PRIMERA
PONENCIA:
Evaluación de aspectos no convencionales en el
asma
MODERADOR:
Dr. Santiago Quirce.
Hospital "Fundación Jiménez Díaz".
Madrid.
EVALUACIÓN DEL ASMA DE RIESGO VITAL
Dr. Juan Blanco Carmona
Hospital General Yagüe. Burgos.
SUMARIO
El término asma de riesgo vital, asma casi fatal o fatal de la
literatura anglosajona, ha sido acuñado para definir aquellos pacientes
asmáticos en que la intensidad de su enfermedad llegaba a comprometer
su vida. Su finalidad fue la de descubrir qué rasgos les diferenciaban
del resto de asmáticos.
Los factores relacionados con el asma de riesgo vital incluyen los
relacionados con los servicios sanitarios, los relacionados con el
paciente y su entorno y los dependientes propiamente de la enfermedad
asmática.
Una crisis de riesgo vital quedaría definida por alguno de los
siguientes eventos: parada cardiorespiratoria, necesidad de intubación
y ventilación mecánica o existencia de hipercapnia y/o acidosis
respiratoria, habiéndose descrito dos formas, crisis de inicio lento y
súbita, de llegar a una situación de riesgo vital como la definida.
Se han realizado distintos intentos de definir criterios para la
identificación de este tipo de pacientes, basados tanto en aspectos
clínicos como fisiopatológicos, si bien y hasta ahora no existe ningún
cuestionario, ensayo o fórmula que nos permita identificar qué
pacientes pertenecen al grupo de ama de riesgo vital.
El manejo de estos asmáticos se basa en el establecimiento de planes
especiales que incluyan el establecer una relación de confianza,
educación del paciente, detección de factores precipitantes y evitación
de los mismos, detección de factores asociados y actuación sobre ellos,
y búsqueda de colaboración en su entorno.
INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
asociada con hiperreactividad, limitación al flujo aéreo y síntomas
respiratorios. Ya en el segundo siglo antes de Cristo, Arateus de
Capadocia escribió que " Si los síntomas del asma aumentan, pueden en
ocasiones producir la muerte por asfixia". Moses Maimónides en el siglo
XII consideraba que " La muerte por asma puede producirse si las reglas
para su tratamiento son desatendidas y los deseos y hábitos de cada
cuál son realizados sin discernimiento". En el siglo XIX distintos
autores consideraban al asma como una enfermedad que confería una larga
expectativa de vida, llegando Trousseau a asegurar que "Asthma n´est
pas fatale" (1). A partir de 1940, una serie de estudios sobre muertes
por asma llaman la atención de la comunidad médica sobre dicha
posibilidad. En los años 60 y 70 esta problemática se pone de máxima
actualidad al producirse fallecimientos por asma con carácter epidémico
en Inglaterra, Gales, Australia y Nueva Zelanda. Ante el aumento
progresivo de la morbilidad y mortalidad del asma, pese a contar cada
vez con mejores tratamientos, en los años 80 se intentan establecer
aquellos rasgos que permitieran diferenciar qué pacientes asmáticos
tenían mayor probabilidad de fallecer por una crisis de asma.
A pesar de la alta prevalencia de la enfermedad asmática, el número de
falleci-mientos por crisis asmática es relativamente bajo en la
actualidad, pero aún así representa una causa significativa de muerte
inesperada que puede afectar a pacientes de cualquier edad.
Todos los pacientes con asma tienen posibilidades de desarrollar
exacerbaciones caracterizadas por disnea, tos y sibilancias, así como
por disminución del flujo aéreo. La intensidad de estos episodios puede
oscilar desde una crisis de carácter leve hasta la extrema gravedad,
definida por la aparición de distintos eventos tales como parada
respiratoria, necesidad de intubación orotraqueal, ventilación
mecánica, ingreso en unidad de cuidados intensivos, hipercapnia o
acidemia; culminando en ocasiones con la muerte del paciente .
