Controversia IT sublingual
MODERADOR:
Dr. Dr. José M.
Mozota
Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
La inmunoterapia
sublingual a debate.
Pro inmunoterapia sublingual.
Dr. José M. Olaguibel.
Sección de Alergología. Hospital
Virgen del Camino. Pamplona.
La búsqueda de alternativas más seguras, eficaces y convenientes
a la inmunoterapia subcutánea es el motor de arranque de la
inmunoterapia sublingual (SLIT). En los últimos 10 años, el
conocimiento acumulado sobre su eficacia clínica, mecanismos de
acción1-3 y otros aspectos, ha situado a la inmunoterapia
sublingual
como un elemento imprescindible en la caja de herramientas terapéuticas
del especialista en Alergología. Por otra parte, sus expectativas de
futuro, en aspectos esenciales de la especialidad, como la prevención
de la enfermedad alérgica respiratoria o el tratamiento de la alergia a
alimentos, son francamente importantes.
La eficacia clínica de la SLIT
está muy bien documentada, en múltiples ensayos clínicos
randomizados. Ciertamente muchos tienen muestras limitadas de
pacientes, al igual que ocurre con la inmunoterapia subcutánea, si
bien, diversos meta-análisis y revisiones sistemáticas4, 5
publicados
apoyan la capacidad de la SLIT de controlar significativamente los
síntomas oculares, nasales y bronquiales de la enfermedad
alérgica respiratoria, tanto en adultos como en pacientes pediátricos6,
7. Los resultados de un meta-análisis realizado por nosotros en
población pediátrica se presentan en la figura
1. El problema de todos
estos meta-análisis es su grado heterogeneidad (tal como se
muestra en la figura) circunstancia que no puede solventar ninguna
aproximación estadística. Puesto que la calidad de los estudios
incluidos es semejante, hay que pensar que las causas de la
heterogeneidad se encuentra en las muy distintas intervenciones, tanto
por duración, como por dosis de alergeno administrada6, 7.
Además del
control de los síntomas, la SLIT es capaz de mejorar significativamente
distintos parámetros objetivos del funcionalismo pulmonar8, 9
y
marcadores indirectos de la actividad inflamatoria de la vía aérea10,
11.
El grado de control sintomático
obtenido con SLIT es similar al obtenido con fármacos como los
antihistamínicos y otros antialérgicos como antileucotrienos, aportando
sobre ellos también la ventaja (además de su seguridad) de la duración
a largo plazo de los efectos terapéuticos conseguidos12-14.
Existen
también, algunos datos preliminares sobre un posible efecto
preventivo de la SLIT, capaz de modificar el curso natural de la
enfermedad alérgica respiratoria15.
No disponemos en la actualidad de
estudios comparativos de potencia adecuada de la eficacia de la SLIT
con respecto a la ITSC16, 17. El único estudio de diseño
adecuado
(randomizado, doble ciego, doble enmascaramiento) muestra grados de
eficacia similares si bien el tamaño de la muestra era pequeño lo que
no permite excluir un error tipo II18.
Nos encontramos en este momento en
una nueva fase de mejora del tratamiento con la introducción de nuevas
formulaciones en forma de comprimidos. Estudios iniciales de seguridad
y eficacia han sido ya publicados19, 20, y otros muchos se
encuentran
en fase final o ya terminados pendientes de su publicación, con un
número total muy importante de pacientes incluidos. En algunos de estos
estudios se aborda el problema de la dosificación, de forma que en poco
tiempo podremos obtener un perfil más claro del uso adecuado de este
tratamiento3. Estas nuevas formulaciones en comprimidos
aumentan
claramente la conveniencia del tratamiento y posiblemente su
cumplimentación.
En estos últimos años hemos
asistido en primera fila, pues muchos de estos protocolos se han
desarrollado en nuestro país, a la aparición de pautas rápidas de
tratamiento con inmunoterapia subcutánea, las denominadas pautas
cluster21, con el fin de ofrecer al paciente un control
sintomático en
el menor tiempo posible. El amplio perfil de seguridad ofrecido por la
SLIT la hace una candidata idónea para esta aproximación de forma que
se plantea el conseguir beneficios no en días sino en horas, sin
cambiar su perfil de seguridad22-24. De esta forma nace el
concepto del
tratamiento específico capaz de ofrecer un alivio rápido de los
síntomas de la enfermedad alérgica25.
Este amplio marco de seguridad no
significa que no existan reacciones alérgicas a lo largo del
tratamiento, las cuales son más frecuentes en niños asmáticos26,
sin
embargo, nunca se han registrado casos de compromiso vital o grave, al
contrario de lo que ocurre con la inmunoterapia subcutánea, cuya
frecuencia de muertes o de reacciones casi fatales, se ha situado
recientemente de forma significativamente mucho mas elevada en
pacientes asmáticos, dato que no soporta la argumentación de que la
mayoría de los casos son secundarios a errores en la dosificación.
El perfil de seguridad de SLIT
parece ser también excelente en niños menores de 5 años27, 28,
lo cual
está haciendo viable el desarrollo de protocolos de verdadera
prevención primaria (prevención de la sensibilización) o secundaria
(prevención del desarrollo de síntomas en niños ya sensibilizados),
algo impensable para la inmunoterapia parenteral.
Por último, este perfil de
seguridad unido al incremento de los conocimientos en el campo de la
tolerancia inmunológica, han propiciado la realización de ensayos
clínicos para valorar la eficacia de SLIT en el tratamiento de la
alergia a alimentos. Un marco en el que la inmunoterapia subcutánea
había fracasado por su elevado riesgo de reacciones anafilácticas29.
En
un estudio reciente doble ciego controlado con placebo, Enrique y
cols.30, en nuestro país, fueron capaces de incrementar la
tolerancia a
la ingesta de avellana en pacientes alérgicos a este fruto, de 2
a más de 11 gramos al finalizar un tratamiento con inmunoterapia
sublingual de tan solo 8-12 semanas. Esta eficacia se constata
utilizando metodología de provocación doble ciego controlada con
placebo.
En conclusión, podemos decir que
la inmunoterapia sublingual se ha convertido en una alternativa segura
y eficaz al tratamiento específico en una amplia variedad de
situaciones clínicas. A pesar de que quedan muchos temas por documentar
de forma más detallada, como la cuestión de la dosis, y la
duración de tratamiento, sus expectativas de futuro en campos de
interés primordial para la especialidad como son el tratamiento
preventivo o el tratamiento de la alergia alimentaria son ciertamente
muy importantes.
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