PRIMERA PONENCIA:
Evaluación de aspectos no convencionales en el asma

MODERADOR:
Dr. Santiago Quirce.
Hospital "Fundación Jiménez Díaz". Madrid.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN EL ASMA
Dr. Carlos Colás Sanz. 
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

La medición del estado de salud tiene como objeto cuantificar el impacto de la enfermedad en el bienestar global del paciente, de forma estandarizada, lo que resulta sumamente difícil, debido a la enorme diversidad de las circunstancias de cada individuo.
En el asma, como en la mayoría de las enfermedades crónicas, el efecto de los síntomas tiene un alcance mucho mayor que su mero padecimiento. Por ejemplo, la disnea puede limitar y condicionar la actividad física del paciente, lo que puede originar sedentarismo y reducción de la práctica de ejercicio. Como consecuencia de ello el paciente deteriora su estado de forma física y debilita su musculatura, contribuyendo a cerrar el círculo vicioso de reducción de la práctica de ejercicio. Por otro lado, los pacientes con asma pueden tender a reducir sus expectativas personales y profesionales, en relación con la gravedad de los síntomas.
En la actualidad, el gran desarrollo tecnológico de la medicina parece tender a enrarecer el contacto con el paciente y aspectos como su grado de bienestar, tienen poco reflejo en la historia clínica. Sin embargo, el desarrollo de la psicometría en las últimas décadas, permite obtener datos objetivos de estos aspectos, de forma que los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud (CCVRS) pueden complementar los resultados de otros parámetros para la evaluación global del paciente.
Existen diversas definiciones de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Una de las más acertadas es la de Schipper¹, que la resume como "Efectos funcionales de una enfermedad y el tratamiento concomitante en un paciente determinado, tal y como lo percibe el propio paciente". Conviene resaltar el aspecto individual y subjetivo de la percepción puesto que un síntoma similar puede tener gran variedad de efectos en pacientes distintos.
Estudios de mortalidad a 5 años en grupos de individuos normales y con patologías de diversa gravedad, se ha podido establecer que los grupos de individuos que ofrecen peor puntuación en sus cuestionarios, presentan una mortalidad mayor -hasta 10 veces superior- que los individuos que tiene una puntuación cercana a la de la población sana², lo que parece indicar que existe relación entre el estado de salud y las puntuaciones de los CCVRS.
Los CCVRS específicos proporcionan parámetros cuantificables y estandarizados sobre cuestiones clínicas subjetivas, no siempre referidas espontáneamente por el paciente durante una consulta normal, como por ejemplo: ¿Limita el asma su actividad habitual diaria? ¿Hasta qué punto le molestan los síntomas? ¿Le dificultan el trabajo? ¿Le preocupa el asma y las consecuencias del tratamiento? ¿Le ayuda en algo un nuevo tratamiento? Para ello, evalúan aspectos en las esferas física, psicológica y social que constituyen los diversos dominios del cuestionario.
El asma sintomática se compone de 4 aspectos diferentes que evolucionan de forma independiente, según resultados de análisis factorial, recientemente publicado por Juniper³ . Los cuatro parámetros que define son: Calibre de la vía aérea, síntomas diurnos y el consumo de beta-2 adrenérgicos durante este periodo horario, síntomas nocturnos y su correspondiente , consumo de beta-2 y, por último, calidad de vida específica.
Lo más característico es que la correlación entre estos cuatro bloques de parámetros es bastante pobre, por lo que la autora concluye que es necesario evaluarlos todos para tener una visión global de la enfermedad. Además, estas variables evolucionan de forma independiente en respuesta al tratamiento y la magnitud del cambio experimentado en relación con el mismo puede ser sensiblemente diferente en cada uno de ellos.
La medición de CVRS a través de cuestionarios, también tienen sus limitaciones. Fundamentalmente, se miden diferencias entre grupos o cambios en el tiempo, pero no dan un valor absoluto de calidad de vida que se pueda identificar como normal o patológico. Únicamente se pueden establecer, cuando se emplean cuestionarios genéricos, comparaciones con población sana o población general. Por otro lado, algunos individuos pueden no ver reflejadas sus inquietudes en las preguntas tipo, obteniéndose resultados erróneos. En este aspecto, la adaptación y matización del cuestionario en relación con el entorno cultural puede ser importante, incluso en grupos que hablan el mismo idioma. La aplicación al límite de éstas cuestiones nos llevaría a la situación imposible de tener que confeccionar un cuestionario para cada individuo.
No obstante, muchos clínicos aún desconocen el valor de esta herramienta y expresan, en consecuencia, su desconfianza.

