EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE ACAROS DE POLVO DOMESTICO SOBRE DIFERENTES PATOLOGíAS ALéRGICAS

 

MIGUEL ANGEL TEJEDOR ALONSO. UNIDAD DE ALERGIA.

FUNDACIóN HOSPITAL ALCORCóN

 

Fundamento de las medidas de evitación de alergenos o control ambiental

 

Existe evidencia epidemiológica que relaciona la exposición a los ácaros del polvo doméstico (APD), con la presencia de asma bronquial (criterios de Bradford Hill).

 

-          Plausibilidad biológica:

Correlación entre concentraciones de Der p 1 en el lavado broncoalveolar de asmáticos y las concentraciones de Der p 1 en el medio del paciente (Fergusson Am J Respir Crit Care 1995;151:71)

-          Asociaciones análogas:

Analogía con asma ocupacional, en las que la repetición de una exposición se sigue de sensibilización y de la presencia de asma

-          Temporalidad:

lEn una cohorte de recién nacidos con gran riesgo de ser atópicos el comienzo de los sibilantes tuvo una relación directa con la cantidad de Der p 1 en las habitaciones (Sporik NEJM 1990;323:502)

lEn Papúa Nueva Guinea el cambio cultural al introducir mantas contaminados con APD, se siguió de un incremento de la sensibilización a APD y de asma epidémico (Dowse JACI 1985;75:75)

-          Efecto dosis-respuesta:

lEn Australia el riesgo de niños sensibilizados a APD que tienen asma se dobla con cada doble concentración de Der p 1 (Peat Am J Respir Crit Care Med 1996;152:144)

lEn pacientes sensibilizados a APD las diferencias estacionales de las amplitudes del PEF se correlacionaban con las concentraciones de APD en los colchones. (Mejer Am J Respir Crit Care Med 1996;154:881)

-          Consistencia:

se demuestra porque la exposición a APD conduce a sensibilización, y que la sensibilización está fuertemente asociada con presencia de asma:

lCorrelación entre grado de sensibilización a APD (Ø de prick-test) y la prevalencia de asma diagnosticado en la población (Sears Clin Exp Allergy 1993;23:941).

lEn algunos pacientes hasta el 85% de los pacientes con asma bronquial tienen presencia de IgE a APD comparado con solo el 5-30% de la población general (Custovic Eur Respir Rev 1998;53:155).

-          Decremento en el efecto cuando cesa la exposición

Este será el objeto de la discusión

 

En consecuencia se puede concluir que es bastante razonable la estrategia que busca disminuir los niveles domésticos de APD, para así conseguir disminuir la aparición de sensibilización a los APD y de asma en estos pacientes, así como mejorar la gravedad del asma en los pacientes ya con asma y sensibilizados a APD.

 

Medidas físicas y químicas para control de los ácaros del polvo domestico

 

En las tablas 1 y 2 se expone el nivel de evidencia de las diferentes medidas de control de los APD para disminuir los niveles de APD en las casas y conseguir mejorías clínicas. Como se aprecia solo las fundas impermeables a los APD consiguen ambos objetivos.

 

Categoria

Explicación

Ia

Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados

 

Ib

Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado y aleatorizado

 

IIa

Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado

 

IIb

Evidencia obtenida de otro tipo de estudios bien diseñados y cuasi-esperimentales

 

III

Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados, no experimentales, tal como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos

 

IV

Evidencia obtenida de informes de expertos

 

Tabla 1

 

Medida

Nivel de evidencia de la

Efectividad en reducir el nivel de alergenos

Nivel de evidencia de la

Efectividad clínica

Fundas impermeables para colchones, almohadas y edredones

 

Ib

Ib

Lavados semanales de toda la ropa de la cama en ciclos a temperaturas de 55-60ºC

 

IIb

IV

Reemplazar alfombras con linoleum o parket

 

Ib

IV

Si las alfombras no pueden ser reemplazadas

Tratar las alfombras con acído tanico o acarícidas

 

III

IV

Minimizar tapicería de tela o reemplazarla con tapicería de cuero

 

 

III

IV

Guardar los objetos que acumulan en armarios cerrados

 

IV

IV

Usar aspiradores con filtros HEPA y bolsas de doble grosor

 

IIb

IV

Reemplazar cortinas con cortinas con blinds o fácilmente lavables en ciclos de alta temperatura

 

IV

IV

Remover juguetes blandos .

