SEGUNDA PONENCIA:
Calidad de vida y controversias en el tratamiento de la rinitis

MODERADOR:
Dr. Antonio Valero.
Hospital Clínic. Barcelona.

Segunda Parte: "Controversias en el tratamiento de la Rinitis Alérgica"

CORTICOIDES TÓPICOS NASALES: DE LA EFICACIA A LA EFECTIVIDAD.

  Joaquín Sastre Domínguez.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

EFICACIA EN ADULTOS
En la guía ARIA (1) los esteroides tópicos nasales tienen la máxima recomendación, basada en la evidencia o prueba ("A"), en el tratamiento de las rinitis alérgicas en niños y adultos, compartiendo esta recomendación "A" con otros tratamientos como antihistamínicos orales y tópicos y la inmunoterapia subcutánea y sublingual. Varias revisiones de artículos publicados consideran estos fármacos como los más potentes en el tratamiento de las rinitis alérgicas.  Son los únicos indicados en la rinitis no alérgica eosinofílica y en el tratamiento de la poliposis nasal (2,3). También están indicados en el tratamiento de la rinitis no alérgica y en el tratamiento de la sinusitis subaguda junto con antibióticos (3-5).

EFICACIA EN PEDIATRÍA
Al igual que para adultos los esteroide tópicos nasales se les considera como primera línea de tratamiento de la rinitis alérgica en la infancia, por encima de los antihistamínicos por vía oral. El perfil riesgo/beneficio de los esteroides nasales como la budesonida, la fluticasona y la mometasona es muy bueno. Sin embargo, los esteroides como la beclometasona o la triamcinolona  tienen más posibilidad de producir efectos secundarios por su alta biosdisponibilidad nasal ( ver mas adelante). La indicación de prescripción de la fluticasona en España es a partir de los 4 años de edad. Aunque hay una experiencia positiva de la mometasona a partir de los 3 años, su ficha técnica indica una edad mínima de uso de 6 años, al igual que para la budesonida. La beclometasona tiene indicación de uso a partir de los 3 años (6).

EFICACIA FRENTE A OTRAS TERAPIAS
Frente a antihistamínicos orales y montelukast.
Varias revisiones y un metanálisis  confirman que los esteroides nasales son mas eficaces que los antihistamínicos orales en el tratamiento de la rinitis alérgica (7,8) porque tienen efecto sobre todos los síntomas de la rinitis incluida la congestión nasal. Los datos de seguridad no  demuestran  diferencias entre ambos tipos de fármacos. Según los datos publicados, la adición de antihistamínicos a los esteroides nasales no  implica un efecto aditivo y superior al esteroide nasal en monoterapia. No obstante, según nuestra experiencia, esta afirmación es cuestionable, sobre todo en casos de rinitis mas graves.
En un estudio de Di Lorenzo y colbs (9), comparan la eficacia de fluticasona, cetirizina y montelukast en monoterapia o en asociación, en pacientes con rinitis alérgica inducida por Parietaria. Los resultados demuestran que la fluticasona es más eficaz que las otras terapias o que  la asociación cetirizina-montelukast. Sólo en las terapia donde se incluía la fluticasona hubo una mejoría significativa sobre la congestión nasal. La terapia con los tres fármacos no fue  mas eficaz que con la fluticasona sola.
Frente a antihistamínicos orales más descongestivos
Hay un estudio que compara la eficacia durante 4 semanas de astemizol/pseudoefedrina y beclometasona nasal en pacientes con rinitis alérgica estacional (10). Los resultados muestran que la eficacia obtenida es similar en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo,  hay diferencias significativas al final del tratamiento con respecto a los síntomas oculares y estornudos, aunque en los diarios de los pacientes sólo había diferencia en  estos síntomas en las dos primeras semanas de tratamiento. En consecuencia ambos tratamientos parecen similares.