Correlación con parámetros clínicos.
Los parámetros clínicos tradicionalmente empleados para evaluar el estado del asma y su control ofrecen una correlación moderada o débil con los datos obtenidos de los CCVRS. Esta relación es más consistente con los dominios o aspectos relacionados con la esfera sintomática (disnea, limitación de ejercicio físico, etc.) que con los que contemplan situaciones anímicas o relaciones del individuo con el entorno. En un estudio ya clásico, Juniper⁴ compara parámetros típicamente empleados para valorar el estado del asma, como los valores de FEM matutino o vespertino, marcadores de síntomas, consumo de beta-adrenérgicos a demanda o la propia medida del FEV1 con los datos obtenidos del CCVRS y observa que el dominio de síntomas ofrece un coeficiente de correlación mejor (en torno a 0,5) que el dominio de actividades o de relación ambiental. 
Otro estudio realizado por nosotros⁵ comparó los datos obtenidos de la aplicación de un cuestionario de amplia difusión, validado en nuestro idioma⁶, con los valores de espirometría, consumo de medicación y concentraciones de ECP sérica en 35 pacientes con asma de diversa gravedad. Algunos valores espirométricos como el MMEF y el consumo de medicación ofrecieron una correlación moderada, con un coeficiente de correlación en torno a 0,4, con las dimensiones del CCVRS relativas a la disnea y restricción social. El resto no ofrecía correlaciones significativas.
En adolescentes con asma extrínseco moderado-grave causado por alergia a ácaros, la mejoría clínica observada tras una evitación rigurosa del alergeno, como consecuencia del traslado a zonas de alta montaña durante meses, sigue paralela a una ostensible mejoría en las puntuaciones del AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire), al igual que sucede con otros parámetros funcionales respiratorios y de inflamación pulmonar (eosinófilos en esputo)⁷, superando el efecto de los esteroides tópicos a dosis altas. No obstante, no se ha establecido una correlación entre las puntuaciones de AQLQ y los parámetros estudiados.
Datos publicados por Boulet⁸ apoyan esta idea. En su cuestionario para el control del asma observa como las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de calidad de vida de los pacientes no correlacionan con los parámetros de función pulmonar ni con el gado de eosinofilia en el esputo. Sólo obtiene una correlación moderada entre las puntuaciones de estos cuestionarios y las correspondientes a la valoración de los síntomas.
En consecuencia, se podría pensar que los CCVRS recogen otros aspectos de la enfermedad asmática que pasan desapercibidos con los métodos clínicos tradicionales de evaluación. Además éstos aspectos contribuyen a tener una visión más global del paciente.

Significación clínica y significación estadística.
Un problema que merece especial atención es la interpretación de las modificaciones que reflejan la aplicación de CCVRS en mediciones seriadas a lo largo del tiempo. De la misma manera que el incremento de unas decenas de mL, en determinaciones seriadas del FEV1, puede alcanzar significación estadística y sin embargo, el valor clínico de dicho cambio puede ser escasamente relevante, las variaciones en puntuación de los CCVRS pueden resultar estadísticamente significativas sin que sean clínicamente transcendentes. Algunos cuestionarios han establecido la frontera para considerar los cambios como clínicamente, además de estadísticamente, significativos. El parámetro lo definen como MID (diferencia mínima importante) y su valor para el cuestionario de St. George y el AQLQ de Juniper⁹ se ha establecido en 0,5 puntos para cada dominio. Cambios superiores a 1 punto se consideran importantes. Entre los múltiples ejemplos que tienen en cuenta este aspecto, podemos citar un reciente estudio que evalúa la influencia del tratamiento con omalizumab en la calidad de vida de pacientes con asma grave. Se valora la magnitud de los cambios y se establece que incrementos en la puntuación de AQLQ de 1,5 puntos, presentes en casi la mitad de los pacientes, suponen una gran mejoría¹⁰.