Si imposible remover juguetes blandos hacer lavados a gran temperatura o congelarlos

 

IV

IV

Tabla 2

 

Prevención

Estudiaremos las medidas para control de los APD desde el punto de vista de la prevención, que se puede subdividir en:

-          Primaria: prevención de la sensibilización a APD

-          Secundaria: prevención de asma clínica en pacientes sensibilizados a APD

-          Terciaria: reducción en severidad de asma debido a APD

 

Prevención primaria y secundaria

En muchos de los estudios no se separan ambos tipos de prevención. Presentamos 4 estudios de los 5 que he recogido en la literatura. Salvo el estudio de la isla de Wright que sigue a los pacientes en sus primeros 4 años de vida, los demás solo han publicado el seguimiento del 1º año.

 

Experiencia en la isla de Wright (Figura 1)

-          Diseño:

o        Estudio de cohortes, prospectivo, aleatorizado prenatalmente y controlado, en niños con gran riesgo de ser atópicos por tener padres que son atópicos.

o        Valoración de las variables a estudiar por un pediatra que no conocía la asignación de cada niño a los grupos del estudio.

-          Intervención

o        Las madres del grupo activo evitaron la toma de alimentos con gran capacidad alergenizante

o        Los niños en el grupo activo evitaron en el primer año de vida alimentos con gran capacidad alergenizante

o        El grupo activo usaron fundas para la cama impermeables a APD y acaricidas (benzoato)

-          Seguimiento

o        Hasta el 4º año de vida

-          Resultados :

o        En la tabla 3 se observa como el número el efecto protector de la enfermedad va descendiendo según transcurre el número de años de seguimiento

 

Variable estudiada

Odds ratio al año, con IC al 95%

Odds ratio a los 2 años, con IC al 95%

Odds ratio al 4º año, con I.C. al 95%

 

Grupo de enfermedades alérgicas

 

6,3 (2-20,1)

9,7 (2,7-34,6)

2,7 (1,2-6,1)

P. cutáneas positivas a neumoalérgenos

 

 

10,26 (1,6-6,7)

3,7 (1,3-10)

Eccema

 

3,59 (1-12,5)

9,52 (1,8-50,1)

3,4 (1,2-10,1)

Intolerancia alimetaria

 

3,3 (0,6-17,3)

No significativo

 

 

Rinitis

 

 

No significativo

 

No significativo

Asma

 

4,1 (1,1-15,5)

No significativo

 

No significativo

Tabla 3. Evolución de los odds ratios en el estudio de la isla de Wright

 

Chang-Yeung (Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:657) (Figura 2)

-          Diseño:

estudio prospectivo, aleatorizado prenatalmente, controlado

Seguimiento durante 1 año

Niños en gran riesgo de sufrir asma: 1 o 2 padres con asma y/o enfermedades atópicas

-          Intervención múltiple

o        Fundas de cama, acaricidas

o        Ausencias de perros, y gatos

o        Ambiente libre de tabaco

o        Dieta hipoalergénica en el 1º año: lactancia materna....

-          Intervalos de confianza al 90% (prueba de 1 cola)

-          Ensayo valorado con la intención de tratar

-          Resultados (Tabla 4)

 

Variable

Reducción

de riesgo

Riesgo ajustado

al 90%

p

Asma

 

34%

0,66 (0,44-0,98)

0,04

Rinitis sin IVRA

 

49%

0,51 (0,35-0,74)

<0,01

P. cutáneas + a neuoalergenos

 

No significativo

0,92 (0,45-1,9)

0,43

Tabla 4. Riesgos relativos ajustados al año tras intervenciones múltiples, a los 12 meses de vida (I.C. al 90%)

 

Ensayo de Tsitoura Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1021:

