CORRELACION ENTRE PHADIATOP Y PRUEBAS CUTANEAS PARA NEUMOALERGENOS.

Dres. C Colás, MA Domínguez, F Duce, J Fraj, A Lezaun. 
Servicio de Alergia. 
Hospital clínico Universitario "Lozano Blesa". 
Zaragoza.

INTRODUCCION

El diagnóstico específico en la rinitis y el asma bronquial es un objetivo irrenunciable que debería ser aplicado de forma universal a todos los pacientes. El concepto actual de éstas enfermedades y las implicaciones terapéuticas y pronósticas de dicho diagnóstico, ofrecen pocas dudas al respecto. En las consultas de Alergología no existe ningún titubeo para la aplicación de este principio y la metodología aplicada está perfectamente consolidada y operativa ofreciendo un nivel de calidad muy alto.
Sin embargo, otros colectivos de médicos, especialistas o generalistas que atienden a pacientes con rinitis y/o asma bronquial, distan mucho de poder ofrecer ese nivel de calidad, debido a que el uso e interpretación de éstas técnicas requiere conocimiento actualización y destreza, difícil de conseguir sin la conveniente especialización y dedicación a las mismas.
Por otro lado, el acceso de los pacientes a las consultas de Alergología en nuestro sistema sanitario tiene sus limitaciones. La posibilidad de disponer de un sistema que permita informar sobre la sensibilización a neumoalergenos al alcance de otros colectivos, podría mejorar la derivación de pacientes, especialmente en los que la clínica sea dudosa o la intensidad de síntomas sea poco inquietante.
Indiscutiblemente las pruebas cutáneas constituyen la principal herramienta diagnóstica para el alergólogo, aunque la determinación sérica de IgE específica es muy habitual, limitada por su elevado precio. En las consultas de Atención Primaria o de otras especialidades el manejo de muestras de suero tiene más ventajas, especialmente si se pueden probar muchos alergenos simultáneamente, haciéndose el coste más asequible.
La utilización de Phadiatop como método de rastreo de hipersensibilidad a neumoalergenos está bien establecida (1-3), desde el inicio de su utilización a principios de la década de los noventa. Una de sus principales limitaciones radica en la necesidad de adecuar el panel de alergenos que se prueban a las características del entorno de los pacientes, siendo necesario incluir todos los que sean relevantes en el medio donde viven. En países como el nuestro, con tanta diversidad bioclimática, esto puede suponer una seria dificultad.
El objetivo de nuestro trabajo es comparar la eficacia para detectar hipersensibilidad a neumoalergenos de un kit comercial de Phadiatop (Pharmacia & Upjohn, Suecia) con una batería de pruebas cutáneas que utilizamos de forma habitual en nuestra consulta.

MATERIAL Y METODOS

Se incluyeron 190 pacientes enviados, por primera vez a nuestro servicio, para estudio de rinitis y asma bronquial, estacional o perenne. Lo pacientes procedían de Atención Primaria (53%), ORL (13%), Neumología (20%) y otros servicios (14%) y nunca habían sido evaluados en consulta de Alergología ni recibido inmunoterapia específica.
El 62% eran mujeres. El rango de edad oscilaba entre 1 y 78 años, con una media de 27 ± 15 años. Casi la mitad de los pacientes (98) padecían solo rinitis. 
El resto (92) asociaba asma bronquial.
A todos ellos se les realizaron pruebas cutáneas con batería de neumoalergenos comunes en nuestro medio, como figura en Tabla I. Se utilizó la técnica de prick con lanceta tipo Morrow-Brown. Se definieron como positivas aquellas pápulas que presentaron un tamaño igual o superior que la histamina ( a la concentración de 10 mg/mL). Además, se realizó determinación de IgE total e IgE específica frente a polen de phleum y olivo, dermatophagoides pteronyssinus, alternaria y epitelio de gato. Finalmente se determinó Phadiatop por método CAP-system de Pharmacia.
La estación en que se realizó el estudio fue la de otoño e invierno.


RESULTADOS

El 70% de los pacientes presentó alguna prueba cutánea positiva a algún alergeno. La sensibilización a pólenes fue la más frecuente en nuestros pacientes (48% del total, 69% de los que presentaron pruebas positivas), a continuación aparece la sensibilización a epitelios con 20 % del total de pacientes, seguido de ácaros con el 14 % y hongos, con el 8%. 
La mayoría de los pacientes (91%) con alguna de las pruebas cutáneas positivas presentó Phadiatop positivo, como se puede observar en la tabla de contingencia (tabla II).

La sensibilidad de la técnica, tomando como verdadero positivo la presencia de pruebas cutáneas positivas, fue del 93%. La especificidad fue del 88% y la eficacia diagnóstica del 91 %. El valor predictivo positivo fue del 94,5% y el valor predictivo negativo del 85%. El test de kappa ofreció un valor de 0.75, lo que significa un nivel de coincidencia entre las dos técnicas muy aceptable. 
El análisis de los casos en que existió discrepancia entre las dos técnicas diagnósticas se refleja en las tablas III y IV. Los 12 pacientes que ofrecieron pruebas cutáneas positivas, estaban monosensibilizados a algún aeroalergeno, siendo el de mayor frecuencia la Salsola en tres casos, alternaria en dos casos y cobaya en otros dos. Los pacientes con pruebas cutáneas negativas y Phadiatop positivo presentaron IgE específica a ácaros, gato y phleum en tres casos, siendo negativa en el resto.

