Reuniones Anuales : Ponencias de la edición de 2005 : Segunda ponencia : Calidad de vida y controversias en el tratamiento de la rinitis

SEGUNDA PONENCIA:
Calidad de vida y controversias en el tratamiento de la rinitis

MODERADOR:
Dr. Antonio Valero.
Hospital Clínic. Barcelona.

Segunda Parte: "Controversias en el tratamiento de la Rinitis Alérgica"

Vasoconstrictores en el tratamiento de la rinitis alérgica.
Antonio Peláez.
Hospital Clínico Universitario de Valencia.

En el momento actual, la rinitis alérgica se define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal mediado por la IgE y desencadenado por la exposición a los alergenos, caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas, prurito, estornudos, rinorrea y obstrucción. Tradicionalmente la rinitis alérgica ha sido considerada, por la mayoría de los no especialistas, como un proceso patológico banal de fácil tratamiento, sin embargo tras la introducción de los estudios de calidad de vida se constató que se trata de una patología capaz de alterar significativamente la vida de los pacientes a un nivel incluso superior a como lo hace el asma bronquial leve o la hipertensión arterial. La importancia de este aspecto es tal que el documento ARIA (1), basa su clasificación de gravedad de la rinitis alérgica en la intensidad de la sintomatología, pero sobre todo en la afectación de la calidad de vida. Quizá uno de los síntomas que influyan mas en el deterioro de la calidad de vida sea la obstrucción nasal. Demolí y colaboradores (2) en un estudio epidemiológico en el que se incluyeron pacientes afectos de rinitis alérgica intermitente evidenciaron un significativo empeoramiento de la calidad de vida en el grupo que presentaba obstrucción frente a los que no la presentaban (Fig 1).
La obstrucción nasal es pues un síntoma importante que requiere un tratamiento eficaz y en muchas ocasiones de rápido comienzo de acción. Ni los antihistamínicos de segunda generación ni los corticoides tópicos son capaces, en muchas ocasiones de aliviar este síntoma de manera efectiva, por ello y a pesar del largo tiempo transcurrido desde su aparición aun continúan utilizándose los llamados descongestionantes nasales. En términos generales descongestionante es toda aquella sustancia capaz de reducir el espesor de una mucosa, pero en la mayoría de los casos son vasoconstrictores que actúan a nivel de los receptores alfa adrenergicos. La circulación nasal (Fig 2) consta de dos tipos de vasos, los de resistencia encargados del aporte de sangre a la mucosa y a las glándulas mucosas y los de capacitancia que almacenan una gran cantidad de sangre y de los cuales depende el volumen de los cornetes. La acción de los vasoconstrictores regulando el flujo sanguíneo nasal explica su efecto descongestionante. Por su mecanismo de acción los vasoconstrictores se clasifican en tres grupos (Fig 3), los agonistas adrenergicos como la fenilefrina, nafazolina, oximetazolina y xilometazolina; los secretores de noradrenalina como la efedrina, pseudoefedrina y anfetaminas y los que bloquean la recaptación de noradrenalina como la fenilpropanolamina, cocaína y antidepresivos triciclicos. Los vasoconstrictores pueden administrarse por via tópica u oral y se diferencian por su actividad sobre los receptores adrenergicos (Fig 4). Teóricamente serian más aconsejables los preparados selectivos (1) ya que al tener menos efecto a nivel de los vasos de resistencia disminuirían el riesgo de lesión de la mucosa por isquemia, sin embargo la mayoría de preparados utilizados actúan preferentemente sobre los receptores (2).
De la eficacia de los vasoconstrictores no cabe duda alguna, así aplicados tópicamente son capaces de reducir significativamente el flujo sanguíneo nasal, medido por doppler (Fig 5) y de mejorar la puntuación de la escala de síntomas medida tanto por el paciente como por el médico (3). Los preparados orales son igualmente eficaces, así son capaces de disminuir la resistencia de la vía aérea nasal de una manera significativa (Fig 6) (4), de prevenir la obstrucción nasal desencadenada por la provocación con el alérgeno (Fig 7) (5) y de mejorar la conductancia y la puntuación de síntomas de obstrucción cuando se utilizan en el tratamiento de rinitis polínicas (Fig 8) (6). De acuerdo con las recomendaciones del documento ARIA podemos decir que los descongestionantes nasales tópicos son muy eficaces a corto plazo, aunque no mejoran el prurito, los estornudos y la rinorrea, su inicio de acción es de unos 10 minutos y su efecto es prolongado, llegando hasta las 8 a 12 horas para la oximetazolina y xilometazolina. Con respecto a los descongestionantes intranasales su eficacia es menor que los intranasales, pero no producen vasoconstricción de rebote, su inicio de acción es de unos 30 minutos y su efecto dura hasta 24 horas en los preparados de liberación prolongada, pudiendo prescribirse a largo plazo. A pesar de todo esto el empleo de los vasoconstrictores esta condicionado por sus efectos adversos. En el caso de los preparados orales son debidos fundamentalmente a sus acciones sobre el SNC en forma de irritabilidad, vértigo, cefalea, insomnio, temblor, convulsiones y alucinaciones, y sobre el sistema cardiovascular con taquicardia, palpitaciones, arritmias, elevación de la tensión arterial y accidentes cardiovasculares. Además puede interaccionar con los IMAO y antidepresivos triciclicos produciendo hipertensión arterial. En general deben ser evitados o administrados con precaución en hipertensos, diabéticos, hipertiroideos, cardiópatas, pacientes con glaucoma y pacientes con hipertrofia prostática. Los preparados tópicos pueden producir quemazón, pinchazos, sequedad, ulceras e incluso perforación