En los últimos años ha venido cobrando cada vez más importancia, la valoración del impacto que la enfermedad tiene sobre los diferentes aspectos de la vida. En alergología la aplicación ha sido muy parcial, centrándose casi exclusivamente en asma y rinitis, dejando de lado la valoración de otros cuadros a veces muy persistentes, como los cutáneos,  o incluso de extrema gravedad, como la anafilaxia.

Se ha realizado una revisión de los estudios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en estas patologías, resultando que: 1/ Todos los cuadros alérgicos dermatológicos tienen como denominador común la afectación de la imagen corporal, que conlleva repercusión desfavorable para el desarrollo de las relaciones sociales y además, frecuentemente, es factor discriminatorio a nivel profesional. En la dermatitis atópica se ve afectada no sólo la CVRS del paciente sino también directamente la de sus padres. 2/ La alergia a alimentos y la anafilaxia ocasionan gran impacto psicosocial con limitaciones para toda la actividad extradomiciliaria habitual y conllevan un coste económico elevado sobre el sistema sanitario y el familiar. 3/ El factor emocional en la anafilaxia desencadenado por la posibilidad de muerte, afecta la CVRS, pudiendo mejorarse con medidas educativas que incluyan prevención y tratamiento, además de atención directa por el especialista.

Como conclusión global se obtiene la conveniencia de incluir de manera habitual en la historia clínica de estos pacientes, la valoración de CVRS, que aportará una información inicial y permitirá apreciar los cambios evolutivos experimentados en relación con el tratamiento.

En los últimos veinte años ha venido cobrando cada vez más importancia dentro del planteamiento terapéutico a aplicar en cada paciente, la valoración del impacto que la enfermedad ocasiona sobre todos los aspectos de su vida.

Esta valoración de la CVRS (calidad de vida relacionada con la salud) se ha realizado en múltiples patologías de carácter crónico o recidivante, pero en el campo de la alergología la aplicación ha sido muy parcial, centrándose casi exclusivamente en el asma y por extensión en los últimos años en la rinitis, dejando de lado la valoración de otros cuadros a veces muy persistentes, como los cutáneos,  o incluso de extrema gravedad, como la anafilaxia.

Dada la elevada prevalencia de estos "otros procesos alérgicos" resulta interesante conocer en que medida afectan la CVRS de los pacientes.

Se ha visto que los factores psicológicos y psiquiátricos juegan un papel importante en, al menos, el 30% de las afectaciones dermatológicas, siendo en muchos casos, el impacto que  la enfermedad cutánea ocasiona sobre la CVRS un factor clave capaz de predecir la morbilidad psiquiátrica (depresión y tendencias suicidas), de mayor importancia, incluso, que el grado de afectación clínica ocasionado por la propia enfermedad. Por ello, se considera  útil poder disponer de un modelo biopsicosocial, con el que se pueda valorar el impacto de la patología cutánea sobre aspectos psicológicos, sociales y laborales ¹.

Los cuestionarios que con más frecuencia se utilizan en los procesos dermatológicos (tabla I) son los de tipo específico y autoadministrados, tales como: DLQI (Dermatology Life Quality Index) ² y su versión infantil CDLQI (Children´Dermatology Life Quality Index) ³,Skindex-29 ⁶ y su versión abreviada Skindex-16 ⁷ y DSQL (Dermatology-Specific Quality of Life) ⁵ . De ellos, DLQI y Skindex-29  poseen un alto grado de reproductibilidad y fiabilidad, estando traducidos y validados para nuestra lengua. El cuestionario DLQI es el más universal, habiendo sido utilizado en más de 140 estudios, siendo designado como cuestionario general básico para cualquier proceso dermatológico.

Los cuadros cutáneos alérgicos en los que se ha centrado el estudio de la afectación de CV son: dermatitis atópica, urticaria crónica y eczema de contacto.

