NECESIDADES DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE ALERGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA. 

Dr. Ángel Blasco Sarramián. 
Unidad de Alergología. Hospital San Millán - San Pedro
Logroño. La Rioja

RESUMEN

El Médico de Atención primaria, como método de screening de patología alérgica respiratoria tiene la posibilidad de medir el valor de IgE total, método inespecífico y poco sensible (valores menores del (80 %); realizar determinaciones múltiples de IgE específica, método caro y poco eficiente, o realizar una determinación de IgE frente a un panel de alergenos, Phadiatop.
La determinación de IgE específica con Phadiatop es un método altamente sensible y específico(valores superiores al 90 %), con adecuados valores predictivos, que puede ser utilizado como método de cribaje para seleccionar pacientes con historias dudosas de alergia y que por tanto deberían ser estudiados en un servicio especializado.
Cada vez es más obvio que las enfermedades atópicas han dejado de ser una rareza, sobre todo en las sociedades occidentales, habiéndose llegado a cifras del 30 % de prevalencia de las mismas. Siendo la rinitis más prevalente que el asma bronquial, y ambas más prevalentes en la infancia que en la edad adulta, así las enfermedades alérgicas (asma, rinitis) se constituyen como la enfermedad crónica más frecuentes en la infancia. (1).
Las enfermedades atópicas son un problema social y sanitario serio, ya lo midamos en términos de "sufrimiento", tanto físico como psíquico, o por su impacto económico, tanto por consumo de recursos sanitarios, como por pérdida de jornadas laborales.
Este hecho conlleva la necesidad de gestionar adecuadamente los recursos sanitarios para conseguir el diagnóstico más preciso posible, mejorar la atención a los pacientes, todo ello con un menor gasto de recursos sanitarios.

