Tratamiento farmacológico no
esteroideo
Dr.
Ignacio Antépara.
Hospital de Basurto. Bilbao.
1. Breve descripción de la obstrucción nasal, causas
2. Tratamiento por métodos físicos, no quirúrgicos
3. Medicamentos que empeoran la obstrucción
4. Tratamiento con anticongestivos, manejo
5. Los antihistamínicos y antileucotrienos como tratamiento de la obstrucción nasal.
1.
Breve descripción de la obstrucción nasal, causas.
Desde una perspectiva puramente física, las fosas nasales se comportan como un túnel de viento, responsable del régimen turbulento inspirado por la nariz, esto incrementa notablemente la superficie de contacto del aire inspirado con la mucosa nasal, permitiendo que esta realice con gran eficacia sus funciones.
La estructura de las fosas nasales y por ello el paso de aire por ellas cambia de tamaño según las circunstancias (frío, calor, ejercicio físico...) alterando así la resistencia aerodinámica nasal.
Los órganos más implicados en estos cambios de la resistencia nasal son los sinusoides, unos vasos venosos muy especializados que se encuentran entre la capa glandular y el hueso, y que están rodeados irregularmente por músculo liso en el interior de la nariz.
El contenido sanguíneo de los sinusoides determina el estado de hinchamiento de la mucosa nasal: la nariz estará congestionada si los sinusoides están llenos, y descongestionada cuando están vacíos.
El estado de los sinusoides nasales está regulado por mecanismos de tipo adrenérgico, específicamente mediados por receptores a (alfa), de modo que la activación de dichos receptores produce la contracción de las células musculares vasculares y reducen el contenido de sangre de la mucosa, provocando con ello la descongestión de ésta y el aumento del flujo aéreo.
El edema de la mucosa nasal , producido por mecanismos alérgicos, puede ser causante de parte de la obstrucción nasal, pero en un porcentaje menor.
La deformidad de la estructura ósea, como puede ser una tabique nasal escoliótico, genera una obstrucción permanente que no se modifica al tratar el edema o la vasodilatación de los sinusoides.
La sensación de obstrucción nasal depende de los sensores al cambio de temperatura del aire inspirado a través de ramas del nervio trigémino. Si estos nervios se lesionan, por una rinitis atrófica o por un tratamiento quirúrgico de cornetes puede haber una obstrucción paradójica, siendo la resistencia al paso de aire baja y la sensación del paciente de obstrucción intensa.
En conjunto las causas de una obstrucción nasal modificable son el edema de la mucosa, la sensación de obstrucción , y la vasodilatación de los sinusoides.
Causas de cambios en el paso de aire
por las fosas nasales:
Aumento de resistencia nasal
1. Rinitis infecciosa
2. Rinitis alérgica
3. Hiperventilación
4. Rinitis vasomotora
5. Posición supina
6. Ingesta de alcohol
7. Aspirina
8. Aire frío
Disminución de resistencia nasal
1. Ejercicio
2. Simpaticomiméticos
3. Respiración profunda
4. Rinitis atrófica
5. Postura erecta
6. Prostagladina E2
Otros:
1. Ciclo nasal
2. Sensación de obstrucción
2.
Tratamiento por métodos físicos, no quirúrgicos.
La eficacia del suero salino en la mejora sintomática de la rinitis y sobre todo de la obstrucción nasal ha sido referida históricamente, pero inclusive hay trabajos de cierta actualidad en los que se da una valor a este tratamiento (1).
Los tratamientos de humedad inducida a temperatura alta, también han sido estudiados y refrendados con diversa suerte, el problema es el aparillaje que es necesario, por ello su rentabilidad es baja ( 2).
El fundamento del uso de mentol para mejorar la obstrucción tiene su base científica en el estímulo de los sensores nasales dependientes del nervio trigémino, por ello mejora subjetivamente a los pacientes de la obstrucción nasal (3).
3.
Medicamentos que empeoran la obstrucción.