 Dermatitis atópica: La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica y recurrente, que concentra el mayor número de estudios sobre CVRS en relación con patología alérgica cutánea ¹⁰ .En niños, se ha visto que la gravedad clínica de la enfermedad guarda relación con la afectación de CVRS, encontrándose una correlación positiva entre la variación del índice SCORAD y el CDLQI (1 unidad SCORAD/ 0.12 unidades de cambio CDLQI) ¹¹. El impacto sobre la CVRS se realiza no sólo sobre el propio paciente, sino también sobre el ambiente familiar, especialmente los padres. En general, hay una buena adaptación a la situación, aunque en una pequeña proporción de padres de niños con DA grave, y en relación con el elevado coste económico y difícil control sintomático, se genera distress social y emocional, que repercute notablemente sobre el funcionamiento de la vida familiar¹² .Se ha diseñado: IDQOL¹³ para medir el impacto de DA en niños menores de 4 años de edad con especial referencia a los síntomas y FDI¹³  para valorar en los padres de estos mismos niños la alteración que la enfermedad de sus hijos les ocasiona. Sin embargo, la combinación de ambos cuestionarios muestra falta de correlación con la gravedad del cuadro clínico. Más prometedor resulta el cuestionario desarrollado en 2005 a nivel de varios países entre los que se incluye España. Es otro indicador específico para medir la CVRS en los padres de los niños con DA denominado PIQol-AD (Parent´ Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis ) ¹⁴ que resulta un instrumento adecuado para ser incluido tanto en ensayos clínicos como en la práctica diaria. La DA en adultos crea dificultades que tienen repercusión psicológica y conductual. Produce impacto sobre las relaciones personales que pueda establecer el paciente, admitiendo casi la cuarta parte de ellos dificultad para encontrar pareja. En un estudio realizado en 125 pacientes adultos para valorar los factores clínicos y psicológicos que influyen sobre la CVRS en DA¹⁵, destaca la percepción del estigma, en lo que al aspecto físico se refiere, como el factor más importante, por encima incluso de la depresión. Se han relacionado también los síntomas psicológicos y la CV en pacientes con DA frente a otras patologías cutáneas: psoriasis, urticaria y eczema, encontrando que el mayor grado de afectación reflejado en la depresión y las tendencias suicidas, se presenta en pacientes jóvenes, del sexo femenino con DA y psoriasis ¹⁶. Para realizar una valoración más concreta es conveniente poder contar con un instrumento específico, habiéndose desarrollado recientemente el primero de ellos. Se trata del QoLIAD (Quality of Life Index Atopic Dermatitis) ¹⁷, que dispone de una versión adaptada al español.. En relación con el cuestionario DLQI tomado como modelo, se aprecia que ambos instrumentos son válidos y sirven para medir diferentes aspectos de la enfermedad.

Urticaria crónica: El impacto que sobre la CVRS ocasionan los síntomas de la urticaria crónica (UC), está a menudo infravalorado. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de esta patología, son pocos los trabajos publicados¹⁸, destacando en todos ellos la repercusión ocasionada por los síntomas. La UC produce una afectación en la CVRS mayor que la patología alérgica respiratoria ¹⁹. Este alto grado de afectación se mantiene también al realizar la comparación con otros procesos cutáneos. Comparando la CVRS de 1356 adultos ²⁰, repartidos aproximadamente en igual proporción entre UC, DA y psoriasis (Ps), se encuentra que la dimensión de disconfort físico y limitación para la actividad diaria están más afectadas en UC y DA que en Ps. En las conclusiones se destaca, además, que la gran afectación que produce la UC en la CVRS está infravalorada ²⁰. Dada la fluctuación semanal e incluso diaria de los síntomas en UC, se ha considerado conveniente realizar la validación psicométrica ²¹del cuestionario específico más utilizado en dermatología para este proceso, DLQI, resultando un instrumento adecuado para la medición de la misma, que se muestra sensible al cambio.

