PRIMERA
PONENCIA:
Evaluación de aspectos no convencionales en el
asma
MODERADOR:
Dr. Santiago Quirce.
Hospital "Fundación Jiménez Díaz".
Madrid.
ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ASMA
Dr. Ignacio Jáuregui Presa
Hospital de Basurto, Bilbao.
INTRODUCCION
Los aspectos psicosociales del asma -considerada desde antiguo una
enfermedad de base psicosomática- han vuelto a despertar interés en los
últimos años en la literatura médica. Se ha revisado el alcance del
estímulo emocional como precipitante de crisis de asma, y el posible
papel de los factores psicológicos en la patogénesis y desarrollo de
asma en las edades tempranas de la vida. Y sobre todo, parece
comprobado el papel de los factores psicosociales como determinantes de
una evolución desfavorable del asma y como "cofactor necesario" en
muchos casos de asma de difícil manejo y de riesgo vital.
ESTÍMULOS EMOCIONALES Y ATAQUES DE ASMA
15-30 % de asmáticos1 pueden sufrir broncoconstricción ante la
provocación intencional de asma mediante estímulos emocionales, al
menos en condiciones experimentales: exposición de los pacientes a
agentes que consideren nocivos, discusiones estresantes, imágenes o
secuencias de películas cargadas de emociones...2.
En un estudio reciente de la Clínica Mayo, se realizaron pruebas
consecutivas de provocación bronquial específicas a un grupo de
estudiantes universitarios con asma bronquial atópico, en un estudio
cruzado en dos fases, durante una fase de alto estrés (semana de
exámenes finales), y en fase de bajo estrés (a medio semestre), en el
que se demostró que ciertos parámetros mostraban diferencias
significativas cuando las pruebas de provocación se hacían en fase de
alto estrés, como los recuentos de eosinófilos en esputo, la
eosinofilia periférica, o las determinaciones de neurotoxina del
eosinófilo, así como las determinaciones de IL-5 tras estimulación de
las células del esputo con mitógenos3. Aunque el método es discutible y
el tamaño de la muestra muy pequeño (n=20), el trabajo sugiere que el
stress podría actuar como un cofactor importante en la producción de
una respuesta de tipo Th2 frente a la estimulación antigénica.
FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA PATOGÉNESIS DEL ASMA INFANTIL
Klinnert et al4 han llevado a cabo estudios prospectivos de
cohortes en niños con riesgo de desarrollar asma (hijos de madre
asmática), mediante la monitorización longitudinal de factores
fisiológicos y psicológicos en 150 familias desde 1985, en un intento
de identificar factores de riesgo para la expresión de la enfermedad.
En dichos estudios, en un tercio de las familias se detectaron
dificultades parentales, es decir, problemas para la adecuada atención
al recién nacido por parte de los padres. Además, se midieron los
niveles de estrés de cada familia mediante cuestionarios apropiados,
diviediendo así la muestra en 4 grupos: 1) Alto estrés /paternidad
adecuada; 2) Bajo estrés /paternidad adecuada; 3) Alto estrés /
paternidad problemática; 4) Bajo estrés / paternidad problemática.
En una posterior evaluación de las historias médicas de los niños, se
pudo comprobar que la distribución por familias de los niños
diagnosticados de asma fue desigual: sólo 5,3 % de los niños en
familias de bajo estrés/paternidad adecuada, frente a 25 % en familias
de alto estrés / paternidad problemática. Para los autores, los
resultados sugieren que el estrés es irrelevante en la primera infancia
como factor etiológico cuando el riesgo parental es bajo; pero cuando
existen problemas para la adecuada atención al niño por parte de los
padres, la interacción de sucesos vitales estresantes con otros
factores etiológicos podría aumentar el riesgo del niño a desarrollar
asma.