Frente a antihistamínicos tópicos
Hay dos estudios realizados (11, 12) por el mismo grupo que comparan la eficacia de fluticasona 200 mcg una vez al día con levocabastina 200 mcg dos veces al día y placebo en rinitis alérgica estacional. En los dos estudios hay una superioridad clínica significativa a favor de la fluticasona. La fluticasona fue la única que produjo una disminución significativa en los parámetros medidos en los lavados nasales ( eosinófilos y eosinófilos activados, triptasa, ECP, EPX y mieloperoxidasa de los neutrófilos ).
Resultado similar fue el obtenido en un estudio que comparaba budesonida 256 mcg/día frente a azelastina 280 mcg/dos veces al día y placebo en el tratamiento de la rinitis alérgica perenne (13). También en este estudio la budesonida resultó significativamente más eficaz que la azelastina.
Un metaanálisis confirma los resultados anteriores (14)

Frente a inmunoterapia
En un estudio realizado en Suecia por Rak y colbs (15) se comparó la eficacia de una vacuna prestacional de abedul con los esteroides tópicos nasales (budesonide 400 microg día) en pacientes con rinitis alérgica o rinitis y asma por abedul. Se incluyeron un total de 41 pacientes. Los síntomas de rinitis empeoraron menos en los que recibieron el esteroide nasal que en los que recibieron inmunoterapia  (IT) a las dos semanas y al final del tratamiento (P = 0.03 y P =0 .04, respectivamente). La necesidad de medicación fue similar en ambos grupos. El pico flujo durante la estación disminuyó significativamente sólo en los pacientes tratados con el esteroide nasal (p=0.0001). En este grupo se evidenció un aumento significativo (p=0.0001) de la hiperreactividad bronquial durante la estación y , sin embargo, en los tratados con IT no se produjo este aumento. Los eosinófilos en sangre, la proteína catiónica del eosinófilo y la actividad quimiotáctica de los eosinófilos aumentaron de forma significativa durante la estación sólo en los tratados con el esteroide nasal. Parece, por tanto, que los corticoides tópicos mejoran más los síntomas de rinitis estacional que la IT prestacional ,  sin embargo, el tratamiento con vacunas alergénicas tiene un claro efecto antiinflamatorio sistémico mejorando no sólo parámetros nasales sino bronquiales, con unos resultados clínicos nada despreciables.

Análisis de calidad de vida
Únicamente hay un estudio que compare la fluticasona y loratadina usados según necesidad o a demanda en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional y que analice  parámetros de calidad de vida (16). En este estudio se demuestra una eficacia clínica significativamente superior de la fluticasona frente al antihistamínico y además también en parámetros de calidad de vida medido por el RQLQ.

EFECTO SOBRE OTRAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS CONCOMITANTES
Conjuntivitis  
Cuando se analizan estudios comparativos sobre la eficacia de los esteroides nasales frente a antihistamínicos en la rinoconjuntivitis alérgica , se observa  que los dos tratamientos tienen una eficacia similar sobre los síntomas oculares , incluso cuando se utilizan a demanda (9, 16,17). Se desconoce  la forma de actuación  de una medicación tópica nasal sobre los síntomas oculares, aunque se puede especular que la descongestión nasal pudiera mejorar el drenaje de la lágrima y disminuir los síntomas.

Asma
En general se admite que el tratamiento de los síntomas nasales mejora el control del asma en pacientes con ambas patologías. Esta observación se deriva sobre todo del análisis  de aspectos como ingresos en urgencias o ciertos parámetros de control general del asma ( 18, 19). Pero el revisar estudios controlados sobre el efecto de los esteroides nasales sobre la hiperreactividad bronquial que acompaña a las rinitis estacionales,  o no se encuentra variación (20, 21) o existe una mejoría numérica pero no clínicamente significativa (22-25) , sin afectar a los síntomas de asma. En un estudio el tratamiento con triamcinolona nasal disminuyó los marcadores de inflamación bronquial ( NO y H₂O₂)(26).