Por último cabe destacar la reciente validación del primer cuestionario específico para estudio de CVRS en  UC. Se trata de CU-QoL (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire)²². Se valoran: prurito, edema, impacto sobre actividades diarias, problemas relacionados con el sueño, perspectivas y liímitaciones. Muestra alto grado de reproductibilidad y es sensible al cambio. Permite obtener una evaluación global tanto de la UC como del efecto del tratamiento de la misma sobre la CVRS. Estas propiedades, junto con la sencillez de aplicación, le hacen un instrumento adecuado para poder ser incluido en la valoración clínica habitual de la UC.

Dermatitis de contacto: La incidencia de la dermatitis de contacto (DC) no ha mostrado tendencia a disminuir en los últimos años. Al menos la mitad de los pacientes con DC ocupacional, presentan una patología crónica con un importante impacto psicosocial y económico. Los estudios publicados sobre CVRS en DC presentan muchas limitaciones cuando se quiere realizar una valoración crítica: el corto número de estudios, la falta de homogeneidad en la muestra y la metodología empleada en el estudio de estudio. A pesar de todas estas limitaciones resulta significativo encontrar en todos ellos un denominador común: la disminución de la CVRS de los pacientes con DC23. La puntuación media del cuestionario DLQI (utilizado en todos los estudios) se encuentra en un rango comprendido entre 3.26 y 8.0. Está por debajo de la obtenida para otras patologías dermatológicas: DA, psoriasis, caida de cabello y acné, pero por encima (mayor afectación de CV) de otras afecciones objetivamente más graves como: enfermedad de Hailey-Hailey, enfermedad de Darier, enfermedad de Behçet´s, vitíligo y carcinoma basocelular. A modo de resumen de la valoración de los estudios publicados sobre DC podemos destacar que: 1/Es importante la localización de la afectación. Las manos son de especial relevancia.2/ Se debe intentar realizar un diagnóstico etiológico lo más precoz posible. 3/ La gravedad de la afectación guarda relación con el nivel de deterioro de CVRS. 4/ Se ha visto que los niveles más altos de afectación sirven como predictores de comorbilidad psiquiátrica: depresión y ansiedad. 5/Factores como: duración de la enfermedad, asociación con DA, edad o sexo, en general, no varían el impacto que DC produce sobre  CVRS.

Hay que objetar sin embargo, que la medida de la CVRS en la DC podría haber sido más precisa si se hubiera dispuesto de cuestionarios específicos para evaluar el impacto sobre la vida laboral, puesto que sólo  hay dos preguntas en el  DLQI que indirectamente se refieren a ello. Para solventarlo se ha realizado una versión adaptada de Skindex-16²⁴  y se ha validado el primer cuestionario específico LIOD (Life Quality Index Occupational Dermatoses), aunque sólo se dispone de la versión en alemán ²⁵

La alergia a alimentos (AA) afecta a un número importante de niños y adultos y su incidencia va en aumento, a pesar de lo cual son todavía pocos los estudios para valorar CVRS. Frecuentemente se acompaña de síntomas agudos que resultan molestos, afectan la imagen corporal e incluso pueden ser de tal gravedad, que ponen en peligro la vida del paciente. Además, una vez realizado el diagnóstico etiológico, el tratamiento que se debe llevar a cabo, la dieta de evitación, puede obligar a modificar los hábitos familiares y sociales de ese sujeto, cuando el/los alimentos implicados son básicos o muy habituales en las costumbres gastronómicas de la región. Todo esto ocasiona un importante impacto psicosocial (limitaciones a la hora de realizar actividades extradomiciliarias tales como escolarización, celebraciones o viajes que incluyan comida fuera de casa, dietas monótonas de por vida, etc.), además de un coste económico que recae directamente en el sistema sanitario en los primeros años de vida y posteriormente en medio familiar.

