B. kulagini, a un grupo de 23 pacientes, 18 sensibilizados a D. pteronyssinus y B. kulagini y 5 sensibilizados solo a D. pteronyssinus. 



Resultados
Durante el periodo de reclutamiento se atendieron en primera consulta 732 pacientes con rinitis o asma. De ellos fueron incluidos 207 (115 mujeres y 92 varones) con una edad media de 17,0 17,29 años. Padecían solo rinitis 89, asma 12 y 106 ambos cuadros.
En la tabla 1 se muestra el resultado de los test cutáneos y RAST con las diferentes especies. Mediante prick test se observó que 146 (70,5) estaban sensibilizados simultáneamente a Dermatophagoides y otras especies, 59 (28,5 %) solo a 
Dermatophagoides y 2 (1 %) lo estaban exclusivamente a especies no-Dermatophagoides. Mediante RAST 181 (87,4 %) lo estaban simultáneamente a Dermatophagoides spp y otras especies, 22 (10,6 %) solo a Dermatophagoides spp y 4 (1 %) solo a no-Dermatophagoides spp.
Los estudios de reactividad cruzada mostraron que era alta entre especies relacionadas filogenéticamente y baja entre las que no lo estaban.
Se realizaron 204 test de exposición conjuntival con especies no-Dermatophagoides; de ellas fueron positivas en 156 (76 %) 
El test exposición bronquial con B. kulagini fue positivo en los 18 enfermos que estaban sensibilizados tanto a D. pteronyssinus como a B. kulagini y negativo en los 5 pacientes que no lo estaban.

A la vista de estos resultados concluimos que las especies no-Dermatophagoides tienen una gran relevancia en nuestro medio. De ellas sobresale Blomia spp, especialmente por la alta prevalencia de sensibilización y su baja reactividad cruzada con los Dermatophagoides spp (11),(12).
En un estudio posterior y, en parte con vistas a esta reunión, decidimos profundizar en esta última especie. Para ello se selecciono un grupo de 42 pacientes, atendidos también por primera vez, que padecían rinitis y/o asma, con historia clínica compatible con una sensibilización a ácaros, 31 mujeres y 11 varones, con una edad media de 21,7 1 7.02 años. A todos se les realizó test cutáneo (CBF LETI), determinación de IgE específica (CAP, Pharmacia Upjohn), test de exposición conjuntival y/o bronquial con D. pteronyssinus y B. tropicalis (CBF LETI). Ambos extractos estaban estandarizados a 100 HEP/ml
Se realizaron 32 test exposición conjuntival y 15 bronquiales con ambas especies.
De los 42 pacientes, 41 presentaron prick positivos para D. pteronyssinus y 23 con B. tropicalis. El test exposición conjuntival con B. tropicalis fue positivo en 20 pacientes y negativo en 12. El test exposición bronquial para B. tropicalis fue positivo en los 9 pacientes que estaban sensibilizados a esta especie y negativo en los 6 que no lo estaban. 
Todos los test exposición con D. pteronyssinus fueron positivos, excepto en dos pacientes que no estaban sensibilizados a D. pteronyssinus, pero si lo estaban a B. tropicalis. En la tabla 2 se resumen los resultados de estas pruebas. 


Conclusiones
A la vista de nuestros resultados consideramos que las especies no-Dermatophagoides son de gran relevancia en nuestro medio, por el alto numero de pacientes sensibilizados a ellas. El estudio de su reactividad cruzada, así como caracterización de alergenos están incompletos y es necesario profundizar en ellos. Sin embargo los realizados hasta la fecha, así como el resultado de los test de exposición, indican que algunas especies, como Blomia tropicalis, poseen alergenos comunes con Dermatophagoides spp y otros que pueden ser especie-específicos. 
Si tenemos en consideración que algunas de ellos pueden encontrarse también en los propios domicilios de los pacientes. Ello puede facilitar las co-sensibilizaciones. Por ello estimamos que estas especies deben ser incluidos en los protocolos de diagnostico habitual así como en los tratamiento hiposensibilizantes, cuando se disponga de extractos adecuadamente estandarizados. 

BIBLIOGRAFIA
1. Cuthbert, O.D.; Brostoff, J.; Wraith; Brightons, W.D. Barn allergy: asthma and rhinitis due to storage mites. Clin. Allergy 1979;9:229-236.
2. Ingran, C.G.; Symington, L.S.; Jeffrey, I.G.; Cuthbert, O.D. Bronchial provocaction studies in farmers allergic to storage mites. Lancet 1979;Dec 22:
1330-1332.
3. Hage-Hamsten, M. van; Johanson, S.G.O.; Hoglund, S.; Tull, P.; Wiren, A.; Zetterstrom, O. Storage mite allergy is common in a farming population. Clin. Allergy 1985;15:555-564.
4. Pearson, R.S.B.; Cunnungton, A.M. The importance of mites in house dust sensitivity in Barbadian asthmatics. Clin. Allergy 1973;3:299.
5. Wodcock, A.A.; Cunnington, A.M. The allergenic importance of house dust and storage mites in asthmatics in Brunei, S.E. Asia. Clin. Allergy 1980;10:609-615.
6. Iversen, M.; Dahl, R. Allergy to storage mites in asthmatics patients and its relation to damp housin conditions. Allergy 1990;45:81-85.
7. Ebner, C.; Feldner, H.; Ebner, H.; Kraft, D. Sensitization to storage mites in house dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus) allergic patients. Comparison of a rural and an urban population. Clin. Exp. Allergy. 1994;24:347-352.
8. Van Hage Hamsten, M.; Ihre, E.; Zeitterrstrom, O.; Johanson, S.G.O. Bronchial provocation studies in farmers with positive RAST to the storage mite Lepidogluphus destructor. Allergy 1988;43:545-551.
9. Armentia, A.; Tapias, J.; Barber, D.; Martin, J.; De Fuente, R.; Sanchez, P.; Salcedo, G.; Carreira, J. Sensitization to the storage mite Lepidogluphus destructor in wheat flour respiratory allergy. Ann Allergy 1992;68:398-403.
10. Stanaland, B.E.; Fernandez-Caldas, F.; Jacinto, C.M.; Trudeau, W.; 
Lockey, R.F. Positive nasal challenge response to Blomia tropicalis J Allergy Clin Immunol 1996;97:1045-9
11. García Robaina, J.C.; Eraso, E.; Torre Morin, F.; Guisantes, J.; Martínez, A.; Palacios, R.; Martínez, J. Extracts from various mite species contain cross-reactive and noncross-reactive IgE epitopes. A RAST inhibition study. J Invest Allergol Clin Immunol 1998;8:285-289.
12. García Robania, J.C.; Eraso, E.; Martinez, J.; Martinez, A.; Torre Morin, F.; Hernandez Nieto, L.; Guisantes, J. Sensitization to B. tropicalis in a general population from subtropical area of spain (Canary Islans Allergy 1997;52:727-731