Decisiones terapéuticas y CVRS
Durante varias décadas muchas decisiones terapéuticas en asma se han basado en recomendaciones derivadas de ensayos en los que la variable principal ha sido un valor espirométrico o del FEM. Se ha admitido como válido que un incremento en varias decenas de mililitros en FEV o FEM constituyen una prueba inequívoca de la eficacia de un tratamiento ^{(11 12 13 14)}. Algo similar sucede con los cuestionarios de síntomas. La validación matemática de estas herramientas no está definida y no sabemos con exactitud qué es lo que se considera clínicamente significativo. Sin embargo, pequeños cambios en estas variables, empleando grandes tamaños de muestra, adquieran alta significación estadística con gran facilidad. El indudable valor de todos los estudios que emplean estos parámetros se basa en la valoración conjunta de variables clínicas y de función respiratoria. La medición de CVRS no debe quedar al margen en los diseños de estos ensayos, pues constituye una variable distinta y complementaria del resto.
No abundan los estudios en que la variable principal es un cuestionario de CVRS, aunque últimamente se empieza a encontrar alguno¹⁵. Sin embargo, cada día es más frecuente encontrar estudios que incluyan, además de las variables tradicionales, evaluación de CVRS como variable de eficacia terapéutica^{16, 17}, dotando a los trabajos de un enfoque más global. 
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Cuestionarios genéricos y específicos.
Existen cuestionarios diseñados para evaluar enfermedades en particular, que se denominan específicos. Por el contrario, los genéricos consideran el estado general de salud. Ambos se han empleado en el asma, enumerándose en la tabla 1 los más representativos, entre los que existen publicaciones indexadas en la literatura.

Los cuestionarios genéricos se hallan ampliamente validados y tienen la ventaja de que permiten comparar el impacto que tienen enfermedades diferentes en la calidad de vida. No obstante, no se centran en aspectos específicos de la enfermedad, por lo que parecen ser menos sensibles¹⁸. Por el contrario, los cuestionarios específicos hacen mención a aspectos característicos del asma que resultan más fáciles de reconocer para los pacientes, permitiendo que se identifiquen mejor con las situaciones expuestas en los distintos ítems que componen el CCVRS. 
No obstante, ambos tipos de herramientas tienen su utilidad y no es infrecuente que se empleen de forma simultánea para aprovechar las virtudes de las dos.

Comorbilidad y CVRS
El asma extrínseco se asocia casi sistemáticamente a la rinitis alérgica, como recientemente constata el documento ARIA. La influencia que tienen en la CVRS ambos aspectos es tema de discusión. Empleando un cuestionario genérico (SF36) se ha podido comprobar que los pacientes con rinitis alérgica moderada experimentan el mismo deterioro que los pacientes con asma leve en los dominios de la esfera psicológica y social. Este deterioro es ligeramente superior en los dominios de síntomas de los pacientes con asma. Los autores plantean la necesidad de construir cuestionarios que permitan diferenciar lo que corresponde a uno y otro proceso.¹⁹
Respondiendo en parte a esta necesidad se ha diseñado un cuestionario conjunto que evalúa simultáneamente rinitis y asma, llamado RHINASTHMA. Desarrollado en un país mediterráneo, muestra buenas propiedades psicométricas y es capaz de discriminar a los pacientes que tienen sólo rinitis, de los que tienen rinitis y asma²⁰. Por otro lado, ofrece una buena correlación con SF36 y si su uso se difunde a nivel internacional y sus propiedades se validan en otros países, puede constituir una herramienta muy útil y obviamente, más cercana a la realidad de la asistencia diaria.