Posiblemente porque la mayor carga de esta patología recae en el ámbito familiar, es por lo que ha cobrado gran importancia el desarrollo de asociaciones de pacientes y especialmente de padres de pacientes con alergia a alimentos, que han venido llevando a cabo una importante labor de concienciación social en torno al problema.  Estas mismas asociaciones vienen  demandando, además, una valoración más completa del paciente que incluya aspectos relacionados con la CVRS.

En España y de modo indirecto se dispone de los datos de Alergológica 92, que curiosamente recogen que, si bien la sensación de enfermedad se presenta con menor frecuencia que en otras patologías alérgicas (sólo en 11%) y, además, una alta proporción de los pacientes con AA (72%) dicen que su vida diaria no se ve afectada por la enfermedad, casi la mitad de ellos (46%) reconocen que necesitan acudir a urgencias, siendo esta proporción más elevada que  en otras patologías alérgicas ²⁶. En niños y adolescentes con pluripatología alérgica ²⁷, se ha encontrado que la frecuencia de presentación de AA es elevada (19%), estando además presente como proceso comorbiliforme en casi la mitad de los pacientes que presentan algún tipo de patología alérgica. Sin embargo,  no han  resultado expresivos los ítems para valorar el impacto que ocasiona sobre la CVRS, a pesar de que la patología alérgica disminuye significativamente ésta en adolescentes, siendo la AA fuente de complejos en ocasiones de difícil solución ²⁸, que llegan incluso a afectar el desarrollo de las relaciones afectivas de pareja ²⁹.

Más significativos son los resultados obtenidos cuando se ha medido el impacto sobre la vida familiar. Así, se ha encontrado que las actividades diarias de los niños y las actividades sociales de las familias, están más alteradas en la AA que en la artritis reumatoide ³⁰ . En otro estudio ³¹, se encuentra que están afectadas: la percepción global de salud, las actividades, el impacto emocional en los padres y la vida familiar habitual, pero, sin embargo, todo esto genera un impacto positivo que se traduce por aumento de los valores relativos a la cohesión familiar ³². El impacto que ejerce la AA sobre el ámbito familiar se ha concretado recientemente en la validación del primer cuestionario específico, desarrollado para tal fin  .Se denomina Food Allergy Quality of Life- Parental Burden Questionnaire ³³. Las propiedades psicométricas le hacen un instrumento adecuado para poder plantear medidas terapéuticas, teniendo en cuenta las peculiaridades de cada entorno familiar.

Sin lugar a dudas la anafilaxia constituye la reacción alérgica de características clínicas más graves que puede llegar, incluso, a ser de riesgo vital. En ocasiones se presenta en relación con exposición a un alergeno conocido evitable (alimento o medicamento), pero en otros casos el alergeno puede ser difícilmente evitable (picadura de himenóptero) o desconocido.

Se dispone únicamente de un instrumento específico capaz de medir la CVRS en pacientes que han presentado reacciones graves por alergia a picadura de himenópteros³⁴ . Aplicando este cuestionario se ha observado una marcada disminución en la CVRS de estos pacientes, con clara mejoría tras recibir tratamiento con inmunoterapia específica³⁵, más evidente en aquellos que previamente habían recibido información detallada sobre los riesgos y ventajas de este tipo de tratamiento³⁶.

No obstante, hay carencia de estudios que valoren CVRS en el resto de reacciones anafilácticas. Llama la atención, no sólo que no se hayan diseñado cuestionarios específicos, sino que no se hayan aplicado cuestionarios genéricos que puedan dar idea de la dimensión del problema en el caso de la anafilaxia en general, especialmente cuando se ha presentado en más de una ocasión en el mismo sujeto y más concretamente en la anafilaxia idiopática recurrente. Este cuadro puede llegar a ser una carga difícil de soportar, tanto por parte del que la padece, como causa de depresión y morbilidad psiquiátrica, como del médico que debe controlarla, con frecuentes consultas y repetición de exploraciones complementarias, que suelen aportar poca luz y consumen gran cantidad de recursos. Posiblemente conocer como este tipo de anafilaxia afecta a la CVRS  y como puede mejorar en aquellos pacientes que se sienten controlados, proporcionaría una justificación a esas  frecuentes revisiones exhaustivas.      