RAPIDEZ DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de los esteroides nasales implicaría un comienzo  lento  de su efecto en los síntomas de la rinitis alérgica estacional.  Sin embargo, algunos estudios demuestran que el comienzo del alivio de los síntomas de rinitis  es más precoz. En algunos pacientes tiene efecto  entre dos y cuatro horas después de la aplicación del tratamiento,  según demuestra  un estudio con fluticasona frente a placebo (27). En otros estudios con fluticasona (27) y con budesonida en niños(28) su acción  comienza  a partir de las 12 horas. Se ha comentado con anterioridad que  cuando la fluticasona se utiliza como terapia a demanda en rinitis alérgica estacional su eficacia es superior  a  la de un antihistamínico oral, lo que corrobora que su comienzo de acción tiene que ser rápido (16)

SEGURIDAD
Los esteroides tópicos se pueden considerar  como fármacos seguros. Los efectos adversos mas frecuentes son la sensación de sequedad nasal y  la  epistaxis, que pueden ocurrir entre el 17 y el 23% de los pacientes , aunque en los tratamiento con placebo ocurren entre el 10-15%. Este efecto se ha relacionado con el poder vasoconstrictor. En muy pocos casos se han relacionado con perforaciones del septum nasal( 29).
La biodisponibilidad sistémica por vía nasal varía mucho entre los esteroides . La biodisponibilidad de la  mometasona y la fluticasona  es la menor del grupo (<1%),  la de la budesonida es del  11% ( aunque en la ficha técnica en España se dice que es del 33%), la  de la triamcinolona es del 22% y  la de la  beclometasona del  40-50%. (30-32).
El efecto sobre el eje hipotálamo-hipofisario de los esteroides tópicos nasales ha sido ampliamente estudiado en adultos y niños (33-35). En general, se puede decir que a las dosis que se utilizan en la clínica no tienen un efecto significativo.
Su efecto sobre el metabolismo óseo y el riesgo de osteoporosis ha sido investigado pero no tan extensamente como para los esteroides inhalados  en el tratamiento del asma (36-38). Como resumen,  se puede decir que a las dosis utilizadas en la clínica, los corticoides tópicos nasales  no tienen riesgo de producir osteoporosis.
Con respecto a su efecto en la alteración del crecimiento en niños hay varios estudios que vienen a demostrar que los esteroides con menor biodisponibilidad nasal, como la mometasona, la fluticasona, la budesonida o la triamcinolona  no tienen un efecto significativo en el crecimiento. Sí se ha encontrado un efecto sobre el crecimiento con el uso de beclometasona.

EN EMBARAZO
En el embarazo,  la  beclometasona y la budesonida son los esteroides tópicos con los que tienen una evidencia epidemiológica de seguridad . Su indicación es la falta de respuesta al cromoglicato nasal o antihistamínicos tópicos nasales(39). Se puede valorar su uso a antihistamínicos como la ceterizina o loratadina.

ATLETAS
Los esteroides tópicos nasales junto con el cromoglicato disódico y los antihistamínicos por vía oral no violan la legislación antidoping (40).

¿CUAL ES MEJOR?
Con los datos actualmente disponibles no se puede decir que un esteroide tópico sea mejor que otro a nivel de eficacia en el tratamiento de la rinitis alérgica (41). Desde el punto de vista de seguridad  se puede afirmar que son similares, aunque hemos comentado que la biodisponibilidad sistémica no es igual y la opción de escoger los de menor disponibilidad es del clínico. Sobre todo en aquellos pacientes que van a requerir un esteroide inhalado para control del asma y así evitar un efecto sumatorio en la biodisponibilidad sistémica de estos fármacos. En niños, la beclometasona a largo plazo se debe aplicar con precaución por su posible efecto sobre el crecimiento. Hay un estudio en el que  se compara la preferencia por parte del paciente en el uso de varios esteroides intranasales, basado fundamentalmente en su características organolépticas (42). Los resultados fueron que un  54.7% de los pacientes prefrieron la triamcinolona frente a un 24% que prefirieron la mometasona (P = 0.001) y un 21,1% la fluticasona ( P = 0.001). Un 64% de los pacientes indicaron que cumplirían mejor un tratamiento con triamcinolona, frente a un 54,7% con fluticasona y un 49,5% con mometasona.


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