CUARTA PONENCIA:
LOS VEGETALES COMO CAUSA DE ALERGIA ALIMENTARIA

MODERADOR:
Dra. M* Dolores Ibáñez.
Médico Adjunto del Servicio de Alergia. Hospital del NiñoJesús. Madrid.

Alergenos vegetales: el síndrome látex frutas

Dr. Carlos Blanco. 
Sección de Alergia. Hospital de G. C. Dr. Negrín. Las Palmas de G.C.

Introducción

En los últimos años, la alergia mediada por IgE a proteínas de látex se ha convertido en un problema de salud muy importante a nivel internacional^1-2. Esto es debido al aumento observado en la prevalencia de alergia al látex, a la gravedad potencial de las reacciones que induce y a su presentación como enfermedad profesional entre trabajadores que usan guantes^2-4. Entre las proteínas alergénicas hasta ahora identificadas en el látex (Tabla I), la proheveína es una proteína fijadora de quitina con un peso molecular (PM) de 20 kd, denominada Hev b 6, que parece ser un alergeno mayor del látex⁵. Su capacidad de fijación de IgE se atribuye fundamentalmente a su dominio N-terminal, conocido como heveína, que tiene un PM de 4,7 kd. 

El síndrome látex-frutas

En el año 1991, M'Raihi y cols. describen un paciente con alergia simultánea a látex y plátano⁶. Poco después, otros autores comunican varios casos de sensibilización cruzada a látex y distintas frutas^7-10. En el año 1994, se propuso la existencia de un síndrome látex-frutas, al observarse que casi el 50% de los pacientes alérgicos a látex muestran alergia asociada a determinados alimentos^{11, 12}. Las frutas implicadas son principalmente el plátano (28%), el aguacate (28%), la castaña (24%) y el kiwi (20%). Otros alimentos como la papaya, nuez, higo, patata, tomate, fruta de la pasión, mango, etc., también se asocian significativamente, aunque con menor frecuencia. Aproximadamente la mitad de las reacciones adversas a los alimentos son de anafilaxia sistémica (Fig. 1), lo cual demuestra la importancia clínica del síndrome, repartiéndose la otra mitad entre reacciones de urticaria, angioedema o síndrome de alergia oral¹¹.
A pesar de que no existe relación taxonómica entre las distintas especies vegetales implicadas en el síndrome látex-frutas, su existencia ha sido plenamente confirmada por otros autores^13-15. De este modo, Delbourg y cols. encuentran una proporción de sensibilización a plátano del 50% en un grupo de 16 pacientes alérgicos a látex, e identifican dos alergenos mayores de plátano con PMs de 33 y 37 kd, que reaccionan de forma cruzada con el látex¹³. En una serie mayor de pacientes alérgicos al látex, Brehler y cols. encuentran que el 43% de ellos muestran una gama variable de alergias a frutas¹⁴. Tal y como se había sospechado previamente¹¹, el tipo y la proporción de sensibilizaciones a alimentos que se asocian con la alergia al látex, varía entre los distintos estudios. Esto puede ser debido a las diferencias en los hábitos alimenticios entre los diferentes países^{11, 14}. Otro grupo de investigadores ha descrito la existencia de reactividad cruzada entre látex, tomate y patata, que han atribuido a un alergeno de látex de 46 kd (Hev b 7) que comparte epítopos con una proteína homóloga de patata denominada patatina¹⁵. Sin embargo, parece ser que Hev b 7, las patatinas y sus homólogos no contribuyen a la reactividad cruzada en el síndrome látex-frutas¹⁶.