Para definir el problema en aquellos pacientes que se caracterizan por
padecer una enfermedad asmática de tal intensidad que o bien les
ocasiona la muerte o les provoca crisis tan graves que llegan a
comprometer su vida, la literatura anglosajona acuñó los términos de
asma fatal y asma casi fatal. Probablemente ambas posibilidades no son
más que la misma crisis asmática pero en dos estadios evolutivos
diferentes, siendo según distintos estudios la variable que discrimina
a un grupo de otro, el tiempo de demora con que el asmático llegó al
hospital. Por ello englobamos ambos términos como "asma de riesgo
vital".
HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos encontrados en los pacientes que
han fallecido por una crisis de asma incluyen la obstrucción de la vía
aérea por tapones mucosos, la pérdida de células epiteliales,
inflamación, engrosamiento de la membrana basal, aumento de la
musculatura bronquial y cambios en la vascularización (2).
Los tapones mucosos son característicos y se localizan a todos los
niveles de la vía aérea, pudiendo llegar a obstruir el 55% de la vía
aérea periférica. Están compuestos por glicoproteínas, proteínas
plasmáticas, células epiteliales descamadas y células inflamatorias.
Sin embargo en algunos casos no se encuentran , proponiéndose que en
estos casos la muerte por asma sería el resultado de una
broncoconstricción intensa o arritmia cardiaca. Se considera que el
aumento de producción de moco en estos pacientes es multifactorial
implicándose la secreción de glándulas bronquiales y células
caliciformes y proteínas plasmáticas.
Cluroe describió la ectasia en los conductos de las glándulas
bronquiales en el 68% de los sujetos fallecidos por asma, una frecuente
metaplasia de las células caliciformes así como un infiltrado
inflamatorio periductal compuesto principalmente por eosinófilos. Dicha
ectasia se explicaría por el aumento de la presión intrabronquial
durante la exacerbación del asma, la obstrucción de la salida de la
glándula por tapones mucosos y el debilitamiento de las paredes del
conducto secundario a la inflamación.
La descamación de células epiteliales se considera como un hallazgo
típico del asma y puede encontrarse en los estudios postmorten,
postulándose que ello contribuiría a un aumento de la hiperreactividad
bronquial así y como la disminución de células columnares ciliadas
provocaría una disminución del aclaramiento mucociliar demostrada en el
asma.
La inflamación bronquial es un hallazgo típico del asma, predominando
la presencia de eosinófilos y linfocitos. Sin embargo en aquellos
pacientes que han muerto por un ataque súbito de asma se encuentran más
neutrófilos que eosinófilos en el infiltrado inflamatorio.
El engrosamiento de la membrana basal epitelial es otro dato
histológico típico del asma. Se ha demostrado que dicha apariencia se
debe principalmente a la expansión colagenosa de la zona reticular de
dicha membrana, correlacionándose su medida de forma inversa con la
función respiratoria así como con la hiperreactividad bronquial.
El aumento de tamaño de la musculatura bronquial parece ser secundario
más a una hiperplasia que a una hipertrofia de la misma. Así mismo, en
los pacientes fallecidos por asma se encuentra no ya la anormalidad
estructural citada, sino una alteración funcional del músculo que no se
relaja con isoproterenol tal y como ocurre en fallecidos por otras
causas.
Por último, también se encuentran alteraciones a nivel vascular, con un
aumento del tamaño y número de vasos a nivel de la submucosa bronquial
lo que contribuiría a un mayor estrechamiento de la vía aérea.
FISIOPATOLOGÍA
La obstrucción de la vía aérea constituye el trastorno
fisiopatológico más importante en las muertes por asma (3). De una
parte induce una hiperinsuflación pulmonar dinámica junto a un aumento
del trabajo de los músculos respiratorios y oscilaciones extremas de la
presión intratorácica, lo que hace aumentar el volumen sistólico
durante la inspiración y reducirlo durante la espiración y por otro
lado provocar el agotamiento de paciente.