-           Diseño:

o        Ensayo ambiental aleatorizado simple ciego en niños entre 1,5 y 5 años con gran riesgo de desarrollar atopia (padres con e. Atópicas y uno de ellos sensibilizados a APD), desarrollado en 5 países.

o        Los niños no estaban sensibilizados a APD, pero si tenía enfermedades atópicas (asma, D. Atópica)

-          Intervención

o        El grupo activo usó fundas para los colchones, otras medidas para reducir APD, retirada del animal doméstico al menos de la habitación

-          Análisis

o        Análisis con el principio de intención de tratar

o        Seguimiento 1 año

-          Resultados en tabla 5

 

Variable

RR ajustado

Intervalo de confianza al 95%

Fundas de cama

 

0,36

0,16-0,83

Haber tenido 1 animal desde comienzo estudio

 

2,84

1,11-5,57

 

 

Tabla 5. Riesgos relativos ajustados para sensibilización a APD al primer año de vida

 

Ensayo de Arshad Clin Exp Allergy 2002;32:843

-          Diseño:

o        Ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, simple ciego en niños entre 5 a 7 años con gran riesgo de desarrollar sensibilización a APD (padres con e. Atópicas y niños sensibilizados a otros alergenos diferentes a APD), desarrollado en 3 países.

-          Intervención

o        El grupo activo usó fundas para los colchones, otras medidas para reducir APD (quitar alfombras, uso aspirador, lavado en agua caliente de juguetes blandos), retirada del animal doméstico al menos de la habitación y ausencia de hábito de fumar en padres

-          Análisis

o        Seguimiento 1 año

-          Variable principal de estudio

o        Desarrollo de sensibilización a APD (p.c. + a APD)

-          resultados (tabla 6

 

Variable

RR ajustado

Intervalo de confianza al 95%

Medidas profilacticas

 

0.1

 

0.03-0.0.8

 

Tener asma alguna vez

 

18.6

 

2.8-119.7

 

País de estudio

 

0.1

0.02-0.5

Tabla 6. Odds ratios ajustados en escolares de de 5 a 7años con riesgo para p.c. + a APD

 

Comentarios de los ensayos sobre prevención primaria

lDemuestran algunos de ellos un papel protector de las medidas de control de APD para sufrir sensibilización a APD y asma .

lTendencia a la convergencia entre los pacientes de grupo activo y control, según pasa los años de seguimiento, como ha pasado en otras intervenciones. Así la evitación de alimentos hipo-alérgicos (Zeiger Pediatr Allergy Immunol 1992;3:110).

lSon medidas no fáciles de implementar y que exigen una considerable motivación por parte de los padres (Arshad Clin Exp Allergy 2002;32:843 )

Tovey (JACI 1999;103:179) describía la presencia de 5 estudios de cohortes de niños con riesgo de desarrollar atopia y sometidos a intervención para prevenir enfermedades alérgicas.

 

Prevención terciaria en pacientes con asma bronquial:

Estudios en áreas de gran altitud

Los primeras evidencias sobre el papel beneficioso del control de APD se obtuvieron de la experiencia obtenida sobre pacientes trasladados a ambientes con una exposición bajísima a ácaros del polvo doméstico (sanatorios a gran altitud en los Alpes Suizos e Italianos con niveles de APD <0,2mg de Der p 1 /gr).

Se ha observado en estos estudios mejoría a los 15 o 30 días en

-          Calidad de vida

-          FEV1, Variabilidad del PEF, la HRB

-          % de eosinófilos y de células epiteliales en el esputo

-          EPX en orina de 24 horas

 

Sin embargo suele haber un empeoramiento de nuevo a los 15 días de volver al nivel de mar, aunque en un estudio (Grootendorst Clin Exp Allergy 2001;31:400) se observó mantenimiento de la mejoría después de 6 semanas de abandono de la gran altitud

-          PC20FEV1-Histamina.

-          LTE4, EPX y 9α11β-PGF2 en orina de 24 horas

 

Estos estudios suelen tener problemas metodológicos graves:

–Estos estudios no son controlados, y es posible que haya otros factores de confusión (no exposición a tabaco, animales domésticos...)