1.- Gupta MA, Gupta AK. Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol. 2003; 4: 833-42.

2.- Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)-a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994; 123: 210-6.

3.- Lewis-Jones MS, Finlay AY. The Children´Dermatology Life Quality Index (CDLQI) initial validation and practical use. Br J Dermatol 1995; 132: 942-9.

4.-  Morgan M, McCreedy R, Simpson J, Hay RJ. Dermatology quality of life scales- A measure of the impact of skin diseases. Br J Dermatol 1997; 136: 202-6.

5.- Anderson RT,Rajagopalan R. Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases. J Am Academ Dermatol. 1997; 37 41-50.

6.- Chren MM, Lasek RJ, Quinn LM, Mostow EN, Zyzanski SJ. Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity and responsiveness. J Invest Dermatol. 1996; 107: 707-13.

7.- Chren MM, Lasek RJ, Sahay AP, Sands LP. Measurement properties of Skindex-16: a brief quality-of-life measure for patients with skin diseases. J Cutan Med Surg. 2001, 5: 105-10.

8.- Schmid-Ott G,B, Kuensenbeck HW, Ott R, Lamprecht F. Dimensions of stigmatization in patients with psoriasis in a "Questionnaire on Experience with Skin Complaints´".Dermatology. 1996; 193: 304-10.

9.- Grob JJ, Auquier P, Martin S, Lancon C, Bonerandi JJ.Development and validation of a quality of life measurement for chronic skin disorders in French: VQ-Dermato. The Reseaud Epidemiologie en Dermatologie. Dermatology 1999; 199: 213-22.

10.- Leynaert B, Soussan D. Monitoring the quality-of-life in allergic disorders. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003; 3: 177-83.

11.- Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ, Quality of life and disease severity are correlated in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2004; 150:  284-90.

12.-  Warschburger P, Buchholz HT, Petermann F. Psychological adjustment in parents of young children with atopic dermatitis: which factors predict parental quality of life?. Br J Dermatol. 2004; 150: 304-11.

13.- Lewis-Jones MS, Finlay AY, Dykes PJ. The infants´dermatitis quality of life index. Br J Dermatol. 2001; 144: 104-10.

14.-  McKenna SP, Whalley D, Dewar AL, Erdman RA, Kohlmann T, Niero M, Baro E, Cook SA, Crickx B, Frech F, van Assche D. International development of the Parents´Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis (PIQol-AD). Qual Life Res. 2005; 14:  231-41.

15.- Wittkowski A, Richards HL, Griffiths CE, Main CJ. The impact of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. J Psychosom Res. 2004; 57: 195-200.

16.- Zachariae R, Zachariae C, Ibsen HH, Mortensen JT, Wulf HC.Psychological symptoms and quality of life of dermatology outpatients and hospitalizad dermatology patients. Acta Derm Venereol. 2004; 83: 205-12.

17.- Whalley D, McKenna SP, , Dewar AL, Erdman RA, Kohlmann T, Niero M, Cook SA, Crickx B, Herdman MJ, Frech F, van Assche D. A new instrument for assessing quality of life in atopic dermatitis: international development of the Quality of Life Index for Atopic Dermatitis (QoLIAD). Br J Dermatol 2004; 150: 274- 83.

18.- Poon E, Seed PT, Greaves MW, Kobza-Black A. The extent and nature of disability in different urticarial conditions. Br J Dermatol. 1999; 140: 667-71.

19.- Baiardini I, Giardini A, Pasquali M, Dignetti P, Guerra L, Specchia C, et al. Quality of life and patients´satisfaction in chronic urticaria and respiratory allergy. Allergy. 2003; 58: 621-3.

