Proteínas séricas de aves como aeroalergenos.

Dr. Santiago Quirce Gancedo.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Introducción

Se ha señalado que la albúmina sérica de pollo (CSA) o (-livetina es el alergeno compartido responsable del síndrome ave-huevo. No obstante, la relevancia clínica de la sensibilización a esta proteína no ha sido confirmada hasta ahora mediante pruebas de provocación específica o utilizando estudios de detección ambiental de alergenos.
Hemos investigado si la CSA puede detectarse en muestras aéreas ambientales tomadas en un domicilio con pájaros (periquitos). También investigamos si la sensibilización a esta proteína puede causar síntomas respiratorios y de alergia alimentaria.
Estudiamos a 8 pacientes con alergia alimentaria a la yema de huevo que también presentaban síntomas respiratorios (rinitis y/o asma) causada por exposición a alergenos de aves. La sensibilización a la yema de huevo y a diferentes proteínas aviarias se investigó con la realización de pruebas cutáneas y serológicas. La hipersensibilidad a la CSA se demostró mediante provocaciones específicas bronquiales y conjuntivales, y en algunos casos mediante provocación oral. Todos los pacientes tenían pruebas cutáneas y determinaciones de IgE específica positivas frente a yema de huevo, suero y carne de pollo, plumas de aves, livetinas y CSA. Se demostró la presencia de CSA en las muestras ambientales tomadas en un domicilio con periquitos. La provocación bronquial con CSA en 6 pacientes con asma indujo respuestas asmáticas inmediatas en todos ellos y la provocación oral con CSA resultó positiva en los dos pacientes provocados.
En conclusión, la CSA (Gal d 5) es un alergeno que puede causar tanto síntomas respiratorios como de alergia alimentaria en los pacientes con el síndrome ave-huevo.

ANTECEDENTES
En los últimos años se ha descrito una asociación entre hipersensibilidad respiratoria a antígenos de aves y alergia alimentaria por ingestión de yema de huevo (1-5). Se ha implicado a la (-livetina de la yema, también denominada albúmina sérica de pollo (CSA), como el alergeno responsable de la reactividad cruzada entre ambas fuentes alergénicas (5-7). Por lo general, la sensibilización a los alergenos inhalantes derivados de aves precede a la alergia alimentaria causada por el huevo. Este fenómeno es un claro ejemplo de la asociación entre hipersensibilidad a inhalantes y alergia alimentaria, un síndrome alergológico que generalmente ocurre en adultos (8). La capacidad de la CSA de provocar síntomas de asma se ha documentado únicamente en un caso clínico publicado por nuestro grupo (7). Ningún otro estudio ha demostrado la relevancia clínica de sensibilización a CSA por medio de pruebas inhalativas o de provocación oral.
El mecanismo patogénico del síndrome ave-huevo es diferente del pulmón del cuidador de palomas, una forma de neumonitis por hipersensibilidad causada principalmente por las respuestas inmunológicas frente a la IgA y mucina contenidas en las plumas y excrementos de paloma (9). Aunque la neumonitis por hipersensibilidad es la presentación más frecuente causada por hipersensibilidad a antígenos aviarios (9, 10), también se han descrito respuestas broncoespásticas (11, 12). De hecho, la inhalación de proteínas aviarias puede ser causante de asma alérgica (7, 13-18). No obstante, los componentes antigénicos en las plumas que pueden causar sensibilización mediada por IgE y asma son poco conocidos.
Recientemente hemos estudiado a ocho pacientes que presentaban rinoconjuntivitis y asma (6 de los casos), tras la exposición a distintas aves. Estos pacientes también padecían síntomas de alergia con la ingestión de yema de huevo. Mediante la realización de provocaciones inhalativas y orales específicas con CSA hemos confirmado el papel etiológico de esta proteína en las manifestaciones clínicas del síndrome del ave-huevo. También hemos investigado si la CSA puede detectarse como un aeroalergeno en el ambiente de los domicilios con pájaros.