Identificación de los alergenos responsables del síndrome látex-frutas

Por medio de técnicas de inhibición de RAST, se ha demostrado la existencia de reactividad cruzada entre el látex y diversas frutas^{9-11, 14, 17-19}, habiéndose identificado varios antígenos comunes por técnicas de inhibición de inmunodetección^{13, 20-22}. Recientemente, se ha logrado aislar y caracterizar algunos de estos alergenos comunes. 
Las quitinasas son enzimas que se encuentran ampliamente distribuidas en el reino vegetal. Se incluyen entre las proteínas relacionadas con la defensa de las plantas, cuya expresión se induce por agentes patógenos y por diversos estímulos físicos o químicos. Se ha conseguido purificar sendas quitinasas de clase I de castaña y aguacate, demostrándose la existencia de IgE específica contra estas dos proteínas en el suero de un grupo de pacientes alérgicos a látex y frutas²³. Estas quitinasas de clase I se caracterizan por incluir en su secuencia un dominio N-terminal similar a la heveína, que podría explicar la reactividad cruzada entre el látex y las frutas²³. La quitinasa clase I de aguacate ha sido clonada y expresada, y su reactividad cruzada con la heveína ha sido confirmada por técnicas de inhibición de captación de IgE^{24, 25}. Además, más del 50% de un grupo de 18 pacientes alérgicos a látex y frutas mostró pruebas cutáneas en prick positivas frente a las quitinasas de clase I purificadas de aguacate y castaña, demostrando su actividad alergénica in vivo²⁶. Por el contrario, las pruebas cutáneas en prick con quitinasas de clase II purificadas de aguacate y castaña, que carecen del dominio heveína N-terminal, fueron negativas en los mismos pacientes²⁶. 
Del mismo modo, se han caracterizado dos alergenos mayores de plátano, con PMs de 32 y 34 kd, que han resultado ser también quitinasas de clase I²⁷. La capacidad antigénica de estas proteínas de plátano se ha podido verificar en más del 50% de un grupo de pacientes alérgicos a látex y plátano,²⁷ confirmándose así mismo su reactividad cruzada con la heveína²⁸. En otro estudio, se ha demostrado la presencia de proteínas (presumiblemente quitinasas de clase I) con PMs entre 30 y 45, que son reconocidas por anticuerpos anti-quitinasas y por el suero de pacientes con alergia a látex y frutas, en extractos de chirimoya, fruta de la pasión, kiwi, papaya, mango, tomate y harina de trigo²⁹. Al realizar inhibición de inmunodetección, tanto la quitinasa de clase I del aguacate como un extracto de látex fueron capaces de inhibir la fijación de IgE a estas proteínas. Estas bandas proteicas no fueron reconocidas por los sueros de los pacientes alérgicos a látex pero sí a frutas²⁹. Todos estos datos sugieren que las quitinasas de clase I son unos nuevos panalergenos en el reino vegetal, responsables del síndrome látex-frutas. 
Diagnóstico y tratamiento del síndrome látex-frutas 
El diagnóstico de la alergia al látex se basa en la historia clínica, que se complementa con la prueba cutánea en prick con un extracto de látex^{30, 31}. Del mismo modo, el diagnóstico de las alergias a alimentos asociadas a la alergia al látex, se basa en la historia clínica, pero en este caso complementado con la prueba cutánea en prick con el alimento en fresco11. La prueba cutánea con extractos comerciales de estos alimentos muestra una eficacia diagnóstica muy variable, mientras que la determinación de IgE específica a dichos alimentos ofrece unos valores predictivos muy pobres^{11, 14} 
La fig. 2 muestra un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome látex-frutas. A todo paciente alérgico a látex o que refiera reacciones adversas (RAs) a las frutas implicadas en el síndrome, debe realizársele una prueba cutánea en fresco con plátano, aguacate, castaña y kiwi, así como con los alimentos implicados en las RAs por cada paciente. En caso de RA anafiláctica grave, una prueba cutánea positiva es suficiente para el diagnóstico. En el caso de RA leve/moderada, o si hay varios alimentos implicados, debe considerarse la posibilidad de hacer provocaciones orales cuidadosas. Si se encuentra sensibilización asintomática a alimentos implicados en el síndrome, cuya tolerancia se desconoce por no ser consumidos de forma regular, se ha de aconsejar dieta exenta. Sin embargo, no debe aconsejarse dieta exenta de aquellos alimentos que se toleran y consumen regularmente.
Conclusión
El síndrome látex-frutas es un ejemplo de reactividad cruzada entre un aeroalergeno y alimentos, con una clara trascendencia clínica. Recientemente se ha demostrado que las quitinasas de clase I son los panalergenos responsables de este síndrome.

Referencias

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