PRIMERA PONENCIA:
Evaluación de aspectos no convencionales en el asma

MODERADOR:
Dr. Santiago Quirce.
Hospital "Fundación Jiménez Díaz". Madrid.

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I. INTRODUCCIÓN:
Hasta hace unos años solo se disponía de la radiografía de tórax como técnica de imagen en el diagnóstico del asma. Si bien dicha exploración tiene un papel muy bien establecido no solo en el pasado sino en la actualidad como pieza fundamental para el diagnóstico de complicaciones que pueden aparecer durante una crisis asmática (neumotórax, neumomediastino,...) su importancia en el control y diagnóstico de la enfermedad durante los periodos de estabilidad es mucho menor.  En dicho sentido, la radiografía de tórax a menudo es normal y cuando aparecen alteraciones (atrapamiento aereo, oligohemia periférica,...) estas suelen ser inespecíficos.
La aparición de la tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) ha permitido visualizar de una manera mas detallada la vía aerea y el parénquima pulmonar pudiendo establecerse una anomalías que si bien no son específicas de asma se observan frecuentemente en pacientes asmáticos y , en muchos casos, guardan relación directa con la severidad de la enfermedad.
En el futuro, con el avance de la tecnología y la mejora de las imágenes, la TCAR puede ser una pieza importante tanto en el diagnóstico de los cambios histológicos propios del remodelado bronquial así como en la  monitorización de la respuesta bronquial a fármacos y dispositivos de administración.
En la actualidad, la resonancia nuclear magnética con helio se utiliza en estudios experimentales. Su posible utilidad en el futuro es controvertida.

II. PRESENTE DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN EN EL ASMA: LA UTILIDAD DE LA TCAR.
a) Factores técnicas de la TCAR torácica que influyen en la calidad de las imágenes:
A la hora de valorar el estado de las vías aereas a través de la TCAR hay que tener en cuenta varios factores que nos pueden confundir sobre el calibre de la luz bronquial o el grosor de la pared. Algunos de estos factores de confusión pueden proceder de la técnica utilizada a la hora de realizar la TCAR y otros de una interpretación errónea de las imágenes.
En cuanto a los factores propios de la TCAR se sabe que el nivel de ventana, el ancho de ventana, el tamaño del campo de visión y el algoritmo de reconstrucción pueden incidir en la calidad las imágenes. En dicho sentido se aceptan normalmente un nivel de ventana de -450 unidades Hounsfield (UH) y un ancho de ventana de 1000-1500 UH. Con estos parámetros se consiguen mediciones mas o menos precisas de vías aereas con un diámetro entre 1.5 y  2 mm(1).
El estado del paciente en el momento de la realización de la TCAR tambien puede llevar a errores de interpretación de las imágenes. En dicho sentido es sabido que en situación de espiración profunda el grosor del la pared bronquial se incrementa y disminuye la luz bronquial. Justo lo contrario ocurre en la inspiración profunda.
Ya en 1984 Webb describió otro factor de confusión al interpretar un TCAR: la incidencia del bronquio con respecto al plano axial(2). Los bronquios que inciden de forma perpendicular con el plano axial dibujan una circunferencia. En cambio los bronquios que inciden de forma oblicua son representados en las imágenes de la TC como una elipse. En estos casos el tamaño de la luz bronquial se puede infraestimar normalmente a expensas de la pared bronquial. En dicho sentido normalmente se suelen aceptar para estudio de la magnitud de la vía aerea aquellos bronquios cuyo cociente diámetro mayor/diámetro menor sea inferior a 1.5.

b) Hallazgos tomográficos que se observan en pacientes con asma:

Los hallazgos mas frecuentemente descritos en la TCAR de pacientes con asma son(3):

Engrosamiento de la pared bronquial/estrechamiento de la luz:
Al hablar del engrosamiento de la pared bronquial es importante introducir dos conceptos: el T/D ratio y el WA%:
El T/D ratio es el cociente entre el diámetro de la pared bronquial (T=wall thickness) y el diámetro total de la pared bronquial (D= overall wall thickness) (4).El WA% (wall area %) es el porcentaje del area de la pared bronquial respecto al total del area de la sección de la vía aerea.
Esta descrito la presencia de variabilidad en cuanto al tamaño de la luz bronquial y el grosor de la pared en personas sanas(5), Es conocido que en pacientes asmáticos se observa mas frecuentemente un incremento de la pared bronquial y un estrechamiento de la luz expresados con T/D ratio y WA% elevados. Ademas, este hallazgo se relaciona con la severidad de la enfermedad (6).