De la misma manera la obstrucción provoca una alteración de la relación
ventilación perfusión , que puede ser agravada por el uso de
broncodilatadores, y en grados extremos a una hipoventilación alveolar
por fatiga muscular lo que en conjunto lleva a la hipoxemia e
hipercapnia, a la acidosis respiratoria y acidosis metabólica.
La combinación de hipoxemia y aumento de las presiones intratorácicas
puede producir un aumento significativo de la presión intracraneal.
Un aspecto controvertido en los casos de muerte por asma lo constituye
el papel de las arritmias cardiacas. La existencia de oscilaciones
extremas de la presión intratorácica, junto a la hipoxia, acidosis e
hipopotasemia secundaria , favorecerían la aparición de arritmias, y
aún más si asociamos a lo anterior el uso de simpaticomiméticos a dosis
altas durante la crisis. Sin embargo diversos estudios no han
constatado la existencia de arritmias en los episodios de asma fatal o
casi fatal ni la aparición de arritmias por el uso de
simpaticomiméticos durante las crisis de asma.
FACTORES RELACIONADOS CON EL ASMA DE RIESGO VITAL
Estudios que evaluaron a pacientes fallecidos por asma o que
sobrevivieron a una crisis casi mortal, controlados con asmáticos sin
asma de riesgo vital, han puesto de manifiesto la concurrencia de una
serie de factores que aquellos presentan y que podríamos agruparlos en:
factores relacionados con los servicios sanitarios, factores
relacionados con el paciente y su entorno y factores relacionados con
la enfermedad asmática que padecen (4).
1. Factores relacionados con los servicios sanitarios: Por una falta de
control del paciente asmático en la intercrisis debido a un
insuficiente tratamiento antiinflamatorio , inexistencia de control
periódico de la función pulmonar, la no instauración de un plan de
autocontrol y la falta de monitorización diaria del flujo espiratorio
máximo; o por un fallo en el control del paciente asmático en la
crisis, tales como retraso de la llegada del paciente asmático al
hospital, no reconocimiento de la gravedad de la crisis, deficiencias
en el manejo terapéutico de ésta o retirada precoz de los esteroides
sistémicos.
2. Factores relacionados con el paciente y su entorno: Atopia, negación
de la enfermedad, incumplimiento o abandono de la terapia indicada,
incumplimiento del plan de autocontrol instaurado, falta de
reconocimiento de la gravedad de la crisis, retraso en solicitar ayuda
o acudir al hospital, alteraciones psiquiátricas (principal-mente
depresión y ansiedad) , alteraciones psicosociales, como enolismo ,
politoxicomanías y paro laboral entre otros y el uso de tranquilizantes
mayores.
3 Factores relacionados con la enfermedad asmática: Gran variabilidad
diaria del flujo espiratorio máximo (asma lábil), necesidad de
abundante medicación en la intercrisis, elevado absentismo laboral o
escolar, gran número de visitas a su médico (mas de 18 por año),
frecuentes ingresos hospitalarios, reciente ingreso hospitalario por
asma, antecedente de crisis que requirió ventilación mecánica,
persistencia del hábito tabáquico , la no percepción de la crisis , la
existencia de una respuesta anormal a la hipoxia e hipercapnia o la
existencia de receptores beta adrenérgicos disfuncionales.
CRISIS ASMÁTICA DE RIESGO VITAL
Una crisis asmática de riesgo vital quedaría definida por alguno
de los siguientes eventos: parada cardiorespiratoria, necesidad de
intubación y ventilación mecánica o existencia de hipercapnia > 6.7
kPa ( 50 mmHg) y/o acidosis respiratoria con pH < 7.30, culminando
en ocasiones con la muerte del paciente. Sin embargo hay autores que
sólo consideran como tal a las que hayan precisado de ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos, y otros exclusivamente a aquellas en que
se produjo una parada respiratoria o necesidad de intubación.
