Alergia a frutas rosáceas. 
Características clínicas y alergenos implicados.

Dra. Montserrat Fermández Rivas. 
Unidad de Alergia, Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.

Introducción

La familia Rosaceae incluye frutas de amplio consumo como manzana, pera, melocotón, albaricoque, cereza, ciruela, fresa y almendra, entre otras. La alergia a frutas de esta familia es la alergia a alimentos más frecuente en adultos, y el modelo de reactividad cruzada en alergia alimentaria mejor estudiado. Se han descrito cuatro estructuras responsables de la reactividad cruzada en la alergia a rosáceas: alergenos homólogos de Bet v 1, profilinas, proteínas transportadoras de lípidos (PTL) y determinantes hidrocarbonados de glicoproteínas vegetales (crossreactive carbohidrate determinants, CCD). Estos últimos parecen no tener relevancia clínica, por lo que nos centraremos en los tres primeros panalergenos.
En los pacientes alérgicos a rosáceas que presentan una polinosis asociada se encuentran implicados los alergenos homólogos de Bet v 1(en las zonas donde hay polinización de abedul) y la profilina (en los que presentan polinosis por abedul y/o gramíneas, aunque en estos últimos la importancia sea mayor). Las PTL se han identificado en alérgicos a rosáceas con o sin polinosis, pero son los únicos alergenos que se han identificado en los alérgicos a estas frutas que no presentan una alergia al polen asociada. 

Alergia a rosáceas en el Norte y Centro de Europa

En los países del Centro y Norte de Europa la alergia al polen de abedul se asocia frecuentemente (hasta en un 70%) con alergia a rosáceas - principalmente manzana y otros alimentos de origen vegetal. La sintomatología aparece de manera inmediata tras la ingestión de las frutas frescas, siendo toleradas cocinadas frecuentemente. Lo más característico (78-100% de los pacientes, según series) es la afectación oral u orofaríngea, que se manifiesta con prurito oral u orofaríngeo, eritema labial y perioral, y angioedema labial, que es lo que se conoce como Síndrome de Alergia Oral (SAO). Estos síntomas suelen aparecer a los 5-15 minutos de la ingestión de la fruta, son de carácter leve, y desaparecen rápidamente. Raramente se acompañan de manifestaciones sistémicas. La sintomatología inducida por las frutas va, casi siempre, precedida por la polinosis, lo que ha conducido a postular que la sensibilización a las frutas se produce como consecuencia de exposición al polen de abedul (1).
Los alergenos implicados en la alergia a rosáceas en los pacientes alérgicos al polen de abedul son los alergenos homólogos de Bet v 1(alergenos mayores implicados en más del 90% de los pacientes) y la profilina (con carácter de alergeno menor implicada en menos del 20% de los casos).
Los alergenos homólogos al alergeno mayor de abedul, Bet v 1 pertenecen a una familia de proteínas relacionadas con la patogénesis (proteínas PR-10). No se conoce su función exacta, pero se sabe que son producidas en respuesta a agentes patógenos y condiciones de estrés. El Bet v 1 ha sido clonado y secuenciado, y ya se dispone comercialmente de un alergeno recombinante de Bet v 1 (rBet v1) para determinación de IgE específica "in vitro" (CAP-FEIA, Pharmacia). El Bet v 1 es un péptido de 159 aminoácidos y peso molecular (PM) de 1

