TERCERA PONENCIA:
Evaluación de la exposición ambiental a alergenos de alto peso molecular en el asma

MODERADOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Hospital Clínico. Zaragoza.


Cuantificación del látex como aeroalergeno en el ámbito hospitalario.

Belén de la Hoz Caballer.

Servicio de Alergia e Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

INTRODUCCIÓN

La alergia al látex mediada por anticuerpos de clase IgE se describe por primera vez en 1979 y es en esta última década, cuando se reconoce como un importante problema de salud pública, que además tiende a aumentar. El látex o goma natural es la savia lechosa que se obtiene de un árbol (Hevea brasilensis) y en la sociedad moderna es un material ubicuo. Constituye la materia prima de más de 40.0000 productos que se utilizan tanto en la vida cotidiana como en el medio hospitalario. Además el látex tiene un alto poder alergénico, con una prevalencia de sensibilización en la población general entre el 0,3 al 1% que contrasta con prevalencias muy altas en poblaciones de riesgo como trabajadores de la salud en que afecta entre el 3-17% de la población y al 50% de pacientes con espina bífida.

1.- Niveles de aeroalergenos de latex como factor de riesgo de sensibilizacion
Los trabajadores de la salud constituyen la mayor población de riesgo de alergia laboral al látex.
La sensibilización al látex parece estar condicionada por una serie de factores como son:
-La cantidad de alergeno de látex a la que se expone el individuo
-El tiempo de exposición al alergeno
-La frecuencia de la exposición
-La ruta de exposición: cutánea, percutánea, mucosa (respiratoria), parenteral.
-Las características inmunológicas personales del individuo (atopia, alergia a frutas etc..)
En la alergia al latex por hipersensibilidad tipo I de los trabajadores de la salud existe una clara relación entre el grado de exposición al látex y la sensibilización de los pacientes. Así, la tarea laboral, el número de horas acumuladas con guantes de látex o la frecuencia de cambio de guantes son variables que han sido directamente relacionadas con la sensibilización y desarrollo de alergia al látex (1,2), además diversos estudios han podido demostrar la importancia en el medio sanitario de los guantes de látex como fuente y reserva fundamental de aeroalergenos de látex (3,4).
El látex en el medio hospitalario se comporta como un aeroalergeno muy importante, de hecho entre los pacientes alérgicos por exposición laboral al látex, el asma es una clínica muy frecuente (5). Por lo tanto es necesario conocer los niveles de aeroalergenos de látex en el ambiente laboral y establecer los niveles umbrales de sensibilización y desarrollo de síntomas. En este sentido se han realizado diversos estudios en los cuales mediante recolectores de partículas y métodos inmunológicos se objetivan niveles muy diferentes de aeroalergenos de látex entre las diversas zonas del hospital con rangos entre 120 y 1 ng/m3 (6).
Baur et al (7) encuentran que niveles a partir de 0,6 ng/m3 en el aire ambiental de una sala de hospital se asocian con una mayor número de trabajadores sensibilizados y con el desarrollo de síntomas en los pacientes sensibilizados. Recientemente Chaorus et al. con una metodología igual a la utilizada en este estudio encuentra como posible nivel umbral de respuesta frente al látex en el medio sanitario una concentración de 10ng/m3 (4). Hay que destacar que los métodos utilizados en los estudios descritos no son equiparables. Estos hallazgos parecen indicar que el contacto por vía aérea con alergenos de látex no sólo es responsable de manifestaciones clínicas sino que podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de sensibilización (6,7). Sin embargo, estos estudios tienen un diseño tranversal por lo que no nos pueden aportar información sobre la asociación real de los niveles de aeroalergenos de látex y sensibilización al mismo y mucho menos para poder establecer niveles ambientales de sensibilización o niveles umbrales para desencadenar síntomas en los pacientes sensibilizados. El único estudio publicado con un diseño longitudinal indica una incidencia de sensibilización al látex entre la población sanitaria del 1% anual y en el estudio no obtienen datos concluyentes sobre el papel de la exposición a niveles de aeroalergenos de látex y la incidencia de sensibilización, si bien el número de casos de sensibilizados de novo (4 pacientes) es muy bajo para poder obtener conclusiones (8).