20.- Grobb JJ, Revuz J, Ortonne JP, Auquier P, Lorette G. Comparative study of the impact of chronic urticaria, psoriasis and atopic dermatitis on the quality of life. Br J Dermatol. 2005; 152: 289- 95.

21.- Lennox RD, Leahy MJ. Validation of the Dermatology Life Quality Index as an outcome measure for urticaria-related quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004; 93: 142-6.

22.-  Biardini I, Pasquali M, Braido F, Fumagalli F, Guerra L, Compalati E, Braga M, Lombardi C, Fassio O, Canonica GW. A new tool to evaluate the impact of chronic urticaria on quality of life: chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-QoL). Allergy. 2005; 60: 1073-8.

23.- Skoet R, Zachariae R, Agner T. Contact dermatitis and quality of life: a structured review of the literature. Br J Dermatol. 2003; 149: 452-6.

24.-Kadyk DL, Hall S, Belsito DV.Quality of life of patients with allergic contact dermatitis: an exploratory analysis by gender, ethnicity, age, and occupation. Dermatitis. 2004; 15: 117-24.

25.- Batzdorfer L, Klippel U, Sorensen T, Schwanitz HJ. Quality of life and occupational dermatoses- development and evaluation of a questionnaire assessing quality of life with in patients with occupational dermatoses (LIOD- Life Quality Index Occupational Dermatoses). J Dtsch Dermatol Ges. 2004; 2: 1000-6.

26.-  Alergia a alimentos. En: Alergológica.Factores epidemiológicos, clínicos y sociológicos de las enfermedades alérgicas en España. Edit.Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica y ALK Abelló. 1995; 8: 163-83.

27.-Roberts G, Hueley C, Lack G. Development of a quality-of-life assessment for the allergic child or teenager with multisystem allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 491-7.

28.- Marklund B, Ahlstedt S, Nordstrom G. Health-related quality of life among adolescents with allergy-like conditions-with emphasis on food hypersensitivity. Health Qual Life Outcomes. 2004; 2(1): 65.

29.- Eriksson NE, Moller C, Werner S, Magnusson J, Bengtsson U. The hazards of kissing when you are food allergic. A survey on the occurrence of kiss-induced allergic reactions among 1139 patients with self-reported food hypersensitivity. J Investig Allergol Clin Immunol. 2003; 13: 149-54.

30.-Primeau MN, Kagan R, Josefh L, Lim H, Dufresne C, Duffy C et al. The psychological burden of peanut allergy as perceived by adults with peanut allergy and the parents of peanut-allergic children. Clin Exp Allergy.  2000; 30: 1135-43.

31.- Landgraf JM, Abetz L, Ware JE Jr. The Child Health Questionnaire (CHQ): a  user´s manual. Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 1996.

32.- Sicherer SH, Noone S, Muñoz- Furlong A. The impact of childhood food allergy on quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 461-4.

33.- Cohen BL, Noone S, Muñoz-Furlong A, Sicherer SH. Development of a questionnaires to measure quality of life in families with a child with food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114: 1159-63.

34.- Oude Elberink JN, de Monchy JG, Golden DB, Brouwer JL, Guyatt GH, Dubois AE. Development and validation of a health-related quality-of-life questionnaire in patients with yellow jacket allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 162-70.

35.- Oude Elberink JN, de Monchy JG, Van Der Heide S, Guyatt GH, Dubois AE.Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 174-82.

36.- Oude Elberink JN, Dubois AE. Quality of life in insect venom allergic patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003; 3: 287-93.

Frecuentemente utilizados
* Dermatology Life Quality Index (DLQI) (2)
* Childrens Dermatology Life Quality Index (CDLQI) (3)
* Dermatology quality of life scales (DQOLS) (4)           
* Dermatology- Specific Quality of Life (DSQL) (5)
* Skindex 29 (6)
* Skindex 16 (7)

Menos utilizados
* Questionnaire on Experience with Skin Complaints (QES) (8)
* VQ- Dermato (9)

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