–Sin embargo muestran en todos los estudios realizados una terquedad en ofrecer resultados favorables.

Ensayos de prevención terciaria

-          Estos ensayos intentan responder a dos preguntas

-¿SE PUEDE CONSEGUIR UN AMBIENTE LIBRE DE ACAROS EN LOS DOMICILIOS DE LOS PACIENTES?

-SI SON EFECTIVAS ESTAS MEDIDAS ¿SON ECONóMICAS, FLEXIBLES, SON FáCILES DE SEGUIR Y TIENEN UNA BUENA RELACIóN COSTE-EFECTIVIDAD?

 

Según Custovic Thorax 1998;53:63 las condiciones que deben requerir un ensayo con éxito de medidas de control ambiental

–Doble ciego-aleatorizado

–Habría que medir los niveles de alérgeno o ácaros

–Necesitaría que las medidas que se toman consiguiesen reducir los niveles de alergenos y que esta reducción se mantuviese

–Usar medidas que han demostrado ser efectivas contra los ácaros del polvo doméstico.

–Ser suficientemente duradero: 1 año

–Tener un adecuado poder estadístico.

 

Existen 2 revisiones que valoran de forma global los ensayos que valorarn la eficacia de las medidas de control de APD sobre el asma bronquial

-          Custovic (Thorax 1998;53:63): una revisión descriptiva de los ensayos realizados hasta 1998

-          Meta-análisis de Gøtzsche, The Cochrane Library.Issue 4, 2001. Oxford: Update Software

 

Custovic (Thorax 1998;53:63) revisó 31 estudios,

-          de los cuales 9 solo cumplieron los criterios previos

o        3 a pesar de que fueron cortos, consiguieron mejoría en algunos de los parametros estudiados (silbidos, hiperreactividad bronquial, caída de IgE sérica total, reducción de EPO sérica)

o        Los otros 6 si consiguieron reducción de los niveles de ácaros/alérgeno y evidencia de beneficio clínico (mejoría de función pulmonar, mejoría de síntomas, necesidad de esteroides inhalados,reducción en la hiperreactividad bronquial, IgE sérica total,eosinofilia periférica.)

o        Los estudios de fundas de camas sugieren que son clinicamente efectivas.

-          Posteriormente a la revisión de Custovic se han publicado los siguientes estudios aleatorizados y controlados con placebo (tabla 7) (Cloosterman , JACI 1997;100:313; Cloosterman Clin Exp Allergy 1999; 29:1336,;; Shapiro JACI 1999; 103:1069 ; Carter JACI 2001 ;108 :732; Rijssenbeek-Nouwens Thorax 2002;57:784). Se resumen los mismos en las siguientes tablas. Como se observa aunque casi todos han conseguido disminuir la presencia de APD en el ambiente domestico pocos han conseguido demostrar diferencias con respecto a placebo.

 

 

GRUPO PLACEBO

GRUPO ACTIVO

DIFERENCIAS CAMBIOS GRUPO ACTIVO Y CONTROL

 

MEJORIA

NO MEJORIA

MEJORIA

NO MEJORIA

MEJORIA

NO MEJORIA

NIVELES DE APD

2 de 4

1 estudio de 1

4 de 4

 

3 de 4

 

 

 

 

 

 

VARIABLES CLINICAS

 

 

 

 

 

 

Interrupciones sueño

 

1 estudio de 1

1 de 1

 

 

 

Exacerbación de asma

 

 

 

 

 

1 estudio de 1

Visitas a Urgencias

 

 

 

 

 

1 estudio de 1

Medicación rescate

 

1 estudio de 1

 

1 estudio de 1

 

1 estudio de 1

Calidad de vida

 

1 estudio de 1

1estudio de 1

 

 

2 estudios de 2

Store global de síntomas

 

2 estudios de 2

1 estudio de 1

 

 

2 estudios de 2 y 5

 

 

 

 

 

VARIABLES FUNCIONALES

 

 

 

 

 

 

PEF matutino

 

1 estudio de 1

1 estudio de 1

 