En el momento actual, existe ya una especial sensibilidad de los gestores en este sentido. Una muestra de ello es la firma de las PAUTAS DE DERIVACIÓN EN LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS, CONSENSO DE ACTUACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA (2). Este documento se realizó a petición de la Dirección General de Atención Primaria y Especializada del Insalud, firmado en 1 de Septiembre de 1997.
En su elaboración intervinieron Dr. Enrique Buendía como Presidente de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica; Dr. Albert Planes como Presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Dr. Juan Rodríguez como Presidente de la Sociedad Española de Medicina General, Dr. Felipe Chavida como Presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Dr. José del Pozo como Presidente de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria.
En su introducción se comenta el aumento de la incidencia y prevalencia de este tipo de patología y la necesidad que existe de un diagnóstico etiológico para establecer medidas de prevención y/o tratamientos específicos que repercutan en la calidad de vida del paciente.
De dichas pautas revisamos las correspondientes a patología respiratoria.
En el apartado de rinitis, se revisa de forma somera su definición, evolución, valor de la citología nasal, y se establece un algoritmo por el cual los paciente con sospecha de rinitis alérgica, estacional o perenne se derivarían a Alergología.
En el apartado de asma bronquial se establece que deben ser derivados para estudio los pacientes que presenten:
­ Asma profesional.
­ Asma con fundada sospecha de origen alérgico, para diagnóstico etiológico y posibilidades terapéuticas.
­ Asma persistente grave.
­ Siempre que el médico de Atención Primaria lo considere necesario por la existencia de diagnósticos controvertidos o por dificultades para un diagnóstico preciso.
Vemos que queda la Alergología como especialidad de referencia para todo proceso con sospechas de patología alérgica, o cuando existen problemas para el control de la sintomatología. 
Sin embargo no se establece ninguna medida objetiva que sea lo suficientemente sensible para discriminar entre patología atópica y la que no lo es, sobre todo en los casos dudosos.
De forma general, el Médico de Atención primaria se puede enfrentar a este problema de tres formas distintas, la forma tradicional de determinar IgE total, realizar una batería de IgE específicas en suero o pedir la realización de un panel de alergenos.
Tradicionalmente se establece la determinación de IgE total como uno de los parámetros para el diagnostico de sospecha de patología atópica. Así está demostrado que la concentración de IgE sérica total tiende a estar más elevada en niños y adultos alérgicos cuando se compara con la población no alérgica. Pero su valor diagnóstico es limitado (3).
En adultos, se encuentran valores de IgE elevada en el 62% de pacientes con rinitis extrínseca y en el 76 % de pacientes con asma alérgica, y en un 10 % de pacientes con rinitis no alérgica y un 20 % de asmáticos intrínsecos.(4). En un estudio de Wittig, estableciendo el punto de corte en 100 UI, la sensibilidad del test fue de 78 % y 60 % para asma y rinitis, con especificidad del 80 % (5). Similares resultados obtienen Marsh y colaboradores, en su estudio obtienen que el mejor punto de corte para la determinación de IgE total es 100 UI, pero 20 % de pacientes de cada grupo queda mal clasificado (6), es decir tiene una sensibilidad y especificidad menor del 80 %.
Antes de seguir con la exposición creo que sería conveniente recordar los parámetros que definen la validez y utilidad de un test diagnóstico. (7-9).
Una prueba viene definida por sus valores de sensibilidad y especificidad. Siendo la sensibilidad el porcentaje de sujetos con una determinada característica que son correctamente clasificados por el test, siendo su complementario el valor de falsos negativos, es decir aquellos sujetos que poseyendo la característica en estudio tienen un resultado negativo.
El concepto de especificidad hace referencia al porcentaje de sujetos sanos correctamente catalogados por la prueba, siendo su complementario el valor de falsos positivos. Por ultimo por valor global del test se entiende el porcentaje de sujetos, tanto sanos como enfermos, que han sido correctamente catalogados.
Clínicamente son de más interés los valores predicitivos, tanto positivos como negativos. El valor predictivo positivo se calcula dividiendo el conjunto de verdaderos positivos por el total de positivos. El valor predictivo negativo se calcula dividiendo los sujetos verdaderos negativos por el total de negativos. El inconveniente de estos valores es que dependen de la prevalencia de la enfermedad, así el valor predictivo positivo disminuye y el negativo aumenta a medida que disminuye la prevalencia.
El concepto moderno es el de estimar las razones de verosimilitud positiva y negativa, tienen el inconveniente del cálculo e interpretación de las mismas, que es más complejo (representan una Odds, no una probabilidad, y por tanto hay que hacer conversión de probabilidad a Odds y viceversa), pero permanecen estables, aún cuando varíe la prevalencia de la enfermedad. Tabla 1.
Desde un punto de vista puramente epidemiológico, para diagnosticar a toda la población, nos interesa un test lo más sensible posible, que no tenga falsos negativos, con lo cual sabemos que toda la población de interés va a quedar recogida. El problema de este tipo de estrategia está en que este tipo de pruebas si no tienen una buena especificidad generan un gran número de falsos positivos, lo que obliga a aplicar posteriormente nuevas exploraciones para su correcta catalogación.
Desde un punto de vista clínico, nos interesa además que la prueba sea lo más específica posible, que genere el menor número de falsos positivos, sin perder la sensibilidad. 
Volviendo al Médico de Atención Primaria y según lo que hemos expuesto, prácticamente queda descartado el uso de la IgE total como medio de cribado de patología alérgica respiratoria.
La posibilidad de realizar múltiples determinaciones de IgE específica frente a los alergenos prevalentes en la zona, o los que se sospechen por la historia clínica, si bien es un método sensible, ya que hasta el 85 % - 95 % de los pacientes atópicos se podrían diagnosticar con un panel de tres alergenos, phleum, gato y dermatophagoides, o niveles más altos de pacientes polínicos, con un batería adecuada. (10). Sin embargo este tipo de estrategia tiene un alto coste, y según la población a la que se aplique una rentabilidad diagnóstica muy baja, por tanto debe quedar reservado su uso en Atención Especializada.
Así pues, la posibilidad que queda es la de realizar una determinación de IgE específica frente a un panel de alergenos, una única determinación que nos indique la presencia de IgE específica frente a una mezcla de alergenos, con lo cual quedaría establecida la presencia de alergia respiratoria, quedando para un segundo paso el estudio de las sensibilizaciones concretas.
Desde hace unos 12 años están disponibles los paneles de alergenos, de los cuales nos vamos a centrar en el Phadiatop (Upjohn-Pharmacia). El Phadiatop es un inmunoensayo heterogéneo, en cuya fase sólida hay una mezcla de alergenos, que incluye pólenes de árboles, malezas, gramíneas, hongos, dermatophagoides pteronyssinus, y epitelios. 
Su utilidad se basa en que detecta IgE específica frente a los aeroalergenos más frecuente, al menos en países nórdicos y de su entorno, y por tanto va a detectar a la mayor parte de enfermos que padece una enfermedad alérgica respiratoria. Es un método cualitativo, su resultado positivo implica la presencia de IgE específica, simplemente permite dar un diagnóstico de sospecha de alergia, no identifica el alergeno causal, paso siguiente a dar en atención especializada, siempre y cuando se utilice pensando en el como un marcador de atopia respiratoria..
Vamos a evaluar las publicaciones que sobre el Phadiatop existen. Se ha realizado una búsqueda en la base de Datos MEDLINE, a través del buscador PubMed, método de búsqueda por texto libre. De esta forma hemos recuperado los artículos originales en cuyo título o texto figura el Phadiatop, no así comunicaciones ni otras presentaciones a congresos, y posteriormente hemos seleccionado aquellos que analizan su utilidad diagnóstica, dando datos sobre sensibilidad y especificidad.
En la tabla que voy a presentar figuran los datos de sensibilidad y especificidad del test, tal y como figuran en los trabajos, sin embargo los valores de VPP y VPN están modificados, calculados para una prevalencia del 30%, aplicando las fórmulas:
VPP= p * s / p * s + (1-p) * (1-e)
VPN= (1-p) * e / (1-p) * e + p * (1-s). (8)
Donde p =prevalencia, e =especificidad, s =sensibilidad, expresados en tantos por 1 (como probabilidad).
Como podemos ver, en la mayor parte de los trabajos se obtienen valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90%, incluso hay algunos con valores de especificidad del 100 % (sin falsos positivos), lo que condiciona que el método tenga unos valores predictivos muy elevados, sobre todo el correspondiente al valor negativo, esto se corresponde con valores altos de RV+ y bajos de RV-. Tabla 2.