1. Anticonceptivos orales. Los estrógenos inhiben la acetilcolinesterasa y por lo tanto potencian el efecto vasomotor de la acetilcolina (parasimpático). Esto explica que la toma de anticonceptivos orales sea un factor predisponente.
2. Fármacos antihipertensivos y fenotiacinas. Ejercen acción simpaticolítica y originan un aumento del tono parasimpático.
3. Medicamentos beta bloqueantes tópicos oculares.
4. Ingesta de alcohol, es vasodilatador de los sinusoides nasales.
5. Aspirina ?
Influencias endocrinas:
· Hipotiroidismo. La hormona tiroidea es simpaticomimética, por lo que un defecto de la misma determina un desequilibrio a favor del parasimpático.
· Embarazo y pubertad. Se explica por el efecto de los estrógenos.
Estrés emocional y ansiedad. A través del hipotálamo ejercen efecto parasimpático.
4.
Tratamiento con anticongestivos alfa adrenérgicos (3) .
El tratamiento farmacológico de la rinorrea y la congestión nasal se basa en el empleo de fármacos alfa-adrenérgicos, conocidos como simpaticomiméticos, que actúan reduciendo el flujo sanguíneo en los sinusoides, contrayéndolos: Los medicamentos descongestivos nasales, reducen el flujo de sangre en la zona afectada y mejoran la
congestión, facilitando la ventilación nasal (ver Tabla 1).
La vía de administración de estos descongestivos nasales puede ser tópica, si se aplican directamente en las fosas nasales, o por vía sistémica. Las ventajas o inconvenientes del uso de uno u otro grupo puede verse en la tabla 2.
Los receptores alfa-1 adrenérgicos se encuentran en las membranas postsinápticas (Post-yuncionales) de arteriolas, de la piel, de las mucosas, de las vísceras, en el riñón (vasos de resistencia) y en las venas de todo el cuerpo. La activación de estos receptores produce una vasoconstricción.
Los receptores alfa-2 adrenérgicos se encuentran en las terminaciones presinápticas de las terminaciones nerviosas, su activación produce la regulación de la liberación de noradrenalina, y a nivel central produce disminución de activación simpática.
La fenilefrina es un agonista alfa-1 adrenérgico.
La fenilpropanolamina tiene un efecto indirecto sobre los receptores alfa-1 adrenérgicos.
La pseudoefedrina es un agonista no selectivo, estimula los receptores alfa-1 y 2 .
La imidazolina, la xilometazolina, y sus derivados hidroxi- (oximetazolina, nafazolina, antazolina) aplicados localmente producen estímulos alfa -1 y sobre todo alfa-2 produciendo vasoconstricción local.
La actuación de este grupo de fármacos produce una disminución de la patencia nasal. Disminuye la capacidad de los sinusoides nasales, y por ello disminuye la resistencia al paso del aire, secundariamente producen disminución del edema de la mucosa y disminuyen la exudación mucosa nasal.
La fenilefrina tiene poca biodisponibilidad oral y por ello escaso valor terapéutico.
La fenilpropanolamina (37.5 mg) y la pseudoefedrina ( 60 mg) se absorben bien y tienen una vida media de 4 horas. Los derivados imidazólicos se utilizan solo vía tópica con una intensa absorción sistémica.
Todos estos medicamentos producen taquifilaxia en 1 semana.
Efectos
adversos.
La sobredosificación de fenilpropanolamina y de pseudoefedrina produce:
1. Hipertensión arterial
2. Arritmias cardiacas
3. Accidentes cerebro vasculares
4. Psicosis
5. Fallo renal
6. Muerte
A dosis terapéuticas la fenilpropanolamina puede producir terror nocturno en niños, nerviosismo, insomnio, y elevación de tensión arterial.
La pseudoefedrina parece tener menos efectos secundarios a dosis terapéuticas.