 

 

PEF vespertino

 

1 estudio de 1

1 estudio de 1

 

 

 

Variabilidad PEF

 

2 estudios de 2

 

2 estudios de 2

 

1 estudio de 1

PC20FEV1

 

2 estudios de 2

 

1 estudios de 1

1 estudio de 1

1 estudio de 1

FEV1

1 estudio de 1

 

1 estudio de 1

 

 

1 estudio de 1

Tabla 7

 

-          A las conclusiones de Custovic se pueden hacer las siguientes acotaciones:

o        Frederick (Eur Resp J 1997;10:361) no encuentra mejoría en las variables clínicas, FEM,FEV1 Y PC20FEV1, a pesar de que disminuyeron la EPO sérica y los niveles de Der p 1 en la casa de los pacientes

o        En muchos estudios solo se informan de algunas variables clínicas

o        No se ha hallado grupos de pacientes en los que se pueda recomendar de manera selectiva las medidas de control contra APD

§         En niños hay resultados contradictorios (Eur Resp J 1997;10:361, Ehnert JACI 1992;90:135-8, Cloosterman. Clin Exp Allergy 1999;29:1336-1346, Shapiro JACI 1999;103:1069, Carter JACI 2001 ;108 :732 )

§         en diferentes ambientes geográficos, con diferentes cargas alergenicas también hay resultados contradictorios (Marks 1994;24:1073-83, Ehnert JACI 1992;90:135-8, Cloosterman. Clin Exp Allergy 1999;29:1336-1346. )

§         Con diferentes gravedades de asma hay resultados contradictorios en asma leve (Cloosterman JACI 1997;100:313, Cloosterman Clin Exp Allergy 1999;29:1336) y negativos en asma moderado y severo (Rijssenbeek-Nouwens Thorax 2002;57:784)

 

En el meta-análisis de Gøtzsche, The Cochrane Library.Issue 4, 2001. Oxford: Update Software

-          Se analizaron 29 ensayos controlados y aletorizados, que incluyen 939 pacientes

o        9 usaron métodos químicos

o        15 usaron métodos físicos (aspirador, calentamiento, ventilación, congelación, lavado, métodos de barrera, filtradores de aire e ionizadores)

o        5 combinación de ambos métodos

-          Están incluidos estudios hasta 1999.

-          Se analizaron varios estudios en los que se utilizaron medios que se saben que no reducen los niveles de APD

-          resultados en la figura 1

-          Los autores concluían que:

o        Parece que los métodos químicos pueden ser perjudiciales y que los métodos físicos pueden ser beneficiosos.

o        Estos resultados pueden haberse explicado por azar

-          La explicación más plausible que daba para los resultados de meta-análisis que daba el autor era que Los métodos utilizados no reducen los niveles de los APD.

o        En lugares de gran altitud como sanatorios a gran altitud en los Alpes Suizos e Italianos con niveles de APD <0,2mg de Der p 1 /gr (límite de detección de la técnica 0,5 ng/ml)

o        En los ensayos se consigue en diferentes partes de la casa (colchones, habitación, salón) niveles de 0,45 mg a 0,6 mg (Oosting JACI 2002;110:500) a 0,6 mg de Der p 1 /gr (Ricci Br J Dermatol 2000;143:179)

Figura 1

 

-          Los mismos autores comentaban que

o        era dudoso que nuevos estudios similares a los analizados valgan la pena hacerlos

o        y recomendaban estudios más grandes, y el uso de otros métodos que aquellos que se han utilizado hasta ahora

-          Críticas al meta-análisis de Gøtzsche:

o        Se analizaron varios estudios en los que se utilizaron medios que se saben que no reducen los niveles de APD .

o        Se combinaron en el estudio métodos físicos que se saben que son eficaces con los que no son eficaces.

Tamaño del efecto conseguido en los ensayos.

Marks (Clin Exp Allergy 1995;25:114) en un estudio controlado aleatorizado con medidas combinadas encontró que:

-          Solo el 14% de la variabilidad de la HRB se explicaba por la variabilidad de la concentración del Der p 1.