del tabique y a dosis elevadas pueden dar lugar a efectos similares a los de los preparados orales, sobre todo hipertensión y arritmias. Sin embargo el efecto más frecuente, que limita su utilización prolongada, es la vasodilatación de rebote e inducción de taquifilaxia por regulación a la baja de los receptores ( que da lugar a la llamada rinitis medicamentosa. En la Figura 9 se aprecia el edema de cornetes inducido en sujetos sanos por el uso continuado de oximetazolina (6). Así mismo cuando se compara el efecto descongestivo de la xilometazolina al inicio y al cabo de 30 días de tratamiento (7) se aprecia un significativo descenso de su eficacia al final del tratamiento (Fig 10). Otro de los aspectos a tener en cuenta cuando se utilizan vasoconstrictores intranasales es el de los posibles efectos perjudiciales del cloruro de benzalconio. El cloruro de benzalconio es un amonio cuaternario con propiedades antisépticas contenido frecuentemente en los sprays de vasoconstrictores. Diversos autores han puesto de manifiesto sus efectos perniciosos, así cuando se utiliza durante 10 días sprays con oximetazolina y cloruro de benzalconio (8) se aprecia un edema de mucosa significativamente mayor que el que produce un spray con oximetazolina pero sin benzalconio (Fig 11). Del mismo modo la congestión vespertina a que da lugar la utilización continuada durante 4 semanas de un spray de oximetazolina (9) es mayor si el spray contiene cloruro de benzalconio (Fig 12). En el momento actual existen en el mercado español diversos preparados tópicos exentos de cloruro de benzalconio (Fig. 13). Para concluir el apartado de los efectos adversos de los vasoconstrictores debe tenerse en cuenta la seguridad de su uso durante el embarazo. Como vemos en la Figura 14, ninguno de ellos es aconsejable durante la gestación o al menos su utilización no esta totalmente exenta de riesgos.
A pesar de todo lo dicho, no cabe duda del amplio uso de los vasoconstrictores en la practica clínica habitual, probablemente en mayor medida por parte de los médicos generalistas que por lo alergólogos. En el estudio citado anteriormente, llevado a cabo en Francia por Demolí y colaboradores (2) en el que participaron 1321 médicos de atención primaria y fueron incluidos 3026 pacientes afectos de rinitis alérgica intermitente la obstrucción estaba presente en el 59% de los casos (Fig 15) pero únicamente el 8,7% de los médicos utilizaba los vasoconstrictores(Fig 16). En cambio en un estudio de similares características llevado a cabo en Singapur por Wang y colaboradores (10) en el que participaron 200 médicos y se analizaron las características de pacientes afectos de rinitis alérgica perenne, la congestión nasal afectaba al 67% de los pacientes y el 96% de los médicos, con menos de cinco años de practica, afirmaba prescribir descongestionantes, cifra que descendía al 77% cuando el médico llevaba más de 10 años de ejercicio. Probablemente estas diferencias en el modo de prescribir los vasoconstrictores deba atribuirse de un lado a la mayor prevalencia de la obstrucción en las rinitis perennes y por otro lado a la influencia de la medicina anglosajona en el caso de Singapur.
Quizá el aspecto que merezca más atención sea el análisis de la utilidad de los preparados que asocian antihistamínicos y vasoconstrictores, puesto que en nuestro país son prácticamente los únicos utilizados cuando se prescriben vasoconstrictores orales. Storms y colaboradores (11) en un trabajo doble ciego en el que se comparaba la eficacia de la asociación de loratadina y pseudoefedrina con loratadina, pseudoefedrina y placebo utilizados durante dos semanas para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional aprecio que el porcentaje de mejoría global al cuarto día era significativamente mayor con la asociación que el de la loratadina, la pseudoefedrina y el placebo, sin embargo al cabo de las dos semanas no existían diferencias significativas con respecto a la loratadina (Fig 17). Con respecto a la obstrucción, al cuarto día existían diferencias estadísticamente significativas con respecto a la loratadina y al placebo pero a los catorce días la diferencia en la mejoría únicamente era significativa con respecto al placebo(Fig 18). En resumen podemos decir que la asociación es significativamente más eficaz que el placebo en todo momento pero que con respecto al antihistamínico solo es significativamente más eficaz en los primeros días. Como consecuencia podría decirse que su utilización estaría indicada en los periodos de agudización de la sintomatología y quizá durante cortos periodos de tiempo.
Como resumen podríamos decir que los vasoconstrictores tópicos estarían indicados en pacientes con riesgo de obstrucción tubarica y posterior desarrollo de otitis media serosa y cuando sea necesaria una descongestión rápida que facilite la acción de otros fármacos como cromonas o sobre todo los corticoides. Su utilidad en los procesos sinusales esta en discusión. Con respecto a los vasoconstrictores orales serian útiles para el tratamiento de la congestión propia de los procesos virales de vías altas y en algunas rinitis vasomotoras. Asociados a antihistamínicos están indicados cuando existe riesgo de obstrucción tubarica y desarrollo de otitis media serosa. También suelen ser útiles en las rinitis eosinofílicas no alérgicas y en aquellas rinitis que cursan con gran hidrorrea y descarga postnasal. En el tratamiento de las rinitis alérgicas estarían indicados, como hemos dicho anteriormente, en los periodos de agudización y utilizados durante cortos espacios de tiempo. Por otra parte siempre que se vayan a prescribir deben tenerse en cuenta sus contraindicaciones y efectos secundarios.