INMUNOTERAPIA AGRUPADA CON POLEN DE Salsola kali.

S. Monzón, C. Colás, A. Lezaun, M. Venturini, C. Reichelt , S. Lara.

Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

INTRODUCCIóN

El polen de la Quenopodiales constituye el 5% de los pólenes anuales en el área de Zaragoza, pero sensibilizan hasta el 42% de los polínicos en nuestra área, ocupando el tercer lugar entre la población polínica de nuestra región por su gran poder sensibilizante.

El año pasado presentamos los resultados del ensayo doble ciego controlado con placebo realizado con 41 pacientes a quienes se les administró una pauta cluster de S. Kali durante 2000-2001. Los 19 pacientes que habían pertenecido al grupo placebo, fueron vacunados al año siguiente (2001-2002) con otra pauta agrupada diferente y un extracto depot de S. Kali. Este año presentamos los resultados que tenemos a día de hoy comparando estos tres grupos.

OBJETIVOS

El objetivo ha sido valorar tanto la eficacia como la seguridad de la inmunoterapia. Para apoyar la eficacia de la inmunoterapia, se ha tenido en cuenta tanto la sintomatología clínica, que es la variable principal del estudio, como los parámetros clínicos secundarios:

· Variable clínica principal: Sintomatología Clínica

o Recuento de puntuación global de síntomas

· Parámetros Clínicos Secundarios:

o Recuento de puntuación de consumo de medicación

o Cuestionario de calidad de vida en rinitis

o Escala visual

o P.Cutáneas

o Provocación nasal

o Pruebas in vitro

–Ig E total.

–Ig E específica.

–Ig G específica, Ig G1 e Ig G4 alergeno específicas.

Para apoyar la seguridad de la inmunoterapia, aportaremos los datos de la monitorización y tolerancia de la misma.

MATERIAL Y MéTODOS

1.-Criterios de inclusión y exclusión:

1.1-Criterios de inclusión:

-Historia clínica muy sugestiva de rinitis y/o asma debido a sensibilización frente al polen de Salsola kali.

-Edad comprendida entre los 18 años cumplidos y los 55 años cumplidos.

-Sintomatología concordante de rinitis y/o asma estacional en la época de polinización de las chenopodiáceas.

-Test cutáneos positivos a Salsola kali: la pápula que producirá el test cutáneo por medio de la técnica del prick-test debe ser igual o superior a 6 mm de diámetro.

-Deben ser capaces de cumplir el régimen de dosificación y de dar el consentimiento informado.

1.2-Criterios de exclusión:

-Pacientes sensibilizados a otros pólenes distintos de la familia de las Chenopodiáceas y/o hongos y/o ácaros.

-No podrán incluirse los pacientes que hayan recibido previamente inmunoterapia en los últimos cuatro años. Tampoco podrán incluirse los pacientes en los que la inmunoterapia pueda ser objeto de contraindicación general absoluta.

2.-Criterios de retirada:

Los pacientes podrán ser retirados del estudio en cualquier momento, si:

-El paciente decide retirarse del estudio

-El investigador decide retirar al paciente del estudio: por empeoramiento del estado del paciente, aparición de efectos adversos graves, enfemedad intercurrente, o mala colaboración del paciente.

3.-Cronograma del estudio

A continuación os presento los cronogramas de los estudios realizados tanto con alergoide como con extracto depot de S. Kali (Figuras 1 y 2):

Figura 1.-Cronograma del grupo vacunado con Alergoide (2000-2001)

Figura 2.-Cronograma del grupo vacunado con Depot (2001-2002)

4.-Cartilla de síntomas

La recogida de síntomas se llevó a cabo mediante unas cartillas donde, en una primera página ponían sus iniciales, el número que se les había asignado y la semana en la que se encontraban. En la segunda página iban calificando cada día por la mañana y por la noche la intensidad de sus síntomas nasales, oculares y bronquiales. La puntuación variaba desde el cero cuando no habían experimentado ningún síntoma hasta el 3 cuando ese síntoma había llegado a interferir en su actividad diaria; pasando por el 1 cuando el síntoma había estado presente sin molestar y el 2 cuando había llegado a molestar sin interferir en la vida diaria. El rango de puntuación obtenido variaba desde el 0 hasta 54 puntos.