1.1 Objetivos
En 1999 se comenzó un estudio Clínico-Epidemiológico en el hospital Ramón y Cajal de Madrid en el cual se plantearon unos objetivos concretos:

Primera parte:
-Determinar la prevalencia de sensibilización al látex en el grupo de trabajadores del hospital Ramón y Cajal de Madrid
-Determinar los factores de riesgo asociados o no con el medio laboral para la sensibilización al látex.
-Cuantificación de los niveles de partículas alergénicas de látex ambiental en las diferentes áreas del hospital.
-Diagnóstico y prevalencia de las entidades clínicas (urticaria de contacto, rinoconjuntivitis, asma y anafilaxia) relacionadas con el trabajo y causadas por sensibilización al látex.
-Patrón de reconocimiento inmunológico de los alergenos de látex por los pacientes alérgicos sanitarios.
Segunda parte: Seguimiento durante un año de una cohorte de trabajadores

1.2 Metodología
-Encuesta clínica
-Pruebas cutáneas con técnica de "prick" frente a extracto comercial de látex (10mg/ml), (C.B.F.Leti).
-Determinación de IgE específica frente a látex mediante CAP System (Pharmacia, Uppsala, Suecia)
-Aparato recolector (Quan-tec-air Inc, Rochester, Minn.) con el que se recogieron muestras en diversas áreas del hospital manteniéndose una exposición variable según la actividad de cada zona, con un mínimo de 4 horas de exposición. La recolección de las muestras y la cuantificación de los aeroalergenos de látex en las muestras se llevó a cabo siguiendo la metodología descrita previamente (4) y sumarizada en la tabla I.
En este trabajo se comentan los resultados de la primera parte del estudio en cuanto al estudio epidemiológico y las mediciones de aeroalergenos de látex ambiental.

1.3 Resultados
Resultados de la encuesta clínico-epidemiológica
Se realizó un estudio transversal en el que en una primera fase se envió un cuestionario con 10 preguntas a un total de 2551 trabajadores sanitarios (723 médicos, 1035 enfermeros, 793 auxiliares de enfermería) según listado de la plantilla del hospital. Se obtuvieron 841 respuestas (índice de respuesta del 33,14%). Se contactó por teléfono interno del hospital con todos los respondedores y sólo en 154 se pudo realizar el 2: cuestionario sobre factores de riesgo y realización del estudio alergológico, para la identificación de los casos que en total fueron 28 casos (prueba cutánea positiva al látex) y 126 controles (pruebas cutánea negativa al látex ). Estas cifras indican un número de casos del 3,32% respecto a los 841 respondedores de la primera encuesta y un 18,18% sobre los 154 individuos estudiados con prueba cutánea, prevalencia muy alta posiblemente muy sesgada por el bajo número de respondedores no alérgicos al segundo cuestionario y con una posible respuesta alta entre los individuos alérgicos.
El porcentaje de respondedores por categoría profesional y servicio del hospital se mantuvo similar entre los respondedores de la primera y segunda encuesta. En la primera encuesta (sobre 841 pacientes), un 7,45% refería asma, un 40,70% presentaba clínica rinoconjuntival y un 48% refería lesiones en manos al ponerse guantes además el 42,13% refería encontrarse peor de los síntomas en el hospital.
En cuanto a la segunda encuesta en la que se identifican los dos grupos (casos y controles) se analizaron las diferencias en las respuestas para las diversas variables:
Variables demográficas sexo, edad no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.
Las variables relacionadas con el puesto de trabajo que se analizaron fueron: servicio clínico (agrupados en Medicina, Cirugía, UVI, Exploraciones intervencionistas, Laboratorio, Radiología y otros), y categoría laboral (médico, enfermería, auxiliar de enfermería). La mayor parte de los sujetos respondedores en ambos grupos pertenecen al servicio de cirugía y son enfermeros. El porcentaje de pacientes con categoría auxiliar de enfermería (AE) frente a los otras categorías fue significativamente mayor en el grupo casos frente a los controles. En las áreas de Cirugía, UVI y exploraciones intervencionistas (se consideraron en este grupo áreas de radiología intervencionista, endoscopias, cateterismo etc.) fueron dónde se encontraron un mayor porcentaje de pacientes, aunque sin llegar a la significación estadística, pero al enfrentar estas tres áreas de forma conjunta al resto casi alcanza la significación.

Tabla 2. Comparación de las variables relacionadas con el puesto de trabajo

Expl.Intervencionista

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de casos y controles para las variables: años de trabajo en el hospital, jornada laboral en número de horas, turno de trabajo (mañana, tarde , noche), número de guardias al mes.
Entre las variables relacionadas con los antecedentes médicos personales destacan como factores de riesgo ser atópico (definido como presentar al menos una prueba cutánea frente a un aeroalergeno habitual), tener antecedentes de asma, rinitis, eccema o urticaria y tener alergia a frutas. El número de intervenciones quirúrgicas es mayor en el grupo de casos sin llegar a la significación estadística. La alergia a fármacos, el tabaquismo y los antecedentes familiares de alergia no aparecen como factores de riesgo.