FACTORES PSICOSOCIALES EN EL ASMA DE DIFÍCIL MANEJO
Y DE RIESGO VITAL
Según un gran número de estudios retrospectivos, algunos factores
psicosociales han demostrado ser un elemento determinante de mal
pronóstico en los asmas de más difícil control y en las muertes por asma5, tales como:
* Baja adherencia, o cumplimiento escaso del tratamiento, que puede
afectar a más del 60 % de los pacientes con asma bronquial6. El
concepto de adherencia incluye no sólo la toma de fármacos, sino
también la adopción y observación de medidas generales y de prevención
esenciales para el control del asma. Entre las causas de la baja
adherencia se incluyen el fenómeno de la negación y los trastornos de
ansiedad y depresión, de forma que unos factores psicosociales se
imbrican con otros.
* Negación, frecuente respuesta maladaptativa que consiste en rehuír la
etiqueta de enfermedad y conducirse como si el problema no existiera.
Es más frecuente en la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier
edad. La negación a menudo se asocia a una baja percepción de la disnea.
* Percepción anormal de la disnea. Por un lado, puede ocurrir
hiperpercepción de síntomas, como un fenómeno de somatización7, lo que
a menudo se traduce en sobremedicación, uso excesivo de los servicios
de Urgencia y recursos sanitarios en general. Sin embargo, un dato aún
más frecuente en muchos pacientes con asma grave, y mucho más
importante desde el punto de vista clínico, es la percepción reducida
de la disnea o de la gravedad de sus síntomas; las causas del problema
no están claras, pero estos pacientes muestran un número
estadísticamente mayor de visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios,
crisis asmáticas de riesgo vital y muertes por asma8.
* Trastornos de ansiedad y depresión. En el asma grave, la morbilidad
psicológica parece ser muy alta: trastornos de ansiedad en más del 50 %
y síndromes depresivos en torno al 20%9. En poblaciones adultas con
asma, la prevalencia de trastornos emocionales y de ansiedad es mayor
que en los controles y así lo demuestran múltiples estudios clínicos y
epidemiológicos recientes llevados a cabo en jóvenes y adultos con asma10 11 12 13
14. Las razones de esta asociación no se conocen,
aunque se han barajado causas tan diversas como la disminución de
calidad de vida asociada con cualquier enfermedad crónica, un
desequilibrio colinérgico o neuroendocrino, o los efectos psiquiátricos
de los corticoides15. A menudo no es posible determinar si los
problemas psicológicos son causa o consecuencia de la gravedad del asma
(11). Parece probado que el tratamiento adecuado con antidepresivos se
asocia con un menor riesgo de muerte en pacientes deprimidos con asma grave16.
* Abuso de sustancias. Según múltiples estudios retrospectivos, el asma
fatal y de riesgo vital se asocian frecuentemente con situaciones de
abuso de sustancias, como sedantes e hipnóticos, alcoholismo crónico y
politoxicomanías.
* Nivel socioeconómico bajo. Los estudios llevados a cabo en los países
de ámbito anglosajón no demuestran diferencias en la prevalencia de
asma bronquial en las clases sociales menos favorecidas, pero sí en las
tasas de hospitalización17 18 19 y en las tasas de mortalidad por
asma20 21 22 23. Varios factores pueden contribuír a esta asociación
entre morbimortalidad por asma y nivel socioeconómico bajo: Factores de
la vivienda24, tabaquismo pasivo y activo25, diferencias
étnicas26 27 y
los llamados factores de estrés psicosocial, tales como situaciones de
analfabetismo o dificultades de aprendizaje, disfunciones familiares o
conyugales graves, desempleo y problemas económicos, problemas ligados
a la inmigración, o hábitat continuado en entornos amenazantes.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Y DE INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL
* Intervenciones psicológicas. Se han llevado a cabo distintas
intervenciones en un intento de minimizar el impacto de los distintos
factores psicosociales en el asma de mala evolución, incluyendo
terapias conductistas y psicoanalíticas tales como relajación,
modificación de conducta, condicionamiento operativo, terapias
familiares y de grupo, psicoanálisis, o incluso técnicas de hipnosis
(1). Las terapias de modificación de conducta requieren programas de
intervención con una estructura eficaz, que pueden variar desde un
diseño simple (sesiones de pocos minutos sobre temas básicos del manejo
de asma y uso de medicaciones(, a diseños más complejos, con múltiples
sesiones a lo largo de varios meses sobre temas más variados, y que
pueden estar dirigidos a unos pocos pacientes o bien a grupos múltiples
o grandes comunidades28.