DISCUSION

Resumiendo, en nuestros pacientes obtuvimos una buena correlación entre la positividad a nuestra batería habitual de pruebas cutáneas y la obtenida con Phadiatop. La sensibilidad y especificidad de la técnica alcanza valores elevados. Estudios recientes en grupos de pacientes con rinitis y asma, realizados en Atención Primaria o en servicios de Alergología, ofrecen resultados parecidos (5-6).
Existen múltiples trabajos publicados que ponen de manifiesto la utilidad de Phadiatop como método de rastreo de atopia en población general, especialmente cuando se realizan estudios a poblaciones muy extensas (3), mostrando su superioridad con respecto a las pruebas cutáneas en la sencillez de la técnica, sin que se requiera personal especializado. 

También existen estudios que comparan Phadiatop con pruebas cutáneas y detección de IgE específica sérica para el diagnóstico de la rinitis y el asma bronquial. Uno de los más recientes es un estudio suizo muy extenso (4), conocido como SAPALDIA, que abarca más de 8.000 pacientes. Phadiatop resultó ser más sensible que las pruebas cutáneas para el diagnóstico de rinitis y asma bronquial, aunque menos específico. El valor predictivo positivo y la eficiencia diagnóstica fueron peores que las obtenidas por las pruebas cutáneas. La menor sensibilidad de las pruebas cutáneas podría relacionarse con el escaso número de alergenos empleados.
A finales de la década pasada, Businco et al. (2) realizó comparación entre Phadiatop y un conjunto de herramientas diagnósticas que incluían anamnesis, IgE total y específica y pruebas cutáneas en población pediátrica. Utilizó una batería de 5 alergenos en intradermorreacción, obteniendo valores de sensibilidad del 87% con 100 de especificidad.
El análisis de las discordancias experimentadas entre las dos pruebas pone de manifiesto que la mayor parte de los casos corresponden a la utilización de paneles de alergenos no adecuados a las características aerobiológicas locales. Es especialmente importante cuando se trata de pacientes monosensibilizados, como sucede en nuestros casos de alérgicos a polen de Salsola. Un paciente que estaba sensibilizado a epitelio de hámster y dos a epitelio de cobaya, no se detectaron con la batería de pruebas cutáneas habitual, aunque los datos obtenidos de la anamnesis obligaron a ampliar la investigación. La sensibilización a alternaria también parece ser problemática, especialmente en pacientes monosensibilizados. Otros investigadores también mencionan que la pérdida de la sensibilidad podría ser más patente en éstos pacientes, probablemente por que la cantidad de IgE específica que podría ligar un solo alergeno que no esté cuantitativamente bien representado en el panel, sea insuficiente para ser detectada después. Posiblemente, todos estos inconvenientes queden resueltos al ampliar el panel de alergenos a probar y al mejorar la calidad de algunos de los ya existentes, como el caso de la alternaria.
Concluimos que Phadiatop resulta un método eficaz para detectar la sensibilización de pacientes a una serie de neumoalergenos comunes. No obstante, resulta imprescindible adecuar la batería de alergenos incluida en el kit a las características aerobiológicas locales con el mayor rigor posible, diversificando hasta donde sea necesario el contenido de los mismos.

BIBLIOGRAFIA

1. Eriksson NE. Allergy screening with Phadiatop and CAP Phadiatop in combination with a questionnaire in adults with asthma and rhinitis.Allergy 1990; 45: 285-92 
2. Cantani A.;Ferrara M.; Barbieri C.; Monteleone A.; Businco L. Evaluation of new test (Phadiatop) for the screening of respiratory allergic disorders in children.Ann Allergy 1990; 64: 158-61 
3. Matricardi PM.; Nisini R.; Biselli R.; D4Amelio. Evaluation of the oveall degree of sensitization to airborne allergens by a single serologic test: Implications for epidemiologic studies of allergy.J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 69-79
4. Tschopp JM.; Sistek D.; Schindler C.; Leuenberger P.; Perruchoud AP.; Wuthrich B.; Brutsche M.; Zellweger JP.; Karrer W.; Brandli O. Current allergic asthma and rhinitis: diagnostic efficiency of three commonly used atopic markers (IgE, skin prick tests, and Phadiatop). Results from 8329 randomized adults from the SAPALDIA Study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults.Allergy 1998; 53: 608-13 
5. Crobach MJ.; Hermans J.; Kaptein AA.; Ridderikhoff J.; Petri H.; Mulder JD. The diagnosis of allergic rhinitis: how to combine the medical history with the results of radioallergosorbent tests and skin prick tests. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 30-6 
6. Matricardi PM.; Franzinelli F.; Franco A.; Caprio G.; Murru F.; Cioffi D.; Ferrigno L.; Palermo A, Ciccarelli N.; Rosmini F. Sibship size, birth order, and atopy in 11,371 Italian young men.J Allergy Clin Immunol 1998;101:439-44