SEGUNDA PONENCIA:
DEBATE SOBRE LA UTILIZACIÓN 
DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO IN VITRO EN 
ATENCIÓN PRIMARIA
MODERADOR:
Dr. Enrique Martí Guadaño.
Jefe unidad Alergia. 
Hospital Sant Pere Claver. Barcelona.

DEBATE SOBRE LA UTILIZACIÓN DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO IN VITRO EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Dr. Enrique Martí Guadaño. 
Hospital Sant Pere Claver
Barcelona

INTRODUCCIÓN Y UTILIDAD EN PEDIATRÍA

Es un hecho claramente constatado en nuestra rutina profesional, la observación de un claro aumento en la incidencia de patología alérgica, lo cual conlleva a quienes tenemos que atender exclusivamente pacientes del sector público, efectuar cierto tipo de actuaciones dirigidas a establecer una reordenación cronológica de la población que está en lista de espera; en otras palabras intentar priorizar aquellos cuadros clínicos que más rápidamente se van a beneficiar de nuestro estudio, en el sentido de prevención, evicción del alergeno causal ó tratamiento específico.
¿ Qué actuaciones puede adoptar el alergólogo pediátrico hospitalario para un manejo óptimo de la lista de espera ?
En primer lugar, y como debería ser su obligación, pedir más recursos a quien corresponda, en forma de más personal sanitario especializado, que pueda atender con la mínima demora permisible aquella patología preferente remitida desde las áreas básicas de salud.
Una vez oídas las explicaciones, mayoritariamente negativas, por parte de la administración local, basadas en términos economicistas, que suelen ignorar un principio básico de nuestra Constitución en general, de nuestro sistema nacional sanitario en particular, como es la equidad ó derecho que tiene todo ciudadano español a ser tratado en igualdad de condiciones, el alergólogo debe estrujar su imaginación en aras a que, en base a esa hipotética igualdad buscada, pueda beneficiar a la patología más necesitada.
El primer paso, una vez obviados los esfuerzos personales y la mayoría de ocasiones un tanto inútiles de búsqueda de fórmulas imaginativas de obtención de recursos humanos por parte de FISes, becas colaboración, ensayos clínicos, etc., es el tratar de valorar de una forma totalmente subjetiva aquellos volantes de petición de consulta remitidos desde asistencia primaria, y decimos, totalmente subjetiva, por la experiencia acumulada en años de trabajo que detecta líneas preferenciales solicitadas por criterios extraclínicos, derivaciones equívocas por desconocimiento profesional, retrasos inexcusables en remitir al paciente, volantes ó peticionarios indebidamente cumplimentados. Comentemos, una por una estas incidencias, recogida de nuestra práctica diaria.
* No siempre un CH (Consulta Hospitalaria), como así se llaman a las solicitudes de visita en Cataluña, con el calificativo de preferente es sinónimo de necesidad de anticipación de visita; todos sabemos que la presión de unos padres por un problema inversamente proporcional a su angustia, ocasiona a veces el hecho de que el pediatra acceda a solicitar el carácter preferente.
* Nuestra especialidad, en ocasiones y en especial en el mundo adulto, es un cajón de sastre, al que se derivan problemas lejanos a una sospecha alérgica y en el que no se ha descartado por desconocimiento del remitente, patología no relacionada con fenómenos de hipersensibilidad, contribuyendo a ello, el hecho de que expresiones como "todo debe ser por una alergia", "¿quien no es alérgico a algo?", hayan arraigado en amplios sectores de nuestra clientela y propician la derivación forzada al especialista. 
* En el otro extremo de la balanza, existen solicitudes que llegan excesivamente retardadas a nuestra consulta, guiadas por un celo exagerado en retener al paciente y no pedir consulta hasta que la enfermedad está claramente cronificada. 
* Todavía, aunque con clara tendencia a la baja, llegan CH no cumplimentados, ó con un único RV ( Ruego Visita ) como señal de vida. La respuesta más inminente es la de devolver la petición, pero es lógico pensar que detrás de cada solicitud hay un paciente, el cual no tiene ninguna culpa y normalmente se acaba aceptando la demanda sin tener ni idea de la necesidad, ni priorización de la misma.
Es decir, esta vía, de priorizar atención, basándose en la lectura de una solicitud, es totalmente subjetiva y por tanto, predispuesta a ser errónea.
La mejor respuesta al problema es la de una verdadera coordinación con nuestros principales proveedores, los médicos de las areas básicas de salud, los pediatras de nuestra zona de influencia en particular, buscando elementos objetivos de screening de atopia científicamente comprobados y que hagan realidad la correcta priorización de la demanda asistencial existente.
Una historia clínica sugestiva, ya es motivo suficiente para enviar al paciente al alergólogo, pero por un lado la excesiva demanda asistencial y por otro, la escasa oferta disponible, crean las listas de espera, problema a resolver.
Hasta hace años, era práctica común, pero todavía hoy ciertos sectores no actualizados la siguen haciendo vigente, etiquetan alergia a la presencia ó no de valores elevados de IgE sérica, analítica fácil de realizar en los laboratorios de los otros factores ligados a la reactividad de los mastocitos como la actividad sensorial nerviosa, influencia hormonal en receptores, remodeling tisulares y espasmos musculares; sin olvidar enfermedades de la piel y los tratamientos farmacológicos por todos conocidos que afecten la interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas. 
Además de los factores comentados, tengamos también presente que podemos encontrar otras variables que alteren los resultados de los tests cutáneos, como