Se han descrito (5) dos formas de evolución de una crisis asmática
hasta llegar a una situación de riesgo vital como la definida. Se
considera como crisis de inicio lento (tipo 1) aquella en que el
deterioro se produce en más de 3 horas, en muchas ocasiones días o
semanas, constituyendo el 80% de las crisis de riesgo vital. El
mecanismo patogénico fundamental es la inflamación con un predominio de
eosinófilos en el infiltrado de la submucosa bronquial. Existe un
predominio del sexo femenino y su principal desencadenante son las
infecciones respiratorias altas. Clínicamente su recuperación es así
mismo lenta, requiriendo más días de intubación , ingreso en UCI y
hospitalización.
Las crisis de inicio súbito o tipo 2, también llamada asfíctica o
hiperaguda, se define por un deterioro en menos de 3 horas, en
ocasiones en minutos, siendo en este caso el mecanismo predominante el
broncoespasmo , habiéndose descrito un infiltrado predominante de
neutrófilos. Constituye el 20 % de las crisis de riesgo vital, con
predominio del sexo masculino. Sus principales desencadenantes
reconocidos son la exposición a alergenos, AINES, sulfitos , ejercicio
e irritantes. A pesar de su mayor gravedad inicial, estos pacientes
responden más rápidamente al tratamiento requiriendo menos días de
hospitalización .
FACTORES DESENCADENANTES
De los numerosos artículos dedicados a diferentes aspectos del
asma de riesgo vital, son escasos aquellos que señalan las posibles
causas de las crisis. Así, en una revisión del total de estudios que
sumaba 2030 episodios, sólo en 142(7%) se estableció el factor
desencadenante (6).
La inhalación masiva a aeroalergenos se considera un desencadenante de
crisis de riesgo vital, siendo sin embargo escasas las referencias
bibliográficas que relacionan este tipo de crisis con dicha exposición,
publicándose básicamente aquellas de carácter epidémico, Alternaria y
soja, o de origen ocupacional: isocianatos, piretrinas, harinas, y
cartílago de tiburón. La sensibilización a Alternaria (7), y
probablemente a otros hongos, se ha descrito como predisponente a
padecer una crisis de riesgo vital y paro respiratorio.
Son abundantes los medicamentos descritos como causa de broncoespasmo.
De entre ellos destacan los AINES en pacientes con reacciones
idiosincrásicas a los mismos y bloqueadores beta, incluso administrados
como colirios, como causa responsable de una crisis de riesgo vital.
Los sulfitos, aditivos utilizados en alimentos, bebidas y fármacos, se
han descrito como causa de crisis asmática mortal (8). Esto ocurriría
fundamentalmente en sujetos predispuestos por padecer un déficit
parcial de la enzima sulfito oxidasa lo que conllevaría a una
insuficiente metabolización de los mismos y un aumento a nivel
bronquial de SO2 productor de la broncoconstricción.
Los alimentos pueden desencadenar una crisis de riesgo vital en un
paciente sensibilizado a los mismos por ingestión o por inhalación. Las
crisis tras la ingesta de los mismos se corresponderían en la mayoría
de los casos al concepto de anafilaxia, si bien hay casos en que la
clínica se circunscribe al aparato respiratorio. Así mismo existen
numerosos casos en la literatura de pacientes sensibilizados a
alimentos que han sufrido una crisis de riesgo vital por inhalación de
partículas aerosolizadas tanto en el medio doméstico como en el laboral.
