LOS ACAROS COMO TROFOALERGENOS

Dres. DC. Blanco*, R. Castillo*, N. Ortega*, M. Alvarez*, C. Arteaga**, 
D. Barber**, T. Carrillo*. 
*Sección de Alergia, Hospital Universitario Ntra. Sra. del Pino, Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias.
**Alergia e Inmunología Abelló, Madrid.

RESUMEN

Antecedentes y objetivo: Se realizó un estudio prospectivo para determinar la causa de las reacciones anafilácticas por ingestión de alimentos preparados con harina de trigo, en pacientes no alérgicos a alimentos.
Material y métodos: Se llevaron a cabo pruebas cutáneas en prick; determinaciones de IgE específica a ácaros y harinas; y estudios de inhibición de RAST. Se efectuaron análisis microscópicos de las harinas y cuantificación de alergenos mayores de Dermatophagoides (Der p 1, Der f 1 y Der 2). También se llevaron a cabo análisis espectrofotométricos de las harinas y cultivos de ácaros en harinas similares a las implicadas en las reacciones. Por último, se realizaron provocaciones orales controladas simple ciego contra placebo.
Resultados: Se incluyeron 20 pacientes en nuestro protocolo, que tenían en común el padecer alergias respiratorias a los ácaros del polvo e intolerancia al ácido acetilsalicílico. Las pruebas cutáneas y las determinaciones de IgE específica a harinas implicadas en las reacciones fueron positivas en nuestros pacientes. El examen microscópico de 6 harinas implicadas en las reacciones demostró un grado muy alto de contaminación por ácaros: Dermatophagoides farinae en una, Thyreophagus entomophagus en cuatro y Suidasia medanensis en la harina restante. La cuantificación de alergenos de Dermatophagoides mostró niveles muy altos de Der 2 en la harina infestada por Dermatophagoides farinae. Se efectuaron provocaciones orales en cuatro pacientes con sus harinas respectivas, siendo positivas. 
Conclusión: La ingestión de alimentos contaminados por ácaros puede inducir reacciones de anafilaxia en pacientes con alergia respiratoria a ácaros.

INTRODUCCIÓN

Las reacciones alérgicas a alimentos pueden ser debidas al alimento en sí, o bien a productos contaminantes, incluyendo aditivos o alimentos no mencionados en la etiqueta1. La clínica puede variar desde manifestaciones leves, como el síndrome oral, hasta el shock anafiláctico. Por otra parte, los ácaros de polvo son una causa bien conocida de alergia respiratoria, y los ácaros de depósito también parecen jugar un papel importante2. Curiosamente, varios estudios recientes sugieren que los ácaros se comportan como trofoalergenos, puesto que la ingestión de alimentos contaminados por ácaros puede causar reacciones anafilácticas 3-6.
La observación clínica de varios pacientes con reacciones tras la ingestión de alimentos preparados con harinas, en los cuales no se pudo demostrar hipersensibilidad a alimentos, nos llevó a diseñar un estudio prospectivo para comprobar la hipótesis de que estas reacciones pudieran ser debidas a la contaminación de las harinas por ácaros. Nuestros resultados demuestran que la ingestión de harina contaminada por diferentes especies de ácaros, constituye el agente etiológico responsable de las reacciones alérgicas. 

MÉTODOS

Se incluyeron en el protocolo de estudio aquellos pacientes que referían reacciones sistémicas tras la ingestión de alimentos preparados con harinas, sugestivas de ser mediadas por IgE, en los cuáles no se podía demostrar alergia a alimentos. Las harinas implicadas en las reacciones fueron examinadas al microscopio, así como harinas controles de la misma marca y composición. Se cuantificaron los alergenos mayores de ácaros en las harinas por DEA-test. Se realizaron pruebas cutáneas en prick con ácaros y harinas, determinación de IgE total y específica y estudios de inhibición de RAST. También se llevaron a cabo análisis espectrofotométricos de las harinas, cultivos de ácaros en harinas similares a las implicadas en las reacciones, y provocaciones orales simple ciego contra placebo con harinas y ácido acetil-salicílico (AAS) 7.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 20 pacientes, 16 mujeres y 4 hombres, con una edad media de 22,18 años (Tabla I). Las manifestaciones clínicas de las reacciones inducidas por harinas variaban desde angioedema aislado hasta shock anafiláctico, entre cinco minutos y una hora tras la ingestión del alimento, siendo los síntomas más comunes el angioedema periorbitario con disnea sibilante. Todos los pacientes resultaron ser atópicos, con rinitis y/o asma bronquial por alergia a ácaros del polvo. Además, el 90% de los pacientes refería historia de reacciones de angioedema con o sin disnea, en relación con la administración de AAS o derivados. 

El análisis microscópico de 6 harinas implicadas en las reacciones, demostró un nivel muy alto de contaminación por ácaros: Dermatophagoides farinae en una harina, el ácaro de depósito Thyreophagus entomophagus en cuatro, y el también ácaro de depósito Suidasia medanensis en la harina restante (Tabla II). Nuestros pacientes mostraron pruebas cutáneas e IgE específica positivas a las harinas implicadas en las reacciones, siendo negativas a las harinas controles. Los estudios de inhibición de RAST revelaron la existencia de reactividad cruzada parcial del Thyreophagus entomophagus y la Suidasia medanensis con el Tyrophagus putrescentiae, así como ausencia de reactividad cruzada de estos dos ácaros con el D. farinae. 