-          reducir los niveles de Der p 1 dos y cinco veces consigue respectivamente.

o        aumentar 1,3 y 1,9 veces la PD20FEV1

o        Las mismas reducciones conseguirían que un paciente con asma leve con 8 dias de síntomas/2 semanas pasase a tener 7 y 4 días cada 2 semanas.

Los autores concluían que que el efecto conseguido por las medidas de control de alergenos es moderado

 

En conclusión

lSe necesita ensayos a gran escala de las medidas de evitación de alergenos dirigidos a estudiar el efecto de la mismas sobre los síntomas de los pacientes, tasas de exacerbaciones, uso de medicación y costes sanitarios:

lEn Inglaterra se está conduciendo un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo entre 1500 pacientes, con una sola intervención: uso de fundas para la cama, impermeables a los ácaros del polvo doméstico

 

Prevención terciaria en pacientes con rinitis alérgica

Revisado en la biblioteca Cochrane existen 4 ensayos aleatorizados controlado con placebo (Sheikh The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software) que valoran las medidas de control de APD sobre la rinitis:

Intervenciones:

o        Uno 1 HEPA

o        Otros dos: 2 acaricidas

o        Uno: fundas de la cama

-          Los ensayos fueron pequeños y metodológicamente pobres.

-          Cada uno de los 4 ensayos consiguió reducción significativa en la cantidad de ácaros recuperados del polvo doméstico

-          Se informaron de reducción de síntomas clínicos, aunque cuando se consideró la opinión de los médicos y los cambios en la medicación no hubo diferencias significativas

-          Los autores del análisis encontraron evidencia limitada que las medidas de evitación de los ácaros del polvo doméstico puedan ser beneficiosos en reducir los síntomas de rinitis alergica.

En un estudio posterior doble ciego controlado con placebo sobre asma (Rijssenbeek-Nouwens Thorax 2002;57:784) se informó también sobre síntomas de rinitis. Aunque hubo Descenso del score de síntomas (p=0,04), no hubo diferencias entre el grupo placebo y control

 

Prevención terciaria: Dermatitis atópica

lEn varios estudios hay mejoría tanto con placebo como con el grupo activo en algunas de las variables estudiadas. Sin embargo salvo en el ensayo de Tan (Lancet 1996;347:15) en los estudios que se informó sobre estos datos, no hubo diferencias entre grupo activo y control en las variables analizadas. Sin embargo una mejoría significativa en la concentración de APD y en las variables clínicas analizadas en el grupo activo, no significa que el tratamiento sea la causa del efecto cuando la misma mejoría ocurre en el grupo placebo

lPor otra parte existen algunos problemas metodológicos en alguno de los estudios realizados

-          Se analizan pacientes con Dermatitis atópica sensibilizados o no a los APD, salvo en los estudios de Gutgesell (Br J Dermatol 2001;145:70) y Oosting (JACI 2002;110:500)

-          Los pacientes no son homógeneos en algunos estudios. Puede ser que la edad influya en la mejoria de alguno de ellos: Tan (Lancet 1996;347:15) usó pacientes pediatricos y adultos observando mejoría.

 

Adherencia a las medidas de control de ácaros

En ensayos se observa

-          En un estudio de cohortes, prospectivo, aleatorizado (Custovic JACI 2000;105:252) en futuros padres con atopia, sometidos a medidas de evitación de APD (fundas para camas y limpieza con aspirador en la habitación de padres e hijo) desde el 2º trimestre del embarazo hasta el 1º año de vida del paciente, se observó:

–Un descenso dramático de la concentración de APD en la habitación de los padres

–Menor aumento de la concentración de APD en la habitación del recién nacido

–Solo 10 de 258 (3,9%) familias encontraron las medidas demasiado exigentes

-          En un estudio multicéntrico europeo (Reino Unido, Grecia, Lituania) de una cohorte de escolares de 5 a 7 años (Arshad Clin Exp Allergy 2002;32:843) se observó que:

–Colocar fundas para las camas fue seguido en el 93% de los casos

–Abrir la ventana al menos una vez al día en el 72% de los casos

–Quitar las alfombras en el 33% de los casos

-          Sin embargo En otro ensayo controlado (Carter JACI 2001;108:732), realizado en población pobre de un Distrito de Atlanta, el seguimiento de las medidas (fundas para la cama, lavado de ropa en agua caliente, cebos para las cucarachas) fue del 50%.