Tabla 3. Comparación de las variables  sobre antecedentes personales

* ( % de pacientes que contesta  afirmativamente)

** Media (Desviación estándar)

La fuente de exposición más importante para la sensibilización al látex en el medio hospitalario es el contacto directo con objetos de látex y en particular guantes de látex. Ambos grupos de controles y casos utilizaban guantes de látex en igual porcentaje prácticamente el 99% en ambos grupos, pero los casos utilizaban más pares de guantes de látex y durante más horas con diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control.

Tabla 4.  Comparación de variables sobre uso de guantes de látex

* Mediana (Media;Desviación estandar)

No se observaron diferencias entre los dos grupos en el número de años de utilización de guantes, ni con la utilización de guantes de látex fuera del hospital, ni con la utilización de otros productos de látex dentro o fuera del hospital.
Resultados de las mediciones de niveles de aeroalergenos en distintas áreas del hospital.
Todos los casos con prueba cutánea positiva fueron estudiados confirmándose alergia al látex, y como se ha comentado su localización de trabajo en las diferentes áreas del hospital fue muy diversa tabla 5. Se colocó el medidor de partículas en 14 localizaciones , obteniéndose niveles muy variables destacando las áreas quirúrgicas y laboratorios con niveles más altos.
En la figura 1 se expresan los niveles de alergenos por filtro en las diferentes localizaciones y en la figura 2 se relacionan los niveles de aeroalergenos de látex por metro cúbico y se muestra la ubicación de 15 de los pacientes alérgicos que permanecen trabajando en sus zonas. Se observa que todos los pacientes excepto dos se encuentran trabajando en cifras de exposición inferiores a 10ng/m3, valor que como se ha comentado se apunta como umbral para desencadenar síntomas, en un estudios con igual metodología que la utilizada en este estudio (4).
Comentarios: En nuestro estudio el porcentaje de pacientes alérgicos por hipersensibilidad tipo I frente a látex fue 18%, cifra muy alta por un probable sesgo de participación de enfermos frente a controles en la segunda parte del estudio. Probablemente la cifra real de alérgicos se aproxime más a 3,3 %, que es la que se obtiene sobre el total de 841 respondedores al primer cuestionario.
Se han identificado como factores de riesgo para la sensibilización a látex en nuestra población de sanitarios: la atopia, historia clínica previa de rinitis, asma, dermatitis y alergia a frutas. Podría sumarse el número de intervenciones quirúrgicas como factor de riesgo conocido en otras poblaciones no sanitarias. La categoría profesional auxiliar de enfermería también puede considerarse un factor de riesgo frente a médico o enfermera y los puestos dónde se encuentran más casos son quirófanos y UVI.
Desde el punto de vista de exposición al alergeno (látex) el factor de riesgo asociado es el contacto directo con guantes de látex. Es más difícil establecer el riesgo asociado a la exposición ambiental de látex. Son necesarios estudios longitudinales y controlar los diversos factores que pueden aportar variabilidad a la concentración de partículas alergénicas de látex en el ambiente.
2.-Medición de los alergenos de látex como marcador de eficacia de un protocolo para la adecuación de un quirófano sin látex.
Se ha observado un incremento progresivo del grado de relación entre la cirugía y las reacciones frente al látex. Las reacciones anafilácticas ocurren en 1/5000 cirugías y a medida que se han mejorado las técnicas de diagnóstico ha aumentado el número de casos en los cuales se ha podido identificar el agente responsable. Con los datos actuales se calcula que el 10% de las anafilaxias perioperatorias son causadas por alergia al látex (9 ) y , aunque la mayoría de las reacciones sistémicas han sido ocasionadas por el contacto directo con guantes, sondas, diques dentales etc., los alergenos ambientales de látex pueden ocasionar una anafilaxia (10) . Esta situación supone que en ciertos ambientes con altas concentraciones de látex, en los pacientes muy sensibles, no sólo hay que evitar un contacto directo del paciente con los objetos de látex, sino que, además hay que disminuir los niveles ambientales de partículas de látex, y para ello se requiere que los productos con látex estén identificados y etiquetados (11).
Se recomienda en los hospitales la creación de un comité multidisciplinario y multiprofesional de alergia al látex (12) que pueda por una parte coordinar la atención médica, que debe recibir el paciente alérgico al látex desde su ingreso hasta su alta ,y por otra, desarrollar normas de actuación para proteger a los trabajadores de los mismos. Las normas para el cuidado de los pacientes en un ambiente sin látex deberían adecuarse a todo el hospital, pero es el quirófano el lugar donde el individuo está más expuesto al látex de forma directa, y donde se encuentran las concentraciones más elevadas de aeroalergenos de látex ambiental (6).
No existe un protocolo estándar suficientemente validado para proporcionar un ambiente quirúrgico seguro a los pacientes alérgicos al látex. En 1998 en el hospital Ramón y Cajal se diseñó un protocolo de actuación para la creación de un quirófano libre de látex. La descripción del protocolo esta previamente publicada (13) y en síntesis el protocolo consiste en adecuar un quirófano de cualquier especialidad en un quirófano libre de látex en cualquier momento, que sea necesario, y con la máxima rapidez posible:
1.- Se definió un material inventariado con el cual debe contar cada quirófano. 2.-Se creó un almacén central de material inventariado y fungible exento de látex, con una certificación e identificación exacta del material como libre de látex. La relación fue lo más exhaustiva posible, sin embargo, el material más específico de cada servicio anestesico-quirúrgico, que no se encuentre en esta lista, deberá ser obtenido por cada servicio una vez que tenga la certificación (exenta de látex) de la casa comercial. 3.- Se recogió información sobre la sueroterapia y hemoterapia, y se dan en el protocolo indicaciones para la utilización de la medicación. Así mismo, se han reflejado las condiciones generales de la habitación para eliminar los objetos de látex , y si no fuera posible evitar su contacto directo.
Desde octubre de 1998 se instauró el protocolo en todas las áreas quirúrgicas del hospital Ramón y Cajal y no se ha registrado ninguna complicación atribuible a reacción alérgica al látex. En número de pacientes alérgicos intervenidos y los servicios se expone en la figura 3.
Como una medida objetiva de la eficacia de la aplicación del protocolo en la reducción de aeroalergenos de látex ambiental en el quirófano, se realizaron mediciones de aeroalergenos de látex en un quirófano. Se efectuarón las determinaciones en un quirófano con actividad quirúrgica habitual y material habitual en un total de seis días en dos semanas. Con el mismo quirófano adecuado como "libre" de látex, según el protocolo, se realizaron mediciones en cinco días de otras dos semanas, aunque se adecuó el quirófano durante este estudio no se operó a ningún paciente alérgico. Se eligieron días con una jornada quirúrgica completa (8 horas) para que las condiciones fueran lo más parecidas posible. Los resultados se exponen en la figura 4 donde se observa una clara disminución de los aeroalergenos de látex con la aplicación del protocolo.
Comentario: No es posible conseguir un quirófano completamente libre de látex, nuestro protocolo busca disminuir al máximo el riesgo de exposición en el quirófano. Se han conseguido disminuir los niveles de alergenos de látex ambiental de forma significativa y el protocolo ha sido eficaz desde el punto de vista clínico.