7,4 kDa. Presenta una alta homología (80-90%) con los alergenos mayores de avellano, aliso, castaño y carpe (árboles del orden Fagales). El alergeno mayor de la manzana, Mal d 1, ha sido clonado y secuenciado: 159 aminoácidos y PM de 17,7kDa. Presenta una alta homología con Bet v 1: 65% de identidad en la secuencia de aminoácidos y 56% de identidad de ácidos nucleicos. Por estudios de inhibición cruzada se ha demostrado que Bet v 1 y Mal d 1 comparten epítopos IgE. En avellana (Cor a 1), pera (Pir c 1), melocotón, albaricoque, cereza (Pru a 1), ciruela, apio (Api g 1), zanahoria (Dau c 1), perejil y patata se han identificado alergenos homólogos a Bet v 1 (2,3,4,5).
La profilina es una proteína altamente conservada en los organismos eucarióticos, que forma complejos con la actina (profilactina) regulando su polimerización, participando de esta manera en la forma y movimiento celulares. Se supone que la profilina presente en los pólenes participaría en la germinación. La profilina de abedul "Bet v 2" fue la primera identificada, clonada y secuenciada, y presenta un PM de 14 kDa. En la actualidad ya se dispone comercialmente de profilina de abedul recombinante (rBet v2) para determinación de IgE específica in vitro (CAP-FEIA, Pharmacia). También se han identificado profilinas de pólenes de gramíneas y de artemisa, y se ha demostrado su presencia en una gran variedad de alimentos de origen vegetal, incluyendo las frutas rosáceas. Las profilinas de abedul, gramíneas y artemisa presentan una alta homología en sus secuencias (en torno a un 80%), y tienen una antigenicidad y alergenicidad similares. Las profilinas son moléculas con PM en el rango de 13-14 kDa (3,4,6). 
Aunque con carácter de alergeno menor, se ha demostrado la implicación de la profilina en la alergia a manzana (Mal d 2) y otras rosáceas, avellana, apio y zanahoria, en pacientes alérgicos al polen de abedul (3,4). 