Hay contraindicaciones expresas del uso de este grupo:
1. Hipertensión arterial
2. Enfermedad cardiaca
3. Enfermedad vascular cerebral
4. Hipertiroidismo
5. La toma de IMAO
6. La toma de antidepresivos tricíclicos
7. La toma de metil-dopa
La aplicación tópica en los niños puede producir:
1. Depresión del sistema nervioso central
2. Coma
3. Disminución de temperatura corporal
4. Apnea
Tabla
1: Efectos de los descongestionantes
nasales alfa adrenergicos.
Medicamento Vasoconstricción Duración Rapidez Taquifilaxia
Noradrenalina + + ++ +
Adrenalina ++ + +++ +
Oximetazolina ++ +++ + +++
Nafazolina +++ ++ ++ ++
Tabla
2. Ventajas e inconvenientes del uso de descongestivos nasales tópicos o
sistémicos.
Medicamento Ventajas Inconvenientes
Descongestivos tópicos
· Efedrina Rapidez de acción
· Fenilefrina Pueden dar lugar a
· Fenoxazolina congestión de rebote
· Tramazolina
· Oximetazolina
· Xilometazolina
Descongestivos sistémicos
· Efedrina Efecto más duradero Tardan más en iniciar
· Fenilpropanolamina y completo. su acción.
· Pseudoefedrina Pueden provocar
hipertensión y estimulan el sistema nervioso central.
Pueden estar contraindicados en enfermos de corazón,
hipertiroideos y diabéticos.
5.
Los antihistamínicos y antileucotrienos como tratamiento de la obstrucción
nasal.
Parte de la obstrucción nasal está producida por la inflamación alérgica, la liberación de diversos mediadores, y el acúmulo de células en la mucosa nasal. El tratamiento con antihistamínicos, por sus efectos antiinflamatorios (4), y otros bloqueadores de mediadores de la reacción alérgica, ha sido la base de diferentes estudios que evalúan su efecto en la congestión nasal.
En un estudio de Wilson publicado en el Clinical and Exp. Allergy del 2000 (5), realiza una comparación de tres tratamientos, cetiricina con placebo, cetiricina con mometasona ( 200µg/día), y un tercer grupo de cetiricina con montelukast. Se realiza un seguimiento durante 4 semanas mediante un control del pico inspiratorio nasal. Se realiza este control por los propios pacientes 2 veces al día.
La primera semana es un periodo de lavado solo con placebo y en ella no aparecen diferencias de síntomas o de medida de PIN.
En el periodo activo al evaluar los resultados de la medición del PIN de las mañanas solo existe una mejoría en el tratamiento de cetiricina con mometasona ( p<0.01) no en los otros dos tratamientos.
En la medición del PIN de las tardes la mejoría es significativa en los tres tratamientos a las 2 y 4 semanas excepto el asociado a montelukast a la segunda semana.
Es importante resaltar la correlación de síntomas con la medición del PIN fue significativa (p<0.01), tanto por las mañanas (r = -0,51) como por las noches ( r= -0,56), siendo unos resultados al menos poco llamativos.
La utilización de la asociación de
antihistamínicos con antileucotrienos
se basa en su posible efecto aditivo en el tratamiento de la
rinitis, al tener teóricamente efectos en diferentes mediadores de la
respuesta alérgica . Hay un estudio ya publicado de Meltzer.E.O en el Journal
of Allergy del 2000, en el que compara el efecto de loratadina sola,
montelukast solo y la asociación de ambos comparados con placebo en el
tratamiento de la rinitis estacional ( n=460) (6).
En las dos semanas de tratamiento mejoran los pacientes de todos los síntomas (TSS) pero en las monoterapias no aparecen diferencias significativas con el placebo. Sí existen diferencias de la asociación de montelukast y loratadina contra placebo y contra cada uno de los grupos con monoterapia de loratadina o de montelukast (p<0.05). Esta mejoría, en el caso de la obstrucción nasal aislada, no aparece con diferencias significativas entre montelukast y la asociación de loratadina y montelukast.
Sí aparecen datos a favor de la asociación en la apreciación subjetiva de los pacientes.