ESTUDIO ALERGOLOGICO
Tabla 1. Resultados de las pruebas cutáneas (pápula en mm)
Tabla 2. Resultados de las determinaciones de IgE específica en kU/L (CAP) u OD* (ELISA)
* ELISA en controles alérgicos a clara: 0.015(0.008 O.D.
Tabla 3. Resultados de las provocaciones específicas con CSA

DISCUSIÓN
Hemos estudiado a ocho pacientes que presentaban síntomas alérgicos con la exposición a antígenos aviarios por vía inhalatoria y tras la ingestión de huevo. Los estudios inmunológicos mostraron que los síntomas eran debidos a una sensibilización mediada por IgE frente a alergenos presentes en la yema de huevo y extractos aviarios (plumas y suero de aves). Todos los pacientes tenían pruebas cutáneas positivas con extractos de yema de huevo, suero y carne de pollo, plumas y CSA. Basándonos en los resultados de las pruebas cutáneas, determinaciones de IgE específica y de la inmunodetección, hemos identificado a la CSA como el alergeno principal causante del síndrome ave-huevo en estos pacientes. Mediante provocación bronquial específica y provocación oral hemos demostrado que la CSA puede actuar tanto como un alergeno inhalante como un alergeno alimentario, capaz de inducir reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata.
de Maat-Bleeker et al (1) describieron por primera vez la asociación de hipersensibilidad alimentaria a la yema del huevo con rinitis y asma causadas por la exposición a un loro en una mujer adulta. En esta paciente se detectaron niveles altos de anticuerpos IgE específicos contra las proteínas de suero de pollo, loro, periquito, canario y paloma y frente a yema de huevo de gallina. Posteriormente se comunicó un paciente con exposición ocupacional a pájaros que desarrolló síntomas respiratorios alérgicos a las proteínas de aves y alergia alimentaria a la yema de huevo (2). Los estudios serológicos en este paciente mostraron que la hipersensibilidad a la yema era consecuencia de la sensibilización a las proteínas séricas de aves. Mandallaz et al (3) demostraron mediante estudios de inhibición del RAST que las livetinas, la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo, era el antígeno principal responsable de la reactividad cruzada entre las plumas de aves y la yema de huevo, y acuñaron el síndrome "ave-huevo" para designar esta asociación de alergia mediada por IgE a antígenos inhalantes y alimentarios.
Existe una amplia reactividad cruzada entre las proteínas séricas de varias especies de aves, particularmente entre las albúminas y beta-glicoproteínas (19). Burley y Vadehra (20) describieron 5 componentes en la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo mediante cromatografía: a-livetina (70 kDa), b-livetina (42 kDa), d-livetin (150 kDa), g-livetina (200 kDa), y apovitelenina II (20 kDa). La yema del huevo contiene cantidades significativas de proteínas de suero, dado que las livetinas derivan de la sangre de gallina (21). Willians (22) identificó a la a-livetina con la albúmina sérica de pollo, una proteína con un PM de 65-70 kDa. de Blay et al (6) describieron a un paciente que reconocía un componente alergénico de 66 kDa, identificado como a-livetina, en la yema de huevo, suero de pollo y en las plumas. Szépfalusi et al (5) demostraron la presencia de epitopos comunes en las plumas de periquito y gallina, en la yema de huevo y a-livetina, señalando que esta proteína (a-livetina o CSA) era el antígeno responsable del síndrome ave-huevo. Nosotros, mediante inmunodetección de componentes alergénicos y ensayos de inhibición hemos corroborado los hallazgos previos, lo que apoya que la CSA es el antígeno presente en la yema de huevo, suero de pollo y plumas responsable de la reactividad cruzada. Sin embargo, la relevancia clínica de la sensibilización a CSA en pacientes con este síndrome no había sido documentada plenamente hasta ahora.
