CONFERENCIA INAUGURAL

NUEVAS APROXIMACIONES PARA OPTIMIZAR EL MANEJO DEL ASMA: APORTACISN DEL SINGULAIR EN EL UMBRAL DEL SIGLO XXI

EXPERIENCIA EN LA VIDA REAL CON MONTELUKAST EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Dr. José María Olaguibel Rivera. Sección de Alergología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Introducción
A pesar de que la eficacia clínica de los antileucotrienos en general y de Montelukast en particular está bien documentada en múltiples ensayos clínicos controlados, en el momento de su introducción en nuestro mercado en el aqo 98 era difícil plantear recomendaciones clínicas específicas sobre su papel en el tratamiento del asma. Una parte importante de las guías de tratamiento o recomendaciones o consensos publicados ni siquiera los nombra o lo hace de forma vaga (figura 1). Mención aparte merece el consenso de tratamiento del asma de la Sociedad Japonesa de Alergología publicado en 1995¹. Clasifica a los antileucotrienos como agentes antialérgicos por vía oral y propone unas guías de actuación clínica seqaladas en la figura 2.
Posiblemente, las guías de tratamiento más ampliamente difundidas a nivel mundial son el Expert Panel Repor del National Heart, Lung and Blood Institute ² publicadas en el 97 (USA), las del GINA³, revisadas en noviembre del 98 respaldadas por la OMS y por la mayoría de las sociedades científicas internacionales. En ambas se sugiere la posibilidad de uso como tratamiento de fondo combinado en el asma leve persistente y en la guía de bolsillo del GINA, se contempla también la indicación clínica de terapia combinada en el asma moderada, fundamentalmente en las situaciones de asma asociada a intolerancia a aspirina, tal como se recoge en las figuras 3 y 4. En este mismo sentido se pronuncia la National Asthma Campaing Australiana, cuyas indicaciones se observan en la figura 5. En una revisión sistemática publicada en enero de 1999, Drazen et al. ⁴ sitúan a los antileucotrienos como el tratamiento de elección en el asma asociado a intolerancia a aspirina. En general, en ese momento la mayoría de expertos europeos presentan a los antagonistas de leucotrienos como un tratamiento de control aditivo a los esteroides inhalados, cuando estos se muestran incapaces de controlar la sintomatología en dosis regulares moderadas⁵.

EXPERIENCIA CLMNICA PROPIA
De acuerdo a todas las consideraciones seqaladas en la introducción el perfil clínico de la paciente que parecía más adecuado en el momento de la introducción en nuestro país de montelukast parecía el asma con intolerancia a aspirina y/o el asma moderado como ahorrador de corticoides inhalados. En este sentido mi experiencia en mas de 50 pacientes asmáticos regularmente controlados se centra en estas indicaciones.
En la tabla I se presentan las características clínicas y demográficas de los pacientes incluidos en este seguimiento. Todos los pacientes tenían una evolución del asma superior a dos aqos. La mediana de los aqos de seguimiento y control en consulta antes de iniciar el tratamiento con montelukast era de 7 años. Con respecto a la severidad clínica, todos los enfermos estaban afectos de asma persistente y un 90% fueron clasificados de asma moderado o severo. En la tabla II se recoge el tratamiento requerido para su control habitual, en situación basal. Nueve pacientes precisaban esteroides orales regulares (6-30 mg diarios de deflazacort, o equivalente). Tras iniciar el tratamiento con montelukast, todos los pacientes fueron revisados a las 4-8 semanas, realizándose un control analítico incluyendo hemograma y bioquímica. Posteriormente fueron revisados regularmente entre cada 2 a 4 meses de acuerdo a su situación clínica. Además de la exploración clínica, espirometría forzada, y adecuación al tratamiento, se obtuvieron datos sobre las visitas a urgencias o al médico de cabecera no programadas y sobre las necesidades de cambios en el tratamiento incluyendo el número de ciclos cortos de corticoides orales.