Falsos negativos
­ Almacenaje inapropiado de alergenos
­ Administración inapropiada
­ Factores inherentes al paciente, como edad, área de la piel, hora del día, temperatura de la piel
­ Periodo refractario
­ Inhibición de fármacos
­ Interpretación subjetiva

Falsos positivos
­ Preparación y administración inapropiada del alergeno
­ Sensibilidad no específica a la histamina
­ Dermografismo
­ Sensibilidad pasada remanente
­ Disparidad con la sensibilidad clínica
­ Interpretación subjetiva
De ahí que, en el caso que nos compite, en el ámbito de la atención primaria, de detección de personal atópico, el gold standard recomendado sea el uso del juicio clínico que combine la historia clínica con la interpretación de un screening in vitro hecho a la medida con los alergenos locales más significativos.
A continuación , pasaremos a comentar alguno de los numerosos artículos que publica la literatura y que destacamos por algún hecho relevante.
En nuestro ambiente laboral, ha habido durante un largo período de tiempo un rechazo mayoritario al uso de técnicas de screening in vitro puestas en manos de los profesionales de la asistencia primaria por unos motivos que definiríamos como claroscuros, claros al expresar la disconformidad ante la posibilidad de equiparar Phadiatop negativo a estudio alergológico negativo, y oscuros a la hora de intentar evitar la posible tendencia de retener al paciente en el ámbito de la primaria sin llegar a remitir para su diagnóstico etiológico al especialista. 
No hubieron excusas técnicas, ni de fiabilidad, tan solo dudas sobre sí esa arma diagnóstica, ese enzimoinmunoensayo heterólogo directo que expresa sus resultados como positivos ó negativos, sería una barrera en la evolución lógica hacia el alergólogo. La respuesta desde nuestro punto de vista es sencilla: usar el sentido común, y si a pesar de un resultado del test negativo, el niño sigue presentando sospecha de atopia, remitirlo al alergólogo. No podemos esperar en medicina pruebas con una efectividad del 100% y todo esto, debemos saber explicarselo al pediatra de atención primaria de nuestra área de influencia.
En el año 1993, Ibero y colaboradores, diseñan uno de los primeros estudios para valorar el rendimiento clínico de una técnica analítica, sencilla, Phadiatop Pediátrico, como método de screening de la atopia.
Estudian 92 pacientes consecutivos remitidos por primera vez a una Unidad de Alergia con una edad media de 7.3 años que consultan por asma bronquial, rinitis, tos espasmódica y urticaria. A todos se les practica una anamnesis detallada, prick-test con 16 neumoalergenos habituales y con alergenos alimentarios cuando la historia clínica es sugestiva, una determinación de la IgE total y un Phadiatop Pediátrico.
Concluyen que, aceptando que los tests cutáneos son la prueba más discriminativa para valorar una sensibilización atópica, la sensibilidad de la IgE total fue del 68%, la especificidad del 78%, un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 61%, mientras que el Phadiatop Pediátrico tiene una sensibilidad del 88%, una especificidad del 92%, un valor predictivo positivo del 94% y un valor predictivo negativo del 83%. De ahí que afirmen que el Phadiatop Pediátrico es una técnica fiable en el screening general de la alergia debido a su elevada sensibilidad y especificidad.
En 1995, el grupo sueco de Johansson, en Allergy publica un estudio comparativo sobre las propiedades diagnósticas del Phadiatop Pediátrico(PP), que contiene menor número de inhalantes más una mezcla de los alimentos que más comúnmente dan alergia y el Phadiatop(P) en una población de 193 niños que tenían una historia familiar de atopia, y siempre con el referente de los tests cutáneos positivos al menos a un alergeno, determinan una sensibilidad de Phadiatop del 86%, una especificidad del 94% y una eficacia del 92%, encontrando resultados más bajos con el Phadiatop Pediátrico. 
Asimismo observan una discrepancia en el 9% de los niños entre PP y P, atribuible a que la versión PP no es capaz de detectar aquellos niños con alergia respiratoria debida al polen de los árboles, recomendando el uso a partir de los 5-6 años de la versión P, añadiendo RAST a mezcla de alimentos como screening de atopia al menos en aquellos lugares donde el polen de abedul es un alergeno frecuente.
Nosotros en nuestro ambiente, podemos obviar dicho problema con la utilización de Phadiatop inhalantes más Phadiatop Fx5 mezcla de los alimentos que con más frecuencia dan alergia en edad infantil principalmente.
Otro trabajo, más especializado, del Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Munich, determina la eficacia diagnóstica de Phadiatop en la rinitis alérgica, aportando la novedad de estudiar esta técnica en fluido nasal, además de la clásica en suero.
Estudian por métodos convencionales, léase historia médica, pruebas cutáneas, determinación de anticuerpos reagínicos y prueba de provocación nasal y diagnostican 267 pacientes en edad adulta de rinitis alérgica.
Los resultados muestran una sensibilidad del 98.1% y del 79% dependiendo sí se aplicó en suero ó secreción nasal, respectivamente. La especificidad es del 95.9% en suero y 97,5% en fluido nasal, concluyendo que la determinación del Phadiatop en la secreción nasal constituye un importante método adicional con lo que logramos aumentar la especificidad de la determinación.