Características de los CCVRS específicos para el asma:
Sin duda, el cuestinario de mayor difusión y aceptación para evaluar la calidad de vida en el asma es el diseñado por Juniper y llamado AQLQ-M (McMaster), o simplemente AQLQ de Juniper²¹. Posee un equilibrado reparto del peso de los distintos dominios tanto del área física como psicológica, lo que le otorga una aceptable correlación con otros parámetros, clínicos y funcionales respiratorios para la evaluación del asma. Tiene la peculiaridad de que una puntuación más reducida implica mayor deterioro en la calidad de vida, al revés de lo que sucede con otros cuestionarios específicos para el asma. Por otro lado, ha sido sólidamente validado y probado en castellano. Otro atractivo más es tener establecida la frontera entre las modificaciones clínicamente significativas, en contra de las puramente estadísticas. Ha sido no obstante, menos utilizado en estudios tranversales y acumula su mayor experiencia en estudios longitudinales, detectando cambios en el tiempo como consecuencia de determinadas actitudes terapéuticas. 
Su principal inconveniente radica en la necesidad de satisfacer derechos de autor para su utilización, lo que contribuye a encarecer los trabajos en los que se use. También en su contra está el tiempo de cumplimentación, que tiene una media de 13 minutos (el AQLQ de Marks tiene una media de 8 minutos). Para paliar éste problema, la misma autora -Juniper- ha desarrollado una versión reducida del mismo, con sólo 12 cuestiones²², que se cumplimenta en 7 minutos (datos estudio Alergair, no publicados).
Amplia utilización tiene también el cuestionario diseñado por autores australianos (Marks et al) en la Universidad de Sydney y llamado AQLQ-S, o simplemente AQLQ de Marks²³. Comparte con su homónimo descrito anteriormente una distribución equilibrada de dominios y correlación aceptable con parámetros clínico-funcionales del asma, poseyendo además una sólida validación en castellano. La cumplimentación es muy ágil, siendo uno de los cuestionarios específcos para asma que menos tiempo precisa para ello. Además, su utilización es gratuita. Su principal inconveniente es que adolece de cierta falta de sensibilidad en asma leve. Se ha utilizado en estudios transversales y ensayos clínicos para evaluar respuesta a tratamiento.
Cuestionarios genéricos como SF-36 (igualmente su formato reducido SF12), también han sido empleados en la evaluación de los pacientes asmáticos. Tiene la ventaja de su buena correlación con la clínica, su excelente validación en castellano y la posibilidad de evaluar problemas globales de salud.
Buscando la máxima agilidad en la práctica clínica diaria, sin renunciar a información relacionada con calidad de vida se han desarrollado herramientas muy simples y rápidas. La más funcional es el cuestionario de control del asma, de Juniper²⁴. Consiste en siete cuestiones a cerca de la interrupción de actividad y sueño, síntomas, consumo de beta-2 adrenérgicos, que se gradúan con 7 respuestas y se complementan con el valor numérico de FEV1. Ofrece muy buenas características psicométricas y permite la opción de construir gráficas en el tiempo, ofreciendo la posibilidad de realizar análisis visuales del control evolutivo del asma. Tiene, además, una buena correlación con las puntuaciones de AQLQ²⁴.

Conclusiones
Finalmente, podemos decir que la evaluación de CVRS en el asma constituye una herramienta objetiva para valorar el impacto global de la enfermedad. Estas mediciones, por el contrario, no dan información sobre el grado de inflamación bronquial o la función respiratoria del paciente. Sin embargo, ofrecen aceptable correlación con el nivel de gravedad del asma.
En nuestro país está validados SGRQ²⁵ (Cuestionario Respiratorio de St. George, fundamentalmente utilizado para estudio de EPOC), AQLQ-Marks, AQLQ y mini-AQLQ y todos ellos ofrecen muy buenos parámetros psicométricos. La mejor sensibilidad al cambio parece corresponder a AQLQ y su versión reducida, siendo esta última la más sencilla de cumplimentar. Por otro lado, estudios que incluyan pacientes más graves o evaluaciones transversales pueden encajar mejor con AQLQ-Marks
La importancia que están adquiriendo en la investigación clínica es innegable, hasta el punto de que, actualmente, la ausencia de CCVRS en el diseño de un ensayo clínico para intervención terapéutica es inexcusable. Por otro lado, parece necesario incrementar la experiencia con cuestionarios específicos en tratamientos como IT y control ambiental. Sin embargo, en la practica clínica diaria, herramientas como el "Athsma Control Questionnaire", pueden resultar más útiles.

Bibliografía
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