Resultados
Mas del 80% de los pacientes realizaron una cumplimentación del tratamiento y seguimiento correctos. De los 9 pacientes que lo abandonaron, 3 fueron por cefalea intensa (uno de estos enfermos toleró posteriormente tratamiento con zafirlukast), 2 eran incumplidores erráticos importantes de cualquier tratamiento de mantenimiento, 3 abandonaron el tratamiento por no realizarse un seguimiento adecuado por problemas en las citaciones de revisión por parte del servicio de admisión, y un paciente se negó a la toma continuada de medicación oral. Como efecto inesperado uno de los enfermos refería una mejora muy importante de los síntomas digestivos asociados a un colon espástico que padecía desde hacía varios aqos, desde el segundo día de inicio del tratamiento con montelukast. No registramos anomalías en el control analítico objetivándose un descenso significativo de los niveles de eosinófilos en sangre (figura 6).
El 74% de los pacientes presentaron un beneficio clínico tras el inicio del tratamiento, siendo éste menos constante en el caso de los enfermos afectos de asma intrínseca simple de los cuales sólo 6 de los 12 incluidos habían mejorado. El efecto clínico más evidente fue la reducción de las dosis de esteroides inhalados como se recoge en la figura 7, de forma que en casi la mitad de los pacientes se pudo reducir la dosis de esteroides inhalados en un 50%. Con respecto a los corticoides orales, solo 1 paciente que requería 4 mg diarios de metil-prednisolona pudo suspenderlos durante 1 aqo de seguimiento con montelukast. Sí observamos una reducción importante de las necesidades de ciclos cortos de esteroides orales (figura 8). Con respecto al uso de otras terapias aditivas, en concreto los b2 de acción prolongada, 6 pacientes dejan de utilizar estos fármacos, de los cuales 4 tenían un diagnóstico de tríada-ASA. Las visitas a urgencias o las no programadas al médico de cabecera también disminuyeron significativamente tal como se presenta en la figura 9.
Se intentó buscar algún parámetro clínico predictivo de una buena respuesta al tratamiento. Únicamente los valores basales del FEV1 eran significativamente inferiores en aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento, tal como se presenta en la figura 10.

Discusión y conclusiones
La adherencia y seguridad del tratamiento de acuerdo a los datos presentados podemos calificarlas de excelente. La concordancia entre las recomendaciones médicas y su seguimiento por parte del paciente es una de las batallas más importante a conseguir en el seguimiento de los pacientes con asma. En general, las tasas de cumplimentación de los tratamientos de control habituales con corticoides inhalados son bajas y situadas alrededor del 50%⁶. Tal como se describe en la literatura⁷ la adherencia al tratamiento con montelukast ha sido en nuestra experiencia alta. Con respecto a la seguridad, el principal efecto secundario fue la cefalea. Este efecto parece ser específico del fármaco y no de todo el grupo de antileucotrienos.
La capacidad de reducir la respuesta eosinofílica en la vía aérea ha sido recientemente documentada⁸, constatando estos mismos autores, al igual que en nuestra experiencia, una disminución paralela del número de eosinófilos en sangre. Estos datos apoyarían un verdadero papel de montelukast como agentes controlador de la enfermedad.
Con respeto a su eficiencia como terapia aditiva, hemos constatado un papel importante fundamentalmente en el asma asociada a intolerancia a AINES, tal como se ha documentado para este grupo de fármacos en diversos ensayos clínicos^9-14. El número de pacientes diagnosticado de asma alérgica era muy bajo si bien todos ellos mostraron un cierto grado de respuesta. Por el contrario la respuesta de los pacientes asmáticos severos evolucionados, con grados importantes de obstrucción fija al flujo aéreo fue nula. No existen tampoco referencias en la literatura que apoyen su uso en el asma severo o corticodependiente.
Parece claro que en términos de seguimiento clínico habitual, una parte importante de la eficacia de cualquier terapia aditiva podría descansar en realidad en un sobretratamiento con corticoides inhalados, fármaco de control sistemático en este tipo de pacientes. No obstante, hemos seguido pacientes muy bien conocidos con una mediana de seguimiento en consulta de 7 años, en los que el ajuste previo de la medicación de control se podría considerar óptimo.
A lo largo de los últimos dos años, diversos ensayos clínicos avalan el uso de montelukast no solo como terapia aditiva en el asma de intensidad moderada, sino también como monoterapia en el asma persistente leve^15-17, si bien la experiencia clínica con en este tipo de pacientes es más limitada. Los datos sobre la posibilidad de uso de este fármaco en la prevención de los efectos de la exposición a alergenos, en pacientes con asma intermitente son también esperanzadores.

REFERENCIAS
1. Guidelines for the diagnosis and management of bronchial asthma. Committee on the Definition, Treatment, and Management of Bronchial Asthma. Japanese Society of Allergology. Allergy 1995; 50:1-42.
2. NIHLB. New NHLBI guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. Lippincott Health Promot Lett 1997; 2:1, 8-9.
3. Pocket guide for asthma management and prevention. GINA. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication No 96-3659B, 1998.
4. Drazen JM, Israel E, OByrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med 1999; 340:197-206.
5. Lipworth BJ. Modern drug treatment of chronic asthma. BMJ 1999; 318:380-4.
6. Rand CS, Wise RA. Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:S69-76; discussion S77-8.
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10. Dahlen B, Margolskee DJ, Zetterstrom O, Dahlen SE. Effect of the leukotriene receptor antagonist MK-0679 on baseline pulmonary function in aspirin sensitive asthmatic subjects [see comments]. Thorax 1993; 48:1205-10.
11. Dahlen B, Kumlin M, Margolskee DJ, et al. The leukotriene-receptor antagonist MK-0679 blocks airway obstruction induced by inhaled lysine-aspirin in aspirin-sensitive asthmatics. Eur Respir J 1993; 6:1018-26.
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