Comentario final
En un mundo que se guía por razones economicistas, y el sanitario a la cabeza, interesa saber el papel que la Administración local juega en la compra de "nuevos productos". Concretamente en nuestra área, es muy difícil la introducción de prestaciones novedosas que no se encuentren en los catálogos de servicios.
Cualquier duda que la Administración recoja de cualquier colectivo ó de profesionales aislados es magnificada y la excusa negatoria está servida.
Ante ello, los profesionales que creemos que técnicas como Phadiatop tienen interés en la gestión de grupos importantes de pacientes que maneja la atención primaria susceptibles de ser visitados por la oportuna especialidad, debemos crear fórmulas imaginativas no publicables que al fin den el servicio deseado.
El precio de una determinación de Phadiatop es similar al de una determinación de IgE específica, y quien de nosotros no ha visto analíticas caras (ej. Multi RAST), cuyos resultados no son correctamente interpretados por el médico solicitante.
El retraso en la derivación de un paciente alérgico al especialista comporta un aumento en los costes directos (fármacos), e indirectos (absentismos escolar y laboral), ejemplo típico el del paciente con alergia al gato casero que hasta que no llega al especialista, puede ir dando tumbos -con su asma a cuestas-, por diversas consultas sin haber llegado a establecer un diagnóstico etiológico que Phadiatop con su grado de eficacia podría haber detectado y favorecido la pronta actuación del alergólogo.
Decíamos al principio que es importante saber explicar a los pediatras de zona, las ventajas y también las limitaciones de esta técnica, y que siempre antepongan la razón a cualquier valoración analítica, en especial en casos de Phadiatop negativos, deben considerar que hay sensibilizaciones a determinados alimentos, picaduras de insectos, alergenos ocupacionales en adultos principalmente, animales exóticos como pájaros ó hámster que no pueden ser detectados por la técnica, al menos, los pacientes estén también sensibilizados a inhalantes frecuentes en nuestro entorno, en cuyo caso Phadiatop, sí sería positivo.
Pharmacia & Upjohn, ha sido criticada por guardar la composición de Phadiatop como un secreto, por razones comerciales. Parece haber, sin embargo, una razón más importante para restringir la información, cual es la de evitar el abuso de este tipo de test, en el sentido de realizar algún tratamiento con extractos hiposensibilizantes con la misma composición que la mezcla conocida. Piensan que restringiendo la información de la composición es la mejor forma de luchar contra cualquier abuso sin rebajar el valor clínico del test.
Cabe decir, para finalizar, que tras dos años de experiencia, cooperando con la atención pediátrica de zona, por medio de esta técnica, hemos salido ganando todos, el pediatra que valorará tempranamente como atópico ó no al niño, nosotros que podremos priorizar esa información y alcanzar altas cotas de positividad de estudios alergológicos, y finalmente, el paciente que con esta forma lógica de actuación, será el beneficiado a la hora de ser correctamente tratado por el especialista correspondiente.