Revisando los trabajos presentados destacamos el que realiza Eriksson (18), ya que presenta una revisión de trabajos presentados, muchos de ellos en congresos, por diversos autores, en total recoge 2700 pacientes, con una sensibilidad media del 91 %, especificidad media de 93 %, eficiencia de 92 %; aportando ya una primera opinión sobre el valor de la técnica en una adecuada estrategia diagnóstica, el autor plantea aplicar la técnica a casos dudosos, y en caso de resultado negativo no realizar posteriores estudios, y si es positivo enviar a estudio, quedando a parte los casos claros o con sospecha clara, que pueden ser enviados a estudio según la intensidad de la clínica y la evolución de la misma.
Un protocolo similar se sigue en el grupo de trabajo del Dr. Ibero, que queda recogido en el Protocolo de Asma Bronquial del Sector Sanitario Centro del Sistema Catalán de Salud (23). Así, en dependencia de la gravedad y evolución, los pacientes con clara sospecha de patología alérgica pueden ser remitidos a estudio, y en los casos dudosos según el resultado del test de cribado.
Dentro de los trabajos presentados con sensibilidad menor del 90 % tenemos el trabajo de Cantani, en ese estudio la población diana eran niños desde los 2 años, se clasificaba a los pacientes como atópicos o no (no solo el hecho de presentar alergia respiratoria) en base a antecedentes familiares, personales, clínica, valor de IgE total y resultado positivo en ID, criterios que pueden ser discutibles. De hecho si en ese estudio se correlaciona con los valores de RAST la sensibilidad aumenta al 98 % con especificidad de 100.
Algo similar sucede con el trabajo de Lilja, selecciona una población de niños de 5 años, utiliza como definición de atopia la presencia de pruebas positivas frente a aeroalergenos o alimentos, y aún con esta selección los resultados de la técnica son excelentes, para predecir atopia en general, no solamente atopia respiratoria.
Como vemos, todos los estudios dan valores similares de sensibilidad y especificidad, superiores al 90 %, y valores predictivos positivos y negativos muy altos, así como valores altos de las razones de verosimilitud positiva y muy bajos de verosimilitud negativa.
Dentro de los estudios realizados con Phadiatop, hay un grupo, que he seleccionado a parte, en que se realiza de forma simultánea la determinación de IgE total, y se pueden obtener los valores de sensibilidad y especificidad para ambas técnicas, cuyo resumen queda recogido en la tabla 3.

