Abordaje quirúrgico: indicaciones y expectativas.

Dr. Javier Cervera.
Hospital del Niño Jesús. Madrid.

Introducción

PATOLOGIA CONGENITA

- Agenesia total de la nariz
- Atresia de coanas:
* Unilateral
* Bilateral
- Hendidura palatina
- Quistes congénitos nasales
- Disostosis mandibulofaciales:
- Treacher Collins y Crouzon
- Meningoencefaloceles
- Angiomas, etc

De todas estas causas, la más frecuente es la atresia de coanas que puede ser bilateral o unilateral.
La unilateral producirá una obstrucción que se manifiesta no sólo por la imposibilidad para respirar por un lado, sino también en forma de rinorrea unilateral no fétida, que hay que diferenciarla de cuando es fétida, causa frecuente de obstrucción nasal en la infancia, motivada por la presencia de un cuerpo extraño.
La atresia de coanas bilateral debe ser considerada como una urgencia neonatal, ya que los lactantes no saben comer y respirar al mismo tiempo, por lo que en el momento de la deglución se provoca un distress respiratorio que puede dar lugar a una aspiración bronquial del alimento.
El diagnóstico de la atresia de coanas se hace habitualmente en las unidades de neonatología, al niño se le pasa una sonda por la nariz y se comprueba que pasa o no pasa a la faringe. Posteriormente con la sospecha de esta patología se confirma mediante la realización de una radiografía de contraste (coanografía) por la fosa nasal, en la que se aprecia la falta de paso a la nasofaringe. Finalmente se identifican los detalles morfológicos, si es atresia ósea o membranosa, con los métodos de imagen de una Tomografía axial computarizada (TAC).
El tratamiento de la atresia de las coanas es siempre quirúrgico, para permeabilizar la coana mediante la aplicación del Láser CO2, o con métodos endoscópicos.
Otra patología que merece la pena comentar es el Meningoencefaloce nasal, consiste en una hernia de tejido cerebral a través de la lámina cribosa y su presencia dentro de la fosa nasal. La clínica que produce es la de una rinorrea por respuesta vasomotora, el diagnóstico diferencial debe hacerse con un pólipo nasal. El diagnóstico se hace mediante estudios de imagen con TAC y RNM, y el tratamiento en estos casos será a través de un abordaje neuroquirúrgico por la fosa anterior.

PATOLOGIA INFLAMATORIA
- Patología nasofaringea:
La causa mas frecuente de obstrucción de la vía aérea a nivel de la nasofaringe en los niños es la adenoiditis, con hipertrofia adenoidea que provoca una dificultad respiratoria nasal que dependerá del tamaño de las adenoides.
Independientemente del tratamiento médico para mejorar la obstrucción nasal, cuando existe una hipertrofia adenoidea que ocasiona una estenosis del espacio nasofaringeo, el único método de mejorar la obstrucción nasal, es el tratamiento quirúrgico de las adenoides (Adenoidectomía).
Las indicaciones de la adenoidectomía son:
1) Hipertrofia adenoidea que origina IRN mantenida, documentada con radiología lateral del cavum o con endoscopia. Mayor énfasis en la indicación si coexiste con:
- Malformación craneofacial
- Otitis media aguda recidivante
- Otitis secretoria persistente
3) Hipertrofia adenoidea, sin IRN marcada, pero que presenta:
- Otitis de repetición
- Otitis persistente
- Sinusitis de repetición
- Sinusitis crónica
- Bronquitis
- Asma
- Rinitis: es la primera causa de patología inflamatoria que produce obstrucción nasal.
No se hablará de la rinitis en este capítulo por tratarse más ampliamente en otras partes y además por que la rinitis propiamente dicha no es susceptible de tratamiento quirúrgico.
- Sinusitis: es la patología inflamatoria que afecta a los senos paranasales, suele ser complicación de una rinitis.

Desde el punto de vista etiológico, la podemos clasificar en:
. Infecciosa: bacteriana, vírica, secundaria a hongos (Mucormicosis, Aspergilosis, Moniliasis, etc), parásitos, y protozoos (Leismaniasis)
. Alérgica
La sinusitis es una enfermedad que habitualmente mejora con tratamiento médico.
En general, las indicaciones quirúrgicas serían en las situaciones de falta de respuesta al tratamiento médico, que al final termina en una sinusitis crónica.
Otras indicaciones quirúrgicas serían las complicaciones supurativas, como el absceso orbitario y cerebral, la etmoiditis con celulitis orbitaria.
También las poliposis nasales, o nasosinusales, y el pólipo antrocoanal o de Killian, son susceptibles de tratamiento quirúrgico, aunque siempre después de que estos pacientes hayan sido tratados previamente con medicamentos, dado que los corticoides, tanto tópicos como sistémicos, reducen de forma notable el tamaño de los pólipos, llegando en algunas situaciones a desaparecer.