 

En la práctica diaria existe un estudio en que

-          se observó que el seguimiento de hojas informativas fue

o        del 17% de los pacientes (Huss JACI 1992;3:110)

o        26,9% en la habitación de los pacientes y del 0% en el salón (Kosgaard Am Rev Respir Dis 1982;125:80).

o        En otro estudio se consiguió que un 73% (Martin JACI 2000;105:S233) de los pacientes usasen las fundas para la cama.

-          Cuando esta medidas son implementadas (Kosgaard Am Rev Respir Dis 1982;125:80) con algún método que aumenta la insistencia del mensaje (p.e. Un software interactivo) el seguimiento aumenta

o        a un 15% en el salón y

o        a un 38,5% en los cuidados de la habitación

Cuando Huss investigó las causas que aducían los pacientes para el no seguimiento de las medidas recomendadas un 48% adujeron su costo y la falta de ayuda para llevarlas a cabo, un 38,5% el cambio en el estilo de vida, un 11,5% el tiempo consumido, y un 22,5% la irrelevancia subjetiva de su alergia a los ácaros. Quizá sea esta las razones por las que Huss pone énfasis en aconsejar a los pacientes en la necesidad de 1 o 2 medidas sencillas, que puedan ser realizadas una sola vez; en vez de muchas medidas que necesitan repetirse varias veces.

 

Conclusiones

lHouse dust mite allergen avoidance in asthma. Benefits unprobed but not yet excluded. Strachan Br Med J 1998;317:1097

lThe role of house dust mite elimination in the management of childhood asthma: an unresolved issue. Boner Allergy 2002;57 (Sup 74):23

lSe necesita ensayos a gran escala de las medidas de evitación de alergenos dirigidos a estudiar el papel de la prevención primaria y secundaria, el efecto de la mismas sobre los síntomas de los pacientes, tasas de exacerbaciones, uso de medicación y costes sanitarios:

–En Inglaterra se está conduciendo un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo entre 1500 pacientes, con una sola intervención: uso de fundas para la cama, impermeables a los ácaros del polvo doméstico

-Tovey (JACI 1999;103:179) describía la presencia de 5 estudios de cohortes de niños con riesgo de desarrollar atopia y sometidos a intervención para prevenir enfermedades alérgicas.

lEs posible que nuevos estudios similares a los analizados no sean rentables y no consigan resultados radicalmente diferentes a los ya conocidos

lQuizá sea el tiempo de pensar en la investigación o el uso de otros métodos que aquellos que se han venido utilizando hasta ahora

lA la hora de recomendar medidas a los pacientes hay que pensar en la flexibilidad y comodidad del método, y en el dispendio económico de los pacientes

 

Bibliografía general más interesante

1.       Marks G B. House dust mite exposure as a risk factor for asthma: benefits of avoidance. Allergy1998;53 (supp 48) :108-14.

2.       Custovic A, Simpson A, Chapman M D, Woodcock. Allergen avoidance in the treatment of asthma and atopic disorders. Thorax 1998;53:63-72.

3.       Tovey 1999. Tovey E, Marks G. Methods and effectiveness of environmental control. J Allergy Clin Immunol 1999;103:179-91.

4.       Eggleston P A,.Clinical trials of allergen avoidance in established asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:685-7.

5.       Eggleston P A, Bus R K. Environmental allergen avoidance: An overview. J Allergy Clin Immunol 2001;107:S403-S405

6.       Custovic A, Murray C S, Gore R B, Woodcock A. Controlling indoor allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:432-44.

7.       Boner A, Pescollderungg L, Silverman M. The roles of house dust mite elimination in the management of childhood asthma: an unresolved issue. Allergy 2002;57 (Supp 74):23-31.