Los resultados son superponibles al grupo anterior, altos valores de sensibilidad y especificidad para Phadiatop, mucho menores, incluso en algunos casos claramente inútiles (menor del 50 %) para la determinación de IgE total.
Hay un trabajo con unos resultados inferiores para el Phadiatop, el realizado por Tschopp JM y colaboradores, en este trabajo se hace un diagnóstico de atopia mediante una historia y encuesta estandarizadas, lo que condiciona los resultados. Sin embargo, las diferencias que se observan entre IgE total y Phadiatop son significativas estadísticamente, y favorables al Phadiatop.
En la Unidad de Alergia del Hospital San Millán - San Pedro, hemos realizado un pequeño estudio piloto que paso a describir.
Estudiamos a 140 pacientes consecutivos, remitidos a nuestra consulta por patología respiratoria, incluyendo rinitis, rinoconjuntivitis y asma, estacional o perenne, tanto niños como adultos. La muestra, aunque pequeña incluía diferentes grados de cada uno de los cuadros, no se desestimaron ni los cuadros leves ni los severos.
El rango de edades iba de los 5 a los 72 años, con media de 26.1 1 13.6 años cumplidos, 47,9% de varones.
A todos los pacientes se les realizó una batería de pruebas cutáneas que incluía ácaros, hongos, caspa de perro y gato, y pólenes, IgE total, Phadiatop y según la historia y los resultados de las pruebas IgE específica.
Como test de referencia se utilizaron las pruebas cutáneas, tomando como límite de positividad una pápula superior en 3 mm de diámetro al correspondiente control salino. No hubo discordancias con los resultados obtenidos con las determinaciones de IgE específica, no aportaron datos al diagnóstico de atopia.
Frente a la catalogación de los pacientes que daban los resultados de las pruebas cutáneas comparamos los resultados de la determinación de IgE total, considerando positivo todo valor igual o superior a 100, y con Phadiatop los resultados de la técnica tal y como indica el fabricante, sin alteración ninguna.
Había 95 pacientes con presencia de alergia respiratoria frente a aeroalergenos comunes, 67.9%. El Phadiatop dio 93 resultados positivos, correspondiendo a 92 valores positivos, 1 falso positivo, 2 falsos negativos y 44 valores negativos correctos. 
Respecto a los resultados obtenidos con la IgE, nos encontramos con 81 resultados positivos, de los cuales 72 corresponde a valores positivos concordantes con las resultados delas pruebas cutáneas y 9 falsos positivos, negativa en 59 casos, de los cuales 23 eran falsos positivos.
La sensibilidad y especificidad del Phadiatop fueron 96 % y 97 %, frente a un 75 % y 80 % obtenidos con la IgE total, diferencias clínica y estadísticamente significativas (p<0,001).
Únicamente comentar que los pacientes falsos negativos obtenidos con el Phadiatop corresponden a pacientes con rinoconjuntivitis alérgica extrínseca por sensibilización frente a polen de Chaenopodiaceas. Lo que nos lleva a comentar el único aspecto negativo a tener en cuenta con la técnica, que su fórmula incluya todos los aeroalergenos relevantes para la zona donde se va a aplicar.
Los datos expuestos demuestran que como screening de patología alérgica mediada por aeroalergenos, en población superior a 5 años de edad, el Phadiatop es un método útil, altamente sensible, específico y eficiente.
Como punto final, para corroborar la conclusión, comentar el trabajo de Dekker y colaboradores, el cual iba dirigido a comprobar su utilidad práctica en Atención Primaria. En este estudio 248 pacientes con historia de broncoespasmo fueron revisados por Médicos Generalistas, que emitían su juicio diagnóstico de forma secuencial tras realizar una historia protocolizada, IgE total, Phadiatop e IgE específica, y finalmente eran diagnosticados por especialistas. La mayor concordancia entre el diagnostico del médico de Atención Primaria y el del Especialista se produjo tras conocer los resultados del Phadiatop, lo cual corrobora la conclusión citada. 

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