Dilatación bronquial:
Se interpreta que un bronquio está dilatado cuando su diámetro es mayor al de la arteria acompañante. La presencia de dilatación bronquial es un hallazgo muy prevalente en asmáticos pero tambien se observan en pacientes sanos. La dilatación bronquial se observa mas frecuentemente cuanto mas severo es el asma, pero en cambio no guarda relación directa con los marcadores de inflamación bronquial en el esputo (7). La importancia de la dilatación bronquial es incierta. Una posible explicación es que en realidad no se deban a una dilatación bronquial sino a una disminución del calibre de la arteria (por vasocontricción reactiva a la hipoxia alveolar).

Zonas de baja atenuación:
Son varios los estudios que demuestran que en asmáticos se aprecian mayor cantidad de zonas de baja atenuación en la TCAR que en personas sanas. Se sugiere que guardan relación con atrapamiento aereo y , en menor medida, con zonas de enfisema (8). En dicho sentido, se sabe que estas zonas aumentan con la edad y la obstrucción bronquial pero no guardan una relación con una transferencia pulmonar de CO disminuida (9). Mas aún, en un estudio en el que se compararon TCAR en espiración forzada e inspiración forzada no se observaron zonas de baja atenuación en pacientes asmáticos en situación de capacidad pulmonar total (10).

Prominencia de las estructuras centrolobulillares:
En un reciente estudio se observó que pacientes con asma grave presentan una prominencia de las estructuras centrolobulillares. Se sospecha que dichas imágenes guardarían relación con zonas de impactación mucosa y se demostró que estos hallazgos disminuían una vez se conseguía el control de los síntomas (11).

III. POSIBILIDADES DE LA TCAR PARA EL FUTURO EN EL ASMA BRONQUIAL.
a) Monitorización del remodelado bronquial:
El remodelado bronquial es el conjunto de cambios anátomo-patológicos responsables de que la obstrucción bronquial en pacientes asmáticos se haga irreversible. Se sabe que el remodelado es un fenómeno que responde a un proceso inflamatorio.
No existen imágenes específicas de remodelado bronquial en la TCAR. Está descrito que en pacientes con asma con poca reversibilidad al flujo aereo se observan mas frecuentemente engrosamiento de la pared bronquial, estrechamiento de la luz y zonas de atrapamiento aereo(10). Basándonos en esto quizás en el futuro se pueda monitorizar el remodelado bronquial en función de una mayor o menor presencia de estos hallazgos.
Entendiendo que, como hemos dicho,  el engrosamiento de la pared bronquial no es un hallazgo específico de asma crónica, que puede observarse en diversas situaciones (como ,por ejemplo, por edema de la pared bronquial) y atendiendo al concepto de remodelado bronquial basado en su origen inflamatorio podríamos mostrarnos escépticos en cuanto a la utilidad de la TCAR para monitorizar la inflamación bronquial. En este sentido, un reciente estudio viene a demostrar que los hallazgos anteriormente descritos no solo guardan relación con poca reversibilidad en el flujo aéreo sin además con la presencia de marcadores de inflamación en el esputo (12).

b) Monitorización de la respuesta bronquial:
En los últimos años se ha utilizado la TCAR en estudios experimentales ,tanto en animales como en humanos, para visualizar de forma directa la respuesta bronquial ante diversos fármacos o dispositivos de administración. Esta valoración que se puede obtener a través de la TCAR no se basa tanto en cuantificar la respuesta sino en localizar los lugares de mayor acción  y , por ende, de mayor distribución del fármaco(13).