Las infecciones respiratorias virales se consideran una de las causas
más frecuentemente implicadas en el origen de las crisis de riesgo
vital. Un reciente estudio (9) de detección de infecciones por PCR en
pacientes que sufrieron una crisis de asma, una crisis de riesgo vital
y una reagudización de EPOC , mostró que en las exacerbaciones del asma
predominaban los picornavirus y adenovirus , estando estos últimos más
frecuentemente implicados en las crisis de riesgo vital .Por el
contrario son los virus infuenzae los más frecuentemente implicados en
las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Hay escasas referencias sobre ejercicio físico como desencadenante de
crisis de riesgo vital. Recientemente en una revisión (10) sobre las
muertes acaecidas durante la realización de ejercicio físico entre los
años 1993 a 2000, se identificaron 263 posibles casos. El estudio
muestra que dichas muertes son más frecuentemente varones de raza
blanca, de edades comprendidas entre 10 y 20 años, con historia de asma
previa. Los deportes que con mayor frecuencia desencadenaron la crisis
mortal fueron la carrera y el baloncesto.
En 1938 se implica por primera vez la menstruación como causa del
empeoramiento del asma. Sin embargo se considera débilmente demostrada
la asociación de una crisis de riesgo vital en relación con los
periodos perimenstruales o menstruales. Un estudio sobre 44 mujeres en
edad reproductiva que sufrieron una crisis casi fatal de asma (11)
demostró que la mayoría de estos episodios ocurrieron el primer día de
la menstruación, y que éstas presentan en conjunto un asma más severo,
mayor número de hospitalizaciones y necesidad de mayor dosis de
esteroides tópicos para su control y crisis más severas, con un mayor
porcentaje de intubaciones.
No está claro el papel que como desencadenante de crisis de riesgo
vital presenta la polución atmosférica. Es poco probable que niveles
bajos de contaminación puedan por sí solos desencadenar una crisis
severa, aunque por el contrario, se han descrito situaciones de
inversión térmica, con acumulo masivo de contaminantes como factor
precipitante de situaciones epidémicas de crisis de riesgo vital. Por
otra parte, la polución, aún a niveles bajos, puede actuar como
adyuvante de otros desencadenantes. Se ha demostrado que la exposición
a niveles bajos de ozono, incluso a niveles menores de los hallados
habitualmente en nuestras ciudades, aumenta la respuesta bronquial a
alergenos.
Esta ampliamente aceptado el hecho de que factores psicosociales juegan
un papel importante en el asma de riesgo vital. Igualmente parece
demostrado que situaciones estresantes pueden llegar a desencadenar
crisis asmáticas en un porcentaje significativo de asmáticos, si bien
el que una situación de estrés emocional agudo pueda precipitar una
crisis de la suficiente severidad para producir la muerte tan sólo se
apoya en casos puntuales. Un trabajo realizado en Nueva Zelanda (12)
mostró que no había diferencias significativas en lo que se refiere a
la vivencia de una situación estresante aguda, tales como la muerte o
ingreso en prisión de un familiar, pérdida del trabajo o separación,
entre pacientes que sufrieron una crisis de riesgo vital y los que
acudieron a urgencias por un crisis asmática sin riesgo para su vida.
.
IDENTIFICACION DEL ASMÁTICO DE RIESGO VITAL
En 1987 tuvo lugar una reunión internacional (Identification of the
Fatality-Prone Patient With Asthma) en donde se establecieron una serie
de criterios (13) con la finalidad de identificar a aquellos pacientes
asmáticos susceptibles de padecer una asma de riesgo vital (tabla 1). Un año después Grennberger
et al (14), en una revisión sobre asma potencialmente fatal, establecen
como indicadores de esta entidad el antecedente de un episodio de
insuficiencia respiratoria aguda que requirió intubación, un episodio
de acidosis respiratoria aguda, aunque no precisase intubación, dos o
más episodios de neumotórax o neumomediastino asociados a una crisis de
asma, o dos o más episodios de agudización grave de asma pese a estar
en tratamiento con esteroides sistémicos. Estos criterios de
identificación parecen excesivamente restrictivos a la vez que omiten
otros aspectos considerados de importancia a la hora de definir a dicha
población de asmáticos. Por ello posteriormente los mismos autores
añaden a aquellos asmáticos en los que se presente una asociación de
sucesos de tal severidad que sugieran al médico un riesgo de muerte por
asma.