Alergia a rosáceas en España

Según los resultados de Alergológica (7), el 3,6% de los pacientes que acuden a las consultas de alergia presentan alergia a alimentos, estando las frutas implicadas en el 30% de los casos y siendo la alergia a alimentos más frecuente en población por encima de los 5 años. Según datos personales no publicados, se diagnosticó alergia a alimentos en 76 de 1989 (3,82%) pacientes mayores de 14 años estudiados en la Unidad de Alergia del Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles de Avila: 57 de esos 76 alérgicos a alimentos eran alérgicos a frutas, y 39 de ellos lo eran a rosáceas. Según estos datos, la alergia a rosáceas es la alergia a alimentos más frecuente en nuestro medio en población adulta suponiendo el 1,96% de los pacientes estudiados. 
La alergia a rosáceas aparece con mayor frecuencia en pacientes alérgicos al polen, pero entre 15-21% de los alérgicos a rosáceas no presentan una polinosis asociada. Hemos estudiado un grupo de 33 pacientes alérgicos a rosáceas procedentes de Madrid y Toledo. Todos los pacientes fueron incluidos en el estudio por presentar al menos dos reacciones inmediatas sugestivas de alergia tras la ingestión de melocotón, manzana o pera (al menos una de las tres) y una prueba cutánea en prick-prick con la fruta implicada de un tamaño similar o superior al control de histamina. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la presencia o no de polinosis: 22 individuos eran alérgicos al polen de gramíneas (con o sin olivo) y 11 individuos no presentaban alergia al polen. Las manifestaciones clínicas de la alergia a rosáceas asociada a polinosis de nuestra área son similares a las descritas para la alergia a rosáceas asociada al polen de abedul, siendo el SAO la forma de presentación más frecuente. Sin embargo, cuando se comparan alérgicos a rosáceas con y sin polinosis se observa que la alergia a rosáceas sin polinosis asociada es una entidad clínica severa, en la que la afectación sistémica es frecuente en detrimento de la clínica orofaríngea, siendo la forma de presentación más frecuentemente observada la anafilaxia (Figura 1) (8). 
Los pacientes alérgicos a rosáceas refieren con frecuencia una diferente tolerancia clínica a la misma fruta según sea ingerida con piel o pelada. En el mencionado grupo de 33 pacientes alérgicos a rosáceas se estudió si la piel y la pulpa de una misma fruta presentaban una diferente alergenicidad. Se comprobó que el 44% de los pacientes alérgicos a manzana y el 41% de los alérgicos a pera presentaban síntomas cuando ingerían estas frutas con la piel, pero las toleraban peladas. Se evaluaron pieles y pulpas de melocotón, manzana y pera por separado mediante prick-prick, RAST y liberación de histamina, observándose respuestas significativamente mayores para las pieles de las frutas. En consecuencia, las pieles de melocotón, manzana y pera presentan una mayor alergenicidad que sus respectivas pulpas, lo cual debe tenerse en cuenta en la evaluación clínica del paciente (historia clínica, pruebas cutáneas, pruebas de provocación) y en la elaboración de extractos de estas frutas para diagnóstico in vivo e in vitro (9). 
Los alergenos implicados en la alergia a rosáceas asociada a polen de gramíneas son las PTL y profilina. Los únicos alergenos hasta ahora identificados en los alérgicos a rosáceas sin polinosis son las PTL. 
En el grupo de 22 pacientes polínicos (gramíneas) alérgicos a rosáceas ya mencionado, la profilina es un alergeno importante. En estos sujetos hemos encontrado positividades a profilina en 44% de pruebas cutáneas (PC), 75% de RAST, y 80% de liberación de histamina (LH); solamente el 12% presentaban PC, RAST y LH negativas para profilina. En el SDS-PAGE-immunoblotting el 57% de los sueros reconocía en manzana, pera y melocotón dos bandas de PM en torno a 15 kDa identificadas como profilina. En este grupo de pacientes solamente el 6% está sensibilizado a alergenos homólogos de Bet v 1, lo cual concuerda con la excepcional presencia de este polen en nuestra área. En el grupo de 11 pacientes alérgicos a rosáceas sin polinosis no se demostró sensibilización a profilina ni a Bet v 1 (8,10,11). 
Pastorello y colaboradores (12) encontraron en las inmunodetecciones de pacientes alérgicos a rosáceas (melocotón, albaricoque, cereza, ciruela) sensibilización a alergenos homólogos de Bet v 1 y profilina entre los que presentaban alergia asociada a polen de abedul, y sensibilización a profilina entre los alérgicos a gramíneas. Además, en todos los pacientes con alergia a rosáceas, tanto aislada como asociada a pólenes, se identificó un alergeno de PM en torno a 13 kDa. 
Estudios recientes del grupo de García Salcedo (13) y Pastorello (14,15) en población española e italiana respectivamente han demostrado que los alergenos de 13 kDa de melocotón y manzana son PTL. Las PTL de melocotón (Pru p 1) y de manzana (Mal d 3) han sido clonadas y secuenciadas y existe una elevada homología entre ellas. Son reconocidas por más del 90% de los pacientes alérgicos a estas frutas con o sin polinosis asociada, y son los únicos alergenos hasta ahora identificados en los pacientes alérgicos a manzana y melocotón sin alergia asociada a pólenes.
Las PTL son una familia de proteínas de 9 kDa (90 a 95 aminoácidos) ampliamente distribuidas en el reino vegetal, lo que las convierte en potenciales panalergenos. Se pensaba originalmente que servían para el transporte intracelular de lípidos (de ahí su nombre), pero en la actualidad se sabe que están implicadas en la formación de la cutícula y en la defensa frente a patógenos. Muchas de las PTL se localizan en las capas externas expuestas de las plantas, lo que concuerda con la localización de Pru p 1 en la piel de melocotón, y explicaría la mayor alergenicidad de las pieles de estas frutas en comparación con sus pulpas (13,14,15,16). Se han identificado PTL en el polen de artemisa y en castaña, las cuales exhiben cierta reactividad cruzada con las PTL de melocotón y manzana (datos no publicados), lo cual confirma el papel de estas proteínas como nuevos panalergenos en el reino vegetal.

Conclusión

Podemos decir que en la actualidad nos encontramos ante dos patrones bien diferenciados de alergia a frutas rosáceas. Un patrón en el Centro y Norte de Europa, zonas ricas en abedules, donde la alergia a rosáceas se asocia a la polinosis de abedul. En este caso la forma más característica de presentación es el SAO y los alergenos mayores implicados son los homólogos del Bet v 1 (>90%), teniendo la profilina un papel de alergeno menor (<20%). Sin embargo, en las zonas desprovistas de abedules de la Europa Mediterránea, como España e Italia, los alergenos mayores implicados en la alergia a rosáceas son las PTL (>90%). En estos pacientes la afectación sistémica es frecuente, y cuando presentan una polinosis asociada (gramíneas) se detecta sensibilización a profilina en más del 50% de los pacientes. 

Bibliografía

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