PRIMERA PONENCIA:
Evaluación de aspectos no convencionales en el asma

MODERADOR:
Dr. Santiago Quirce.
Hospital "Fundación Jiménez Díaz". Madrid.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ASMA

Dr. Ignacio Jáuregui Presa
Hospital de Basurto, Bilbao.

INTRODUCCION
Los aspectos psicosociales del asma -considerada desde antiguo una enfermedad de base psicosomática- han vuelto a despertar interés en los últimos años en la literatura médica. Se ha revisado el alcance del estímulo emocional como precipitante de crisis de asma, y el posible papel de los factores psicológicos en la patogénesis y desarrollo de asma en las edades tempranas de la vida. Y sobre todo, parece comprobado el papel de los factores psicosociales como determinantes de una evolución desfavorable del asma y como "cofactor necesario" en muchos casos de asma de difícil manejo y de riesgo vital. 

ESTÍMULOS EMOCIONALES Y ATAQUES DE ASMA
15-30 % de asmáticos1 pueden sufrir broncoconstricción ante la provocación intencional de asma mediante estímulos emocionales, al menos en condiciones experimentales: exposición de los pacientes a agentes que consideren nocivos, discusiones estresantes, imágenes o secuencias de películas cargadas de emociones...2

En un estudio reciente de la Clínica Mayo, se realizaron pruebas consecutivas de provocación bronquial específicas a un grupo de estudiantes universitarios con asma bronquial atópico, en un estudio cruzado en dos fases, durante una fase de alto estrés (semana de exámenes finales), y en fase de bajo estrés (a medio semestre), en el que se demostró que ciertos parámetros mostraban diferencias significativas cuando las pruebas de provocación se hacían en fase de alto estrés, como los recuentos de eosinófilos en esputo, la eosinofilia periférica, o las determinaciones de neurotoxina del eosinófilo, así como las determinaciones de IL-5 tras estimulación de las células del esputo con mitógenos3. Aunque el método es discutible y el tamaño de la muestra muy pequeño (n=20), el trabajo sugiere que el stress podría actuar como un cofactor importante en la producción de una respuesta de tipo Th2 frente a la estimulación antigénica.

FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA PATOGÉNESIS DEL ASMA INFANTIL
Klinnert et al4 han llevado a cabo estudios prospectivos de cohortes en niños con riesgo de desarrollar asma (hijos de madre asmática), mediante la monitorización longitudinal de factores fisiológicos y psicológicos en 150 familias desde 1985, en un intento de identificar factores de riesgo para la expresión de la enfermedad. En dichos estudios, en un tercio de las familias se detectaron dificultades parentales, es decir, problemas para la adecuada atención al recién nacido por parte de los padres. Además, se midieron los niveles de estrés de cada familia mediante cuestionarios apropiados, diviediendo así la muestra en 4 grupos: 1) Alto estrés /paternidad adecuada; 2) Bajo estrés /paternidad adecuada; 3) Alto estrés / paternidad problemática; 4) Bajo estrés / paternidad problemática.

En una posterior evaluación de las historias médicas de los niños, se pudo comprobar que la distribución por familias de los niños diagnosticados de asma fue desigual: sólo 5,3 % de los niños en familias de bajo estrés/paternidad adecuada, frente a 25 % en familias de alto estrés / paternidad problemática. Para los autores, los resultados sugieren que el estrés es irrelevante en la primera infancia como factor etiológico cuando el riesgo parental es bajo; pero cuando existen problemas para la adecuada atención al niño por parte de los padres, la interacción de sucesos vitales estresantes con otros factores etiológicos podría aumentar el riesgo del niño a desarrollar asma. 

FACTORES PSICOSOCIALES EN EL ASMA DE DIFÍCIL MANEJO
Y DE RIESGO VITAL
Según un gran número de estudios retrospectivos, algunos factores psicosociales han demostrado ser un elemento determinante de mal pronóstico en los asmas de más difícil control y en las muertes por asma5, tales como:

* Baja adherencia, o cumplimiento escaso del tratamiento, que puede afectar a más del 60 % de los pacientes con asma bronquial6. El concepto de adherencia incluye no sólo la toma de fármacos, sino también la adopción y observación de medidas generales y de prevención esenciales para el control del asma. Entre las causas de la baja adherencia se incluyen el fenómeno de la negación y los trastornos de ansiedad y depresión, de forma que unos factores psicosociales se imbrican con otros.

* Negación, frecuente respuesta maladaptativa que consiste en rehuír la etiqueta de enfermedad y conducirse como si el problema no existiera. Es más frecuente en la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La negación a menudo se asocia a una baja percepción de la disnea.

* Percepción anormal de la disnea. Por un lado, puede ocurrir hiperpercepción de síntomas, como un fenómeno de somatización7, lo que a menudo se traduce en sobremedicación, uso excesivo de los servicios de Urgencia y recursos sanitarios en general. Sin embargo, un dato aún más frecuente en muchos pacientes con asma grave, y mucho más importante desde el punto de vista clínico, es la percepción reducida de la disnea o de la gravedad de sus síntomas; las causas del problema no están claras, pero estos pacientes muestran un número estadísticamente mayor de visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios, crisis asmáticas de riesgo vital y muertes por asma8

* Trastornos de ansiedad y depresión. En el asma grave, la morbilidad psicológica parece ser muy alta: trastornos de ansiedad en más del 50 % y síndromes depresivos en torno al 20%9. En poblaciones adultas con asma, la prevalencia de trastornos emocionales y de ansiedad es mayor que en los controles y así lo demuestran múltiples estudios clínicos y epidemiológicos recientes llevados a cabo en jóvenes y adultos con asma10 11 12 13 14. Las razones de esta asociación no se conocen, aunque se han barajado causas tan diversas como la disminución de calidad de vida asociada con cualquier enfermedad crónica, un desequilibrio colinérgico o neuroendocrino, o los efectos psiquiátricos de los corticoides15. A menudo no es posible determinar si los problemas psicológicos son causa o consecuencia de la gravedad del asma (11). Parece probado que el tratamiento adecuado con antidepresivos se asocia con un menor riesgo de muerte en pacientes deprimidos con asma grave16.