Más recientemente Lowental y Patterson (15) publican una escala de
puntos que pondera numéricamente algunos rasgos clínicos
característicos de estos pacientes, (tabla 2). Sin embargo, su utilidad
y fiabilidad están todavía por determinar.
Otros autores han intentado definir criterios más relacionados con la
fisiopatología a la hora de identificar a los pacientes con asma de
riesgo vital. Un primer intento fue hacerlo basándose en el grado de
hiperreactividad bronquial inespecífica (PC20 < 0.1mg/ml). Sin
embargo, estudios prospectivos (16) demostraron que esta prueba carecía
de eficacia para la detección de aquellos pacientes que sufrieron una
crisis de riesgo vital.
Sterk y Bel (17) consideran que la severidad del asma se deduciría de
tres conceptos fundamentales: hiperreactividad o sensibilidad
bronquial, máximo nivel de obstrucción alcanzable y percepción de la
obstrucción. Ahora bien, una prueba de provocación bronquial, empleando
altas dosis de un agonista para medir la máxima respuesta alcanzable
parece poco práctico como test rutinario por el riesgo inherente en
estos sujetos de producir una excesiva broncoconstricción. Basándose en
el trabajo previo de Gibbons en el que se relacionaba el máximo nivel
de obstrucción alcanzable con el máximo porcentaje de caída de la
capacidad vital forzada a PD20 o PC20 ((FVC%) , Lee et al (18)
publicaron que el cociente de dicho valor respecto al logaritmo de la
PD20 o PC20 ((FVC/log PD20) discriminaba a aquellos pacientes que
padecían un asma de riesgo vital, definiéndoles como aquellos que
habían requerido intubación .
Un estudio realizado en Japón demostró que los asmáticos con
antecedentes de asma potencialmente fatal tenían una menor percepción
de la disnea producida al aumentar la resistencia externa en
comparación con asmáticos de igual severidad pero sin antecedentes de
ataques potencialmente fatales. Esto sería coherente con lo observado
previamente en dicho tipo de asmáticos: no percepción de la gravedad de
la crisis y retraso en solicitar o recibir ayuda. Martinez-Moragón et
al (19), valoraron las variaciones de la percepción de obstrucción
aguda en asmáticos. Para ello midieron la disnea utilizando una escala
de Borg durante una prueba de provocación bronquial con histamina. Para
el análisis de la percepción individual valoraron tanto la disnea en la
escala de Borg al caer el FEV1 un 20% como la diferencia de dicho valor
con la disnea basal. Definieron así cuatro formas de percepción de la
disnea: normoperceptores, hiperperceptores, hipoperceptores y
disperceptores, siendo estos dos últimos los que tenían una mayor
probabilidad de sufrir agudizaciones graves. Recientemente se ha
publicado (20) que la valoración de la disnea, utilizando una escala de
Borg, tras la realización de distintos esfuerzos al máximo de su
tolerancia, sería una buena prueba de detección de los pacientes con
asma de riesgo vital.
Sin embargo y hasta ahora, no existe ningún cuestionario de datos
clínicos , ensayo o fórmula aceptados universalmente que nos permita
identificar que pacientes pertenecen al grupo de asma de riesgo vital .
PLANES ESPECIALES PARA EL PACIENTE DE ALTO RIESGO
Deberemos considerar la inclusión en dicho tipo de planes a todo
paciente que haya sufrido una crisis de riesgo vital,
independientemente de la severidad de su asma o la ausencia de
circunstancias negativas; y a los sujetos con asma severa,
especialmente si presentan problemas psicosociales (21).