5.-Consumo de medicación

La medicación sintomática fue prescrita de modo gradual según criterio del médico a demanda del paciente. De forma paralela a la recogida de síntomas el paciente fue rellenando en su cartilla cada día la medicación consumida y posteriormente se realizó un score detallado de dicha medicación asignando a cada escalón terapeútico una puntuación determinada. Así por ejemplo, la toma de un comprimido de antihistamínico fue calificadada como rinitis de primer nivel y se le asignó un uno en nuestra escala. A la asociación de antihistamínico más vasoconstrictor le correspondía la puntuación de dos puntos y así sucesivamente con los distintos fármacos que aconsejábamos para el tratamiento de la rinitis, conjuntivitis y el asma, que por supuesto eran los mismos fármacos para todos los pacientes.

6.-Pauta de inmunoterapia

6.1-Alergoide (2000-2001):

La dosis inicial fue de 0,25 y 0,5ml de un vial de 100 HEPL/ml del extracto nativo sin modificar en un día y 0,1, 0,25 y 0,5 de un vial de 1000 HEPL/ml del extracto nativo sin modificar en otro día. La pauta de iniciación se realizó en dos días alternos de una misma semana y la de mantenimiento fue de 0,5 ml del vial de máxima concentración en dosis mensuales (500 HEPL del extracto nativo), durante 12 meses.

6.2-Depot (2001-2002):

La dosis inicial fue de 0,1, 0,3 y 0,5ml de un vial de 1 HEPL/ml en un día; 0,1, 0,3 y 0,5 de un vial de 10 HEPL/ml y 0,1, 0,3 y 0,5 ml de un vial de 100 HEPL/ml en otro día. La pauta de iniciación se realizó en tres días alternos de una misma semana y la de mantenimiento fue de 0,5 ml del vial de máxima concentración en dosis mensuales (50 HEP), durante 12 meses.

CARACTERíSTICAS DE LOS PACIENTES

Las características de los pacientes quedan recogidas en la siguiente tabla:

SINTOMATOLOGíA CLíNICA

1.-Recuento de puntuación de síntomas de forma global:

1.1- GrupoAlergoide:

Analizando la puntuación global de síntomas, observamos que el grupo vacunado con un extracto alergoide de S. Kali tiene una puntuación muy estable de unos 5 puntos, mientras que el grupo placebo oscila entre 4 y 10, existiendo diferencias de hasta >40% entre ambos grupos, sobre todo a partir del pico de polinización, que señalamos con una flecha. La estadística comparativa del escore global de síntomas demuestra que existen diferencias significativas entre ambos grupos (p <0,01) (Gráfica 1).

Gráfica 1.- Comparación síntomas globales entre grupo placebo y vacunado con alergoide

1.2- Grupo Depot :

Analizando la puntuación global de síntomas, observamos que el grupo vacunado con un extracto depot de S. Kali tiene una puntuación muy estable de unos 5 puntos, mientras que el año anterior, oscilaba entre 4 y 10, existiendo diferencias de hasta >40% entre ambos, sobre todo a partir del pico de polinización, que señalamos con una flecha. La estadística comparativa del escore global de síntomas demuestra que existen diferencias significativas entre ambos años (p <0,001) (Gráfica 2).

Gráfica 2.- Comparación síntomas globales antes y después de la inmunoterapia en el grupo vacunado con depot.

2.-Consumo de medicación.

2.1-Grupo Alergoide.

En cuanto al análisis estadístico del consumo de medicación vemos que existen diferencias significativas entre ambos grupos(p<0,001), lo que implica que (Gráfica 3):

•Grupo Placebo: Hasta Septiembre no necesita casi tratamiento; a partir de entonces el escore aumenta desde 0,3 hasta 1,3.

•Grupo Alergoide: El consumo de medicación es prácticamente a lo largo del periodo de polinización de S. Kali alrededor de 0,7 en el escore.

Gráfica3-Comparación del consumo de medicación entre Alergoide y Placebo.

2.2-Grupo depot.

Este verano observamos que hasta principios de Agosto el grupo Retard consume más medicación que el año anterior cuando no llevaba IT, lo que nos hace suponer que esta estación polínica ha tenido más concentración diaria de polen que el año previo. Posteriormente a partir de septiembre se redujo el consumo de medicación en el grupo Retard. No se han demostrado diferencias significativas entre ambos años para el consumo de medicación(Gráfica 4).

Gráfica 4-Comparación del consumo de medicación en el grupo depot, antes y después de la IT

RESULTADOS DE LA INMUNOTERAPIA

1.-Monitorización de la inmunoterapia en el grupo Alergoide.

Los 41 pacientes se adecuaron a la normativa general de administración del tratamiento, alcanzando todos ellos la dosis máxima. En total se administraron 697 dosis, 205 en la iniciación y 492 en el mantenimiento. Cada paciente recibió en la iniciación 5 inyecciones y 12 en el mantenimiento. La duración total del tratamiento fue de unas 49 semanas, realizando la iniciación en 2 días (1ª semana) y el mantenimiento a lo largo de las 48 restantes.