Bibliografía
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2.-Liss G, Sussman G, Deal K, Brown S, Cividino M, Siu S et al. Latex allergy. epidemiological study of 1351 hospital workers. 0ccup Environ Med 1997; 54:335-342.
3.-Heilman D, Jones RT, Swanson MC, Yunginger JW. A prospective, controlled study showing that rubber gloves are the major contributor to latex aeroallergen levels in the operating room. J Allergy Clin Immunol 1996;98:325-30.
4.-Charous BL Schuenemann PJ, Swanson MC .Passive dispersion of latex aeroallergen in a healthcare facility. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:285-290.
5.-Vandenplas O, Delwiche JP, Evrard G et al. Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel . Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:54-60.
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7.- Baur X, Chen Z, Allmers H. Can a threshold limit value for natural rubber latex airborne allergens be defined?. J Allergy Clin Immunol 1998;101:24-27.
8.-Sussman GL, Liss GM, Deal K et al. Incidence of latex sensitization among latex glove users. J Allergy Clin Immunol 1998;101:171-8.
9.- Leynadier F, Dry J.Allergy to latex. Clin Rew Allergy 1991;9:371-377.
10.- Karathanasis P, Cooper A, Zhou K, Mayer L, Kang BC. Indirect latex contact causes urticaria/anaphylasis. Ann Allergy 1993; 71:526-528.
11.-Food and Drug Administration. Latex-containing devices; user labeling; proposed rule. Fed Regist 1996;61:32618-32621.
12.-Kelly KJ. Management of the latex allergic patients. Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:139-157.
13.-de la Hoz B, Gómez Barra J, Sánchez Cano M, Losada E. Protocolo de adecuación del material anestésico-quirúrgico para pacientes alérgicos al látex. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1999;14:11-18.

Estudio financiado con una Beca de la Fundación de la SEAIC 1998.
Beca de la Comunidad Autónoma de Madrid para Investigación 1999/00.
Beca Maphre para investigador y tesis doctoral 1999/00.