IV.POSIBILIDADES DE LA RNM EN EL FUTURO EN EL ASMA BRONQUIAL.
En la actualidad existen escasos estudios realizados con RNM con helio en asma. Se ha demostrado que los pacientes asmáticos presentan mayor cantidad de areas de hipoventilación en la RNM y que estas aumentan con el ejercicio o tras la inhalación de metacolina en relación directa a la caida de FEV1. La transcendencia clínica de estos hallazgos junto con las  posibilidades de futuro de esta exploración se antojan, cuanto menos, inciertas (14).

(1) Fraser and Pare´s diagnosis of diseases of the Chest. 4th edition (c)1999 W. B. Saunders Company., Philadelphia, Pennsylvania.
 
(2) G. G. King , J. D. Carroll, N.L: Müller, K.P Whittall, M.Gao, Y. Nakanom, P.D. Paré. Heterogeneity of narrowing in normal ans asthmatic airways measured by HRCT Eur Respir J 2004; 24:211-218.

(3) Chap Sup Park, Nestro L. Müller, Sylvia A. Worthy, Joung Sook Kim, Nacer Awadh, Mark Fitzgerald. Airway Obstrucition in Asthmatic and Healthy Individuals: Inspiratory and Expriatory Thin-Section CT Findings. Radiology1997; 203:361-367.

(4)Shin Matsuoka, Yasuyuki Kurihara, Yasuo Nakajima, Hiroshi Niimi, Hiroshi Ashida and Katsuhiko Kaneoya. Serial Change in Airway Lumen and Wall Thickness at Thin Section CT in Asymptomatic Subjects. Radiology 2004.

(5)David A. Lynch, John D. Newell, Bryan A. Tschomper, Thomas M. Cink, Lee S, Newman, Robert Bethel. Uncomplicated Asthma in Adults: Comparison of CT Appearance of the Lungs in Asthmatic and Healthy  Subjects. Radiology 1993;188.829-833.

(6) S A Little, M W Sproule, M D Cowan, K J Macleod, M Robertson, J G Love, G W Chalmers, C P McSharry, N C thomson. High resolution computed tomographic assessment of airway wall thickness in chronic asthma: repoducibility and relationshipo with lung function and severity.  Thorax 2002; 57:247-253.

(7)Masay Takemura, Akio Niimi, Masayoshi Minakuchi, Hisako Matsumoto, Tetsuya Ueda, Kazuo Chin, Michiaki Mishima. Bronchial Dilatation in Asthma: Relation to Clinical and Sputum Indices.  Chest 2004; 125:1352-1358.

(8) Toshio Mochizuki, Hiroaki Nakajima, Fumio Kokubu, Tamio Kushihashi, Mitsuru Adachi. Evaluation of Emphysema in Patients UIT Reversible Airway Obstruction Using High-Resolution CT. Chest 1997:112:1522-1526.

(9)F Mitsunobu,T Mifune, K Ashida, Y Hosaki, H Tsugeno, M Okamoto, S Harada, S Takata, Y Tanizaki. Influence of age and disease severity on hisgh resolution CT lund densitometry in asthma. Thorax 2001; 56:851-856.

(10)H Gono, K. Fujimoto, S. Kawakami, K Kubo. Evaluation of airway wall thickness and air trapping by HRCT in asymptomatic asthma. Eur Respir J. 2003;22:965-971

(11) Young-Mok Lee., Jai-Soung Park, Jung-Hwa Hwang, Sung-Woo Park, Soo-taek Uh, Yong-Hoon Kim, Con-Sik Park. High-Resolution CT Findings in Patients UIT Near-Fatal Asthma. Chest 2004;126:1840-1848.

(12) A.M. Vignola, F. Paganin, L. Capuieu, N.Scichilone, M. Bellia, L. Maakel, V. Bellia, P. Godard, J. Bousquet, P. Chanez. Airway remodelling assessed by sputum and high-resolution computed tomography in asthma and COPD. Eur Respir J 2004; 24:910-917.

(13) Alan N Mclean, Michael W Sproule, Michael D Cowan, Neil C Thomson. High resolution computed tomography in asthma. Thorax 1998; 53:308-314.

(14) A. Bankier, P.A. Genevois. European Respiratory Monograph: Imaging. Volume 9. Monograph 30. December 2004.