La dosis acumulada fue de 925 HEP del extracto nativo en la iniciación y de 6925 HEP en el mantenimiento.

2.- Monitorización de la inmunoterapia en el grupo Depot

Todos los pacientes se adecuaron a la normativa general de admón.

del tto. Fueron sometidos a IT un total de 19 pacientes. Se administraron un total de 399 dosis, de las que:

Iniciación-171 (42,86%)

Mantenimiento-228 (57,14%)

-Cada paciente recibió en la iniciación 9 inyecciones y en el mantenimiento 12 .La duración del tto. fue de 1 año (Dic 01-Dic 02), es decir de unas 49 semanas, que se repartieron: iniciación 1 semana y mantenimiento 48 semanas. Todos los pacientes alcanzaron la dosis máxima administrada (0,5 ml del vial 2).La dosis acumulada total fue de: iniciación 99,9 HEP y mantenimiento 699,9 HEP

3.-Tolerancia de la inmunoterapia.

3.1-Grupo Alergoide

Las reacciones que encontramos a lo largo del año de inmunoterapia fueron todas sistémicas. Estas reacciones fueron un total de 16 en el grupo activo, que representan un 2,29% de las dosis globales, siendo el 3,9% de las dosis de inicio y el 1,62% de las dosis de mantenimiento. Cabe destacar que las reacciones fueron todas muy leves y no precisaron de tratamiento alguno.

Tabla 1-Reacciones sistémicas en el grupo activo (% de pacientes).

Iniciación Mantenimiento

Inmediatas 4 (9,75%) 3 (2,43%)

Tardías 4 (9,75%) 5 (7,31%)

3.1.1-En la iniciación, como vemos en la tabla 1 , se presentaron 8 reacciones sistémicas, todas ellas en pacientes activos; 4 fueron inmediatas en pacientes distintos, encontrando 2 rinitis leves, 1 rinitis moderada y prurito ótico en otro paciente; 4 fueron tardías, también en pacientes distintos, que se distribuyeron de la siguiente manera: 3 rinitis leves y prurito ótico.

3.1.2-A lo largo del mantenimiento se presentaron:

-En el grupo activo 8 reacciones sistémicas; 3 reacciones fueron inmediatas y ocurrieron en un mismo paciente; se trataban de rinitis moderadas, lo que llevó a que no alcanzara la dosis de mantenimiento como los demás, hasta pasada la estación polínica. Esta misma paciente presentó más tarde un episodio de rinitis leve tardía y contabilizamos además otras 4 rinitis leves tardías que se presentaron en dos pacientes diferentes.

- En el grupo placebo en total fueron 4, todas ellas rinitis leves tardías representando el 1,7% de las dosis y el 15,78% de pacientes.

Contabilizamos además los nódulos subcutáneos que encontramos; fueron un total de 16, en 8 pacientes diferentes, tanto activos como controles. Todos ellos se produjeron en el mantenimiento.

3.2-Grupo Depot

Las reacciones que encontramos a lo largo del año de inmunoterapia fueron un total de 3, que representan un 0,75% de las dosis globales, siendo el 1,17% de las dosis de inicio y el 0,44% de las dosis de mantenimiento.

Tabla 2-Reacciones sistémicas en el grupo depot (% de pacientes).

Iniciación Mantenimiento

Inmediatas 1 (8,33%) 1 (8,33%)

Tardías 1 (8,33%) 0

3.2.1-En la iniciación, como vemos en la tabla 2 , se presentaron 2 reacciones, una local inmediata de >5cm,en un paciente con dosis 0,5/4, que no volvió a repetirse en las siguientes dosis y una rinitis leve, con dosis 0,5/2 que no precisó de ningún tratamiento.

3.2.2-A lo largo del mantenimiento se presentó una rinitis leve inmediata, que tampoco precisó de tratamiento.

No contabilizamos ningún nódulo s.c con este tipo de extracto.

CONCLUSIONES

•A lo largo de estos dos años con dos pautas cluster y dos extractos de S. Kali, hemos objetivado:

–Reducción en los recuentos globales de síntomas en pacientes vacunados tanto con alergoide como con el extracto retard, existiendo diferencias significativas entre antes y después de la administración de IT en ambos grupos.

–Reducción en el consumo de medicación en pacientes vacunados tanto con alergoide como con el extracto retard, existiendo diferencias significativas entre antes y después de la administración de IT en el grupo con alergoide, pero no en el grupo retard.

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