Durante 1998-1999 se diagnosticaron en nuestro Servicio 62 pacientes con alergia al huevo; 8 de estos individuos (12,9%) presentaban una sensibilización combinada a yema de huevo y plumas de aves. Los pacientes con este síndrome tienen síntomas predominantemente respiratorios y digestivos, y una duración más larga de alergia al huevo comparado con los pacientes alérgicos al huevo sin sensibilización a plumas (23). Según la secuencia de aparición de los síntomas, la ruta de sensibilización en el síndrome ave-huevo parece ser principalmente respiratoria, con una subsecuente alergia alimentaria a la yema de huevo. No obstante, una sensibilización previa a las proteínas de la yema también podría predisponer a algunos pacientes a presentar síntomas respiratorios causados por aves (24).
El número de pájaros domésticos en el EE.UU. y Alemania se ha estimado en 25 a 30 millones (25) y en más de 8 millones (26), respectivamente. En España, el estudio epidemiológico de Alergológica reveló que el 11% de 4.000 pacientes que asistieron a una consulta de Alergia por primera vez tenían pájaros en casa (27). Los pájaros que habitualmente sirven como animales domésticos son periquitos, loros y canarios. Estos pájaros pueden causar síntomas alérgicos tales como rinoconjuntivitis, tos nocturna y asma, tras un periodo más o menos largo de exposición. Se ha sugerido incluso que los pájaros pudieran ser un problema alergénico tan importante como los gatos y perros (25). En este sentido, el análisis de los factores que pueden tener mayor riesgo de causar asma en niños austríacos de 6-9 años mostró que el hecho de tener un pájaro como mascota se asociaba con un riesgo significativamente más elevado de presentar disnea sibilante en la infancia (28).
Los pájaros regularmente liberan partículas microscópicas que contaminan el ambiente de la casa (25, 26). Las plumas especializadas (pulviplumas o plumón) de muchas aves, particularmente de la familia de Psittacine (periquitos, loros, periquitos, cacatúas, etc.) están cubiertas con un polvo muy fino que se parece el polvo de talco (26). Las partículas de este polvo, con forma de bastón o astilla, tienen aproximadamente 1 (m de diámetro, por lo pueden ser fácilmente inhaladas, depositándose en las vías respiratorias (25). Todos los pájaros domésticos y la mayoría de las aves salvajes tienen unas glándulas (uropigiales) que secretan una substancia lipoproteica. Los pájaros constantemente hunden el pico en esta glándula, para limpiar e impermeabilizar las plumas. El material sebáceo y la saliva seca de las plumas liberan también un material polvoriento, que contribuye a dispersar aeroalergenos (25). El crecimiento y descamación del epitelio corneo de la piel del pájaro constituye un factor añadido en la producción de alergenos inhalantes. Es posible que los pájaros y las palomas salvajes de la ciudad también puedan causar asma, lo que podría permanecer infradiagnosticado.
Existen algunos estudios que han analizado los alergenos de las plumas que pueden causar sensibilización alérgica mediada por IgE y asma. Tauer-Reich et al (26) identificaron varios componentes alergénicos en los extractos de plumas, así como en las proteínas séricas de periquito, loro, paloma, canario y gallina, con PMs de 20-30 kDa y 67 kDa; este último alergeno probablemente correspondía a la CSA.
Mediante toma de muestras ambientales de una casa con periquitos y realizando un inmunobloting con el extracto de los filtros, hemos demostrado que la CSA puede detectarse en el ambiente. Por tanto, la CSA se encuentra presente en el ambiente doméstico de casas con pájaros, lo que indica que esta proteína puede actuar como un aeroalergeno, capaz de inducir síntomas respiratorios. Aunque la concentración de CSA inhalada que causa sensibilización o provoca síntomas de asma permanece indeterminada, hemos encontrado que concentraciones de CSA entre 3 y 34 (/ml son suficientes para inducir respuestas asmáticas en las pruebas de provocación bronquial.
Concluimos que la CSA puede actuar tanto como un alergeno inhalante como un alergeno alimentario en pacientes con el síndrome ave-huevo. Teniendo en cuenta la evidencia clínica e inmunológica de que la CSA es el alergeno del huevo y de las plumas responsable del síndrome ave-huevo, hemos sugerido para este alergeno la denominación de Gal d 5, lo que ha sido aceptado por el Subcomité de Nomenclatura de Alergenos de la Unión Internacional de Sociedades Inmunológica (29).

Referencias
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