Los aspectos básicos a desarrollar son: establecer una relación de
confianza ,educación del paciente, detección de los factores
precipitantes y evitación de los mismos a través de normas claras y por
escrito; detección de los factores asociados existentes y actuación
sobre ellos, incluyendo el apoyo de otros especialistas como psicólogos
o psiquiatras, y búsqueda de colaboración en su entorno familiar y
escolar.
El modelo de comunicación médico paciente debe ser el de cooperación
mutua, dado que el modelo paternalista no conlleva una buena
comunicación, sino que supone una barrera para ello (22). Mejoraremos
la comunicación si manifestamos una atención no sólo verbal,
investigamos las preocupaciones que la enfermedad le produce y cuáles
son los objetivos del paciente al pedirnos ayuda. Dialogaremos sobre el
cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación y las
dificultades que encuentra para seguirlo, y por último trataremos de
estimular su confianza, apoyándole en los objetivos alcanzados,
evitando la censura o amenazas sobre los no conseguidos.
Se entiende por educación la enseñanza de los conceptos y habilidades
necesarios para que los pacientes puedan cooperar en el tratamiento y
controlar la enfermedad. Se basaría en transmisión de información,
adquisición de habilidades por parte del paciente y modificación de su
conducta (23). El paciente debe conocer que se trata de una enfermedad
crónica que necesita tratamiento a largo plazo, entender la diferencia
entre inflamación y broncoconstricción y entre fármacos controladores y
aliviadores, reconocer los síntomas de la enfermedad , cómo utilizar
correctamente los inhaladores y de qué manera evitar los factores
precipitantes. Debe aprender a monitorizar los síntomas y el flujo
espiratorio máximo, reconocer signos y síntomas de empeoramiento y de
qué forma actuar ante el deterioro diseñándole un plan de autocontrol.
El uso de estos planes constituye una de las medidas más eficaces en el
manejo del asma ya que consigue disminuir tanto la morbilidad como la
mortalidad (24). Debe diseñarse de manera individualizada en función de
cada paciente, y darse siempre por escrito a través de órdenes
sencillas de comprender. Puede basarse en los síntomas y / o medición
del flujo espiratorio máximo, recordando cuál es el tratamiento de
mantenimiento y especificándose en qué circunstancias deberá aumentar
el mismo, cuándo tomar esteroides sistémicos o autoinyectarse
adrenalina en los casos que ésta se considere indicada. Así mismo
recogerá en que circunstancias deberá acudir al hospital de manera
inmediata y cómo actuar durante el traslado.
El seguimiento de estos pacientes ha de realizarse en una unidad
especializada, a ser posible con citación abierta, siguiendo revisiones
frecuentes por un mismo facultativo. Se realizará un tratamiento
correcto del asma, sin olvidar que el uso de esteroides tópicos ha
mejorado significativamente el pronóstico de estos asmáticos. En cada
visita, y ya que la educación debe ser un proceso continuo,
dialogaremos sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de
evitación; revisaremos periódicamente la técnica de inhalación, la
automonitorización de la enfermedad y el plan de autocontrol, ajustando
por último el tratamiento a la situación del paciente.
Educar e implicar a otros miembros de la familia o a personas que
tienen un papel importante en la vida del paciente, por ejemplo
profesores, puede ser beneficioso especialmente en aquellos casos en
que el paciente se muestra en desacuerdo o desconfiado respecto a su
diagnóstico y tratamiento.
Sin embargo algunos autores (25) plantean la posibilidad de que el asma
de riesgo vital no exista como tal entidad clínica, sino que se deba a
un manejo inadecuado del paciente, tratándose de un evento que en la
mayoría de los casos se produce como consecuencia de una conjunción de
factores variables en cada enfermo y cuya vía final común es la
asfixia. Parafraseando al sabio cordobés del siglo XII, mejoraremos el
pronóstico de estos asmáticos si las normas para su tratamiento no son
desatendidas y los hábitos y deseos del paciente se realizan con
discernimiento.
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