* Abuso de sustancias. Según múltiples estudios retrospectivos, el asma fatal y de riesgo vital se asocian frecuentemente con situaciones de abuso de sustancias, como sedantes e hipnóticos, alcoholismo crónico y politoxicomanías.

* Nivel socioeconómico bajo. Los estudios llevados a cabo en los países de ámbito anglosajón no demuestran diferencias en la prevalencia de asma bronquial en las clases sociales menos favorecidas, pero sí en las tasas de hospitalización17 18 19 y en las tasas de mortalidad por asma20 21 22 23. Varios factores pueden contribuír a esta asociación entre morbimortalidad por asma y nivel socioeconómico bajo: Factores de la vivienda24, tabaquismo pasivo y activo25, diferencias étnicas26 27 y los llamados factores de estrés psicosocial, tales como situaciones de analfabetismo o dificultades de aprendizaje, disfunciones familiares o conyugales graves, desempleo y problemas económicos, problemas ligados a la inmigración, o hábitat continuado en entornos amenazantes.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Y DE INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL
* Intervenciones psicológicas. Se han llevado a cabo distintas intervenciones en un intento de minimizar el impacto de los distintos factores psicosociales en el asma de mala evolución, incluyendo terapias conductistas y psicoanalíticas tales como relajación, modificación de conducta, condicionamiento operativo, terapias familiares y de grupo, psicoanálisis, o incluso técnicas de hipnosis (1). Las terapias de modificación de conducta requieren programas de intervención con una estructura eficaz, que pueden variar desde un diseño simple (sesiones de pocos minutos sobre temas básicos del manejo de asma y uso de medicaciones(, a diseños más complejos, con múltiples sesiones a lo largo de varios meses sobre temas más variados, y que pueden estar dirigidos a unos pocos pacientes o bien a grupos múltiples o grandes comunidades28

* Programas de automanejo de asma. Los programas de automanejo del asma auspiciados por la SEAIC29 y la SEPAR30 insisten en una información continua sobre la enfermedad y sobre su tratamiento, en una enseñanza correcta de los autorregistros, de forma que éstos permitan detectar precozmente un deterioro, y en un plan de autotratamiento que permita al enfermo una mayor autonomía para actuar lo más rápidamente posible ante un empeoramiento. Un metaanálisis reciente sobre 32 intervenciones educativas de automanejo del asma en niños y adolescentes ha demostrado que dichos programas mejoran la función pulmonar y la sensación de autocontrol, y reducen el absentismo escolar, la limitación de actividades y las visitas a Urgencias, sugiriendo que este tipo de intervenciones deben formar parte de la rutina de manejo de, al menos, los asmáticos más jóvenes31.

* Intervenciones individuales para mejorar la adherencia. Además de establecer un plan de tratamiento por escrito y de insistir en la medición del autorregistro, la adherencia al tratamiento va a depender de una correcta relación clínica en un ambiente de confianza y empatía, sin paternalismos o amenazas sobre los efectos de la no adherencia, revisiones periódicas frecuentes, y un régimen terapéutico pactado, según el nivel cultural del paciente y lo más sencillo posible32.

* Programas de intervención comunitaria. Se han llevado a cabo diversos programas de intervención psicosocial en poblaciones pediátricas y en adultos, con distintos resultados publicados, mejores por lo general en el grupo de niños y adolescentes. En este sentido, en España existe una experiencia muy amplia con las colonias veraniegas para niños asmáticos33. Otras intervenciones de diversa complejidad llevadas a cabo en niños y adolescentes en Estados Unidos34 35 han logrado igualmente parámetros de mejoría en severidad, calidad de vida y reducción de costes de salud. En España, un estudio prospectivo sobre 73 pacientes con asma moderado-grave a lo largo de 12 meses, no mostró diferencias significativas en calidad de vida, datos funcionales ni adherencia al tratamiento, de los sujetos al programa de intervención frente al grupo control (recomendaciones standard de la SEPAR), aunque sí mejor conocimiento de la enfermedad, mejor uso de inhaladores, más eficaces medidas de desalergenización, y menos atenciones médicas urgentes o programadas36

CONCLUSIONES
Los factores psicosociales -incluyendo los trastornos depresivos y de ansiedad; las situaciones de alcoholismo y toxicomanías; los niveles altos de negación, a menudo asociados con una baja percepción de la disnea; o el bajo nivel socioeconómico y los factores de stress psicosocial asociados- empeoran el curso del asma bronquial, y pueden ser de vital importancia en muchos casos de asma de difícil manejo y de riesgo vital. Es necesario un enfoque distinto y separado de estos pacientes de riesgo, mediante estrategias individuales y colectivas, que deben incluír una correcta coordinación entre paciente, familiares y servicios sanitarios, así como entre los niveles de atención primaria y especializada. Las revisiones sistemáticas de distintas intervenciones educativas (sobre todo en niños y adolescentes( sugieren que este tipo de intervenciones deben formar parte de la rutina de manejo. Sin embargo, en la práctica clínica diaria resulta complejo detectar con claridad en qué pacientes se debería intervenir, y qué tipo de intervenciones serían las más adecuadas.

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