* Programas de automanejo de asma. Los programas de automanejo del asma
auspiciados por la SEAIC29 y la SEPAR30 insisten en una información
continua sobre la enfermedad y sobre su tratamiento, en una enseñanza
correcta de los autorregistros, de forma que éstos permitan detectar
precozmente un deterioro, y en un plan de autotratamiento que permita
al enfermo una mayor autonomía para actuar lo más rápidamente posible
ante un empeoramiento. Un metaanálisis reciente sobre 32 intervenciones
educativas de automanejo del asma en niños y adolescentes ha demostrado
que dichos programas mejoran la función pulmonar y la sensación de
autocontrol, y reducen el absentismo escolar, la limitación de
actividades y las visitas a Urgencias, sugiriendo que este tipo de
intervenciones deben formar parte de la rutina de manejo de, al menos,
los asmáticos más jóvenes31.
* Intervenciones individuales para mejorar la adherencia. Además de
establecer un plan de tratamiento por escrito y de insistir en la
medición del autorregistro, la adherencia al tratamiento va a depender
de una correcta relación clínica en un ambiente de confianza y empatía,
sin paternalismos o amenazas sobre los efectos de la no adherencia,
revisiones periódicas frecuentes, y un régimen terapéutico pactado,
según el nivel cultural del paciente y lo más sencillo posible32.
* Programas de intervención comunitaria. Se han llevado a cabo diversos
programas de intervención psicosocial en poblaciones pediátricas y en
adultos, con distintos resultados publicados, mejores por lo general en
el grupo de niños y adolescentes. En este sentido, en España existe una
experiencia muy amplia con las colonias veraniegas para niños asmáticos33. Otras intervenciones de diversa complejidad llevadas a
cabo en niños y adolescentes en Estados Unidos34 35 han logrado
igualmente parámetros de mejoría en severidad, calidad de vida y
reducción de costes de salud. En España, un estudio prospectivo sobre
73 pacientes con asma moderado-grave a lo largo de 12 meses, no mostró
diferencias significativas en calidad de vida, datos funcionales ni
adherencia al tratamiento, de los sujetos al programa de intervención
frente al grupo control (recomendaciones standard de la SEPAR), aunque
sí mejor conocimiento de la enfermedad, mejor uso de inhaladores, más
eficaces medidas de desalergenización, y menos atenciones médicas
urgentes o programadas36.
CONCLUSIONES
Los factores psicosociales -incluyendo los trastornos depresivos y
de ansiedad; las situaciones de alcoholismo y toxicomanías; los niveles
altos de negación, a menudo asociados con una baja percepción de la
disnea; o el bajo nivel socioeconómico y los factores de stress
psicosocial asociados- empeoran el curso del asma bronquial, y pueden
ser de vital importancia en muchos casos de asma de difícil manejo y de
riesgo vital. Es necesario un enfoque distinto y separado de estos
pacientes de riesgo, mediante estrategias individuales y colectivas,
que deben incluír una correcta coordinación entre paciente, familiares
y servicios sanitarios, así como entre los niveles de atención primaria
y especializada. Las revisiones sistemáticas de distintas
intervenciones educativas (sobre todo en niños y adolescentes( sugieren
que este tipo de intervenciones deben formar parte de la rutina de
manejo. Sin embargo, en la práctica clínica diaria resulta complejo
detectar con claridad en qué pacientes se debería intervenir, y qué
tipo de intervenciones serían las más adecuadas.
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