Mediante el DEA-test, se demostró un nivel alto de alergeno Der 2 en la harina infestada por D. farinae. El análisis espectrofotométrico de las harinas implicadas en las reacciones mostró la ausencia de contaminación por AAS. Las provocaciones orales de 4 pacientes con las harinas implicadas en sus reacciones fueron positivas, con reacciones sistémicas caracterizadas por angioedema y asma bronquial, con o sin urticaria o síntomas digestivos. El cultivo de ácaros en harinas, reveló que las harinas de repostería favorecen el crecimiento de ácaros, que puede ser inhibido por temperaturas bajas, y que el patrón de crecimiento depende del tipo de ácaro implicado. 

DISCUSION

Es bien conocido que los ácaros juegan un papel central en la alergia respiratoria. Sin embargo, hasta ahora se ha prestado muy poca atención a la posibilidad de que la ingestión de alimentos contaminados por ácaros pueda causar reacciones alérgicas. Erben y col. fueron los primeros en comunicar un caso de anafilaxia por ingestión de buñuelos contaminados por D. farinae3. Con posterioridad, un grupo de investigadores de Venezuela ha descrito una serie de pacientes con reacciones por ingestión de harinas infestadas por ácaros, refiriendo el 66% de ellos historia de intolerancia al AAS5, 8. Por su parte, unos autores japoneses comunicaron dos pacientes con reacciones anafilácticas por ingestión de alimentos contaminados por Tyrophagus putrescentiae6. Nosotros hemos tenido la oportunidad de estudiar varios casos de reacciones alérgicas tras la ingestión de harinas contaminadas por ácaros, en pacientes no alérgicos a alimentos9, 10. Nuestros pacientes mostraron en común el padecer alergia respiratoria a los ácaros del polvo e intolerancia al AAS. 
La posibilidad de que las harinas estuviesen contaminadas por AAS fue descartada mediante el análisis espectrofotométrico, mientras que la contaminación por ácaros fue confirmada por el examen microscópico de las harinas implicadas en las reacciones. Además, por medio de las pruebas de provocación oral, hemos demostrado que las reacciones fueron de hecho causadas por la ingestión de los ácaros, al mismo tiempo que hemos confirmado que la mayor parte de nuestros pacientes eran intolerantes al AAS9, 10. Esta asociación clínica entre reacciones por ingestión de ácaros e intolerancia al AAS es muy significativa, si bien desconocemos su posible explicación, pudiéndose formular varias hipótesis al respecto11, 12
También cabe destacar la implicación en las reacciones de dos ácaros de depósito raros, como son el Thyreophagus entomophagus y la Suidasia medanensis. Puesto que anteriormente nunca habían sido relacionados con reacciones alérgicas, es preciso estudiar su posible trascendencia clínica. Por último, por medio del cultivo de ácaros en harinas, hemos demostrado que las harinas de repostería favorecen el crecimiento de ácaros, por lo que deberían ser conservadas en un recipiente hermético en la nevera, con el fin de evitar la infestación, al menos en los climas que favorezcan la proliferación de ácaros. 
En conclusión, la ingestión de alimentos contaminados por ácaros puede ocasionar reacciones alérgicas. Por lo tanto, se debería aconsejar a los pacientes con alergia respiratoria a los ácaros del polvo, que previniesen la contaminación de las harinas por ácaros, e incluso que evitasen la ingestión de harinas de repostería, especialmente si también refieren historia de intolerancia al AAS.

REFERENCIAS

1. Metcalfe, D.D.; Sampson, H.A.; Simon, R.A. eds. Food allergy: Adverse reactions to foods and food additives. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1997.
2. Guérin, B. House dust mite allergy. Clin Rev Allergy Immunol 1995; 13: 107-173.
3. Erben, A.M.; Rodriguez, J.L.; McCullough, J.; Ownby, D.R. Anaphylaxis after ingestion of beignets contaminated with Dermatophagoides farinae. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 846-9.
4. Spiegel, W.A.; Anolik, R.; Jakabovics, E.; Arlian, L.G. Anaphylaxis associated with dust mite ingestion [Abstract]. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74: 56.
5. Castillo, S.; Sanchez-Borges, M.; Capriles, A.; Suarez-Chacon, R.; 
Caballero, F.; Fernandez-Caldas, E. Systemic anaphylaxis after ingestion of mite-contaminated flour. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 304.
6. Matsumoto, T.; Hisano, T.; Hamaguchi, M.; Miike, T. Systemic anaphylaxis after eating storage-mite-contaminated food. Int Arch Allergy Immunol 1996; 109: 
197-200.
7. Quiralte, J.; Blanco, C.; Castillo, R.; Delgado, J.; Carrillo, T. Intolerance to non-steroidal antiinflammatory drugs: results of controlled drug challenges in 98 patients. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 678-85.
8. Sanchez-Borges, M.; Capriles-Hulett, A.; Fernandez-Caldas, E.; Suarez-Chacon, R.; Caballero, F.; Castillo, S., et al. Mite-contaminated foods as a cause of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 738-43.
9. Blanco, C.; Quiralte, J.; Castillo, R., et al. Anaphylaxis after ingestion of wheat flour contaminated with mites. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 308-13.
10. Blanco, C.; Castillo, R.; Ortega, N., et al. Asthma due to the ingestion of contaminated flour. J Investig Allergol Clin Immunol 1997; 7: 323-4.
11. Quiralte, J.; Blanco, C.; Castillo, R.; Carrillo, T. Atopy and NSAID sensitivity. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 144. 
12. Quiralte J, Blanco C. New trends in aspirin sensitivity. Clin Exp Allergy 1998; 28: 55-6.