Las otras referencias de uso de antileucotrienos en la rinitis son una con Zafirlukast (7) en rinitis estacional y en condiciones ambientales normales, y otro estudio con Zileuton (8) en provocaciones experimentales. En ninguno de ambos estudios aparecen datos a tomar en cuenta clínicamente.
En cuanto al uso de antihistamínicos se han comparado su papel protector de los síntomas de la rinitis y entre ellos la obstrucción nasal, a destacar los comparativos de la nueva formulación de ebastina 20 mg contra 10 mg y contra loratadina (9). Los resultados son favorables a la formulación de 20 mg contra la de 10 mg de ebastina y loratadina 10 mg ( p<0.05) y los tres tratamientos eran mejores que el placebo (p<0.01), pero el incluir la obstrucción en la valoración no modifica en absoluto los datos de evaluación general, por lo que parece que la obstrucción sigue un comportamiento similar a otros síntomas o no se ve afectada por el medicamento o por la dosis.
También aparecen en el último año varios
estudios acerca del poder anticongestivo de la Desloratadina (DCL), y en una
revisión de Lorber (10) aparecen tres
estudios realizados en pacientes con rinitis alérgica estacional, donde se
comparan los efectos de la DCL comparado contra placebo. Además de otras
observaciones en los síntomas aparece una mejora de la obstrucción nasal con
diferentes grados de significación estadística (p<0.01, p<0.01, p=0.04),
comparado con el placebo.
En un estudio de Prenner (11) también aparece una disminución significativa ( p< 0.05) de la obstrucción nasal comparando la DCL contra placebo en la rinitis estacional.
Estas observaciones se han confirmado en un estudio realizado en la cámara de Viena por Horak (12). En este estudio tras una provocación con pólenes en pacientes con rinitis alérgica, se controla la evolución de la obstrucción nasal tras la toma de desloratadina, siendo a partir de los 60 minutos cuando la mejoría de la obstrucción nasal es mayor del 40% y tiene una significación clínica, manteniéndose estable la mejoría - 50-60% - desde los 90 minutos.
También se ha comparado el efecto anticongestivo de la DCL con el mismo efecto de pseudoefedrina 240 mg con unos resultados llamativamente comparables, no es en las mismas poblaciones pero si el mismo material y métodos, luego hay que tomarse con ciertas prevenciones estas comparaciones.
Para poder ser objetivos en la crítica de estos estudios hay que tener en cuenta el efecto del placebo en la rinitis. Así, en un estudio (13) que compara los efectos de dos asociaciones de antihistamínicos con pseudoefedrina contra placebo, se puede ver que la diferencia de la mejoría de la obstrucción ( 0, 5 puntos sobre 4) es significativa, pero con una p<0.05, y con una población de 592 individuos. Como habitualmente tomamos como referencia de medicamentos que mejoran la obstrucción nasal a la pseudoefedrina, podemos ver que el efecto del placebo dificulta la extracción de resultados en estudios a corto plazo con otros medicamentos.
En un estudio de Howarth (14) podemos ver una comparación de la eficacia en la obstrucción nasal con diversos antihistamínicos, DCL, Fexofenadina 120 y 180 y Cetiricina. La mejora en la obstrucción nasal diferencial con el placebo es de 0,19 con DCL que es el doble de diferencia 0,08 con los otros antihistamínicos.
Conclusiones:
· Las causas de la obstrucción nasal son al menos tres, una vascular otra inflamatoria de la mucosa y otra la sensación de obstrucción nasal.
· La sensación de obstrucción puede mejorar con humedad, el suero salino y el olor a mentol u otros estimuladores de los receptores sensitivos dependientes del nervio trigémino.
· Los estimuladores alfa adrenérgicos son eficaces si se utilizan adecuadamente.
· Los antihistamínicos clásicos son escasamente efectivos para mejorar la obstrucción nasal.
· La asociación de antihistamínicos clásicos con antileucotrienos aportan poco beneficio para mejorar la obstrucción nasal.
· La tercera generación de antihistamínicos parece que tiene una mejor actuación en la obstrucción nasal.
· Es dificultoso la evaluación de la obstrucción nasal.
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