Independientemente del tratamiento quirúrgico propiamente dicho de la sinusitis, es muy importante el tratamiento de los factores predisponentes:
- Atresia de coanas.
- Hipertrofia adenoidea.
- Traumatismos nasales que provocan un hematoma y absceso del tabique.
- Cuerpos extraños nasales, alojados en la fosa nasal de forma prolongada.
- Las enfermedades sistémicas como mucoviscidosis y asma.
La edad del paciente es muy importante tenerla en cuenta, porque los niños con sinusitis crónica normalmente mejoran con tratamiento médico y no requieren apenas tratamiento quirúrgico, salvo el de los factores predisponentes, fundamentalmente la hipertrofia adenoidea.
La sinusitis crónica se produce por la retención de las secreciones, motivada por la inflamación en el ostium de drenaje de los senos, sobre todo a nivel del meato medio, esto provoca una infección crónica. Debido a esta alteración fisiopatológica, los objetivos quirúrgicos en la sinusitis crónica, serán la apertura de las vías naturales del drenaje de los senos para restaurar la función de drenaje y transporte mucociliar. Esta técnica quirúrgica consiste en la extirpación del hueso y la mucosa que bloquea el drenaje de los senos a nivel del meato medio.
Para el tratamiento quirúrgico de la sinusitis hay descritas bastantes técnicas:
* Punción seno maxilar
* Antrostomia sublabial: Caldwell-Luc
* Antrostomia endonasal
* Etmoidectomía externa
* Etmoidectomía intranasal
* MICROCIRUGIA ENDONASAL
* CIRUGIA ENDOSCOPICA FUNCIONAL

Las dos últimas técnicas son las que actualmente están más difundidas, practicadas y aceptadas, ya que son las únicas que actúan desde la base fisiopatológica de la función sinusal. Abre el drenaje sinusal a través del meato medio, facilita el aclaramiento mucociliar y mejora la ventilación sinusal. Las técnicas anteriores prácticamente ya no se utilizan, ya que al no facilitar el drenaje sinusal, tienen una alta incidencia de recidivas.
Los resultados de la cirugía endoscópica funcional de los senos varían según los autores, desde el 70% de éxito que publica King, hasta el 92% que comunica Kennedy.
En cuanto a los factores pronóstico en las recidivas de las poliposis, incluso con la cirugía endoscópica funcional, King comunica un 43% de recidivas y Kennedy un 27%.
En pacientes alérgicos con sinusitis crónica y afectación difusa de toda la mucosa, no se obtiene respuesta con la cirugía.

- Hipertrofia de cornetes
Es una inflamación crónica que produce un depósito de colágeno debajo de la membrana basal de la mucosa sinonasal, junto a una hiperplasia glandular hipersecretora.
Los fines quirúrgicos en la hipertrofia de cornetes, son por una parte aliviar la obstrucción nasal, pero también preservar la función fisiológica de los cornetes.
La cirugía consiste en reducir la mucosa hipertrófica inferior y lateral, así como la extirpación del hueso de dentro del cornete.
Los métodos quirúrgicos utilizados son muy variados, que pasan desde la cauterización con diatermia, Láser CO2, criocirugía, resección submucosa, microdebridador endoscópico, o la turbinectomía con tijeras.
La cirugía de los cornetes: consigue una evidente mejoría en el flujo nasal, pero no está exenta de efectos secundarios, como son la pérdida de la humidificación, filtrado y calentamiento del aire inspirado. También se observa una menor eficacia en le transporte mucociliar, así como una reducción de la secreción de IgA, y sobre todo la complicación más moletas es la formación de costras. Por tanto antes de realizar una cirugía en los cornetes hay que valorar muy cuidadosamente el grado de obstrucción respiratoria que ocasiona, los efectos secundarios de esta cirugía y las complicaciones a que pueden verse sometidos estos pacientes.

PATOLOGIA TRAUMATICA
La patología traumática nasal puede ocasionar tanto deformidades externas como internas a nivel del tabique nasal, en estas situaciones, es obvio que los tratamientos médicos solo pueden aliviar el grado de obstrucción nasal, y la indicación de septoplastia o septorrinoplastia correctora de estas deformidades no ofrece ninguna duda.
Otras patologías traumáticas que pueden producir obstrucción nasal son, por una parte hematomas de tabique nasal que pueden derivar en un absceso de tabique, y requieren un drenaje quirúrgico urgente.
Los cuerpos extraños nasales: que producen una rinorrea unilateral fétida típica, cuando estos cuerpos extraños no se extraen, y se alojan crónicamente pueden calcificarse dando lugar a los llamados rinolitos. Estos al obstruir la fosa nasal, pueden alterar el drenaje mucociliar de los senos y ser causante de una sinusitis crónica.

PATOLOGIA TUMORAL BENIGNA
Los tumores benignos en las fosas nasales son causa de obstrucción nasal que evidentemente no tiene otro tratamiento que la extirpación quirúrgica.
Es importante tenerlos en cuenta dado que su diagnóstico diferencial con las poliposis nasales puede ser motivo de error diagnóstico.
Dentro de los tumores más frecuentes en la edad juvenil, mencionar el angiofibroma juveniol nasofaringeo. Además de obstrucción nasal produce epistaxis, y se da sobre todo en adolescentes varones.
Otro tumor frecuente en adultos el neuroblastoma olfatorio, aunque la lista de tumores es muy extensa, pasando por hemangiomas, teratomas, dermoides, gliomas, cordomas, displasia fibrosa, etc, que aunque son muy poco frecuentes no hay que olvidarlos.

PATOLOGIA TUMORAL MALIGNA
Conviene diferenciar los tumores de los niños de los adultos.
En los niños el tumor más frecuente es el Rabdomiosarcoma, aunque también se pueden producir carcinomas, linfoepiteliomas.
En el adulto el Carcinoma de Rinofaringe es el más frecuente. También hay descritos melanomas, condrosarcomas, etc.
Estos tumores independientemente del tratamiento médico con quimioterapia y radioterapia, serán susceptibles de cirugía dependiendo del estadiaje en el que se encuentren.

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