SEGUNDA PONENCIA:
Asma ocupacional
 

MODERADOR:
Dr. Juan Fraj.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
 

ASMA OCUPACIONAL EN EL MEDIO INDUSTRIAL
Mar Fernández Nieto
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

RESUMEN
El asma ocupacional (profesional) se define como un asma del adulto, es decir, una enfermedad inflamatoria respiratoria caracterizada por la existencia de una limitación variable al flujo aéreo o una hiperreactividad bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo. En función del mecanismo implicado en su fisiopatología se distinguen el asma inmunológico (mediado o no por IgE) y el no inmunológico.
Establecer el diagnóstico etiológico de un asma profesional relacionado con la actividad industrial puede resultar relativamente fácil si, por ejemplo, se trata de un agente causal ya descrito previamente en la literatura. Pero la mayoría de las veces no resulta tan simple. La historia clínica dirigida, la medición de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de la inflamación son datos, hoy día, ineludibles a la hora del abordaje diagnóstico de esta patología. Debemos exigirnos como especialistas en Alergología establecer, siempre que sea posible, la relación de causa-efecto del asma profesional. Las implicaciones médico-legales y sociales de esta patología así lo requieren. Dentro de la casuística de enfermedades profesionales, siguen siendo una minoría los diagnósticos de asma profesional. La formación de personal adecuado y el establecimiento de centros oficiales de diagnóstico pueden contribuir a la detección rápida de esta enfermedad.

Definición de asma profesional
Debido a las implicaciones médico-legales que conlleva establecer el diagnóstico de asma profesional, es preferible utilizar el término profesional. El término ocupacional, traducido literalmente de la palabra inglesa “occupational”, implica otro tipo de actividades, como el ocio, no estrictamente relacionadas con el medio laboral.
Establecer el diagnóstico de cualquier enfermedad siempre tiene una trascendencia para el paciente. En el caso del asma profesional, ese aspecto es aún más importante. De ese diagnóstico se derivarán no sólo consecuencias clínicas, sino también legales, económicas y sociales. El diagnóstico etiológico del asma profesional es de suma trascendencia por las misma razones anteriores. Siempre que se pueda hay que establecer la relación causa-efecto del asma profesional del paciente. Este requisito es imprescindible a la hora de documentar la enfermedad ante los tribunales y demás instancias donde el paciente se dirija para solicitar las compensaciones económicas pertinentes.

La revolución industrial supuso la consecución de un avance evolutivo inherente al ser humano. Pero, como siempre, ante cualquier avance tecnológico, pronto surgieron las víctimas. Los seres humanos enfermaban y morían por realizar su trabajo. Durante los siglos XVIII y XIX , la actitud ante los trabajadores se resumía en el lema “laisser faire”: dejar hacer. Los trabajadores eran los pobres, por definición y designación divina.

Dos siglos más tarde las legislaciones de todos los países desarrollados reconocen los derechos de los trabajadores. Aún así, en cuanto al asma como enfermedad profesional, el camino no está aún del todo recorrido
La Ley General de la Seguridad Social define la enfermedad profesional como “la contraída como consecuencia del trabajo por cuenta ajena (con la última reforma del régimen de autónomos también se incluyen los trabajadores por cuenta propia) en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional”
El listado data del año 1978 y recordemos que se han descrito en la actualidad hasta 320 sustancias capaces de inducir asma profesional.

En el período que abarca desde enero a septiembre del año 2005, se reconocieron un total de 21.858 enfermedades profesionales (1). De ellas 10.642 correspondían al sector de la industria. En el año 2004 se reconocieron 24.047 enfermedades profesionales, de las que 2.300 eran producidas por agentes químicos y 492 producidas por inhalación de sustancias no incluidas en el apartado anterior (1). Cualquier manifestación alérgica debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo constituye un accidente laboral. En el período que va de enero a noviembre de 2005 se contabilizaron 841.135 accidentes con baja en jornada de trabajo. Sin embargo, en la última Encuesta Nacional sobre Condiciones del Trabajo (3.800 trabajadores encuestados), los motivos de consulta médica por enfermedades respiratorias o alergias sin especificar constituían en conjunto, sólo un 7.2% del total. Siendo el motivo más frecuente los dolores de espalda (30%).

Estas cifras confirman que los casos diagnosticados de asma profesional constituyen sólo la punta de un gran iceberg. La formación adecuada de todos los medios humanos que se encuentran entre el trabajador y su medio laboral: médicos de empresa, empresarios, el propio trabajador y el establecimiento de centros oficiales de referencia de diagnóstico específico contribuirán a diagnosticar más y mejor esta patología.

En función del mecanismo implicado en el asma profesional, se consideran 2 grupos de asma:

Asma inmunológico
Tiene un período de latencia entre la exposición laboral y la aparición del asma. En este grupo se incluyen todos los casos en que existe un mecanismo inmunológico demostrado o probable (mediado o no por anticuerpos IgE). Aquí se incluyen la mayor parte de agentes de peso molecular alto (>1000) y algunos de peso molecular bajo (<1000 daltons).

Asma no inmunológico
No existe período de latencia. Está representado por el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratoria (RADS) o, de una forma más global, por el asma inducida por agentes irritantes.
La elaboración de una completa historia clínica dirigida y la medición de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de la inflamación son premisas, hoy día, ineludibles a la hora de establecer el diagnóstico de asma profesional. El refinamiento de técnicas como el estudio del esputo inducido y la medición de óxido nítrico exhalado contribuyen a documentar más exhaustivamente un supuesto caso de asma profesional.
Jack Pepys, en el año 1975, escribía: “Una de las obligaciones principales en el asma, como en cualquier otra enfermedad, es establecer un diagnóstico preciso. Esto es particularmente importante en las enfermedades alérgicas, en las que la evitación del agente causal determina la evolución de la enfermedad...”.
Establecer la etiología de un caso de asma profesional puede resultar relativamente sencillo si se trata de un caso ya descrito previamente en la literatura, como por ejemplo un pintor de automóviles sensibilizado a isocianatos. Sin embargo, en el medio industrial, esto casi nunca es así. Se trata de buscar “una aguja en un pajar”. La colaboración de los médicos de empresa y de las mutuas de asistencia es siempre deseable. Aún más si tenemos en cuenta que los datos derivados del estudio de cualquier enfermedad profesional (incluida el asma), por normativa, corren a cargo de las mutuas de enfermedad.
Pretendemos contar la experiencia en el diagnóstico de asma profesional en nuestro servicio de Alergia de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid y que sea de utilidad para otros compañeros alergólogos.

El estudio de las fichas técnicas de los productos que manipula el paciente en su rama industrial es un primer paso que dirige el estudio. En dichas fichas se pueden reconocer componentes ya descritos en la bibliografía como causantes de alguna manifestación alérgica (no tiene por qué ser respiratoria) que nos alerten de su posible implicación en el asma del paciente. En otras ocasiones eso no se da. En esos casos, la provocación bronquial específica se realiza con los agentes que el paciente relaciona claramente con sus síntomas.
El propósito de la realización de una provocación bronquial específica es valorar la hiperreactividad bronquial al agente responsable del asma profesional (en este caso). Por lo tanto, valorará la respuesta en el órgano específico, las vías respiratorias frente a aerosoles, polvos, vapores o humos a los que el paciente está expuesto en su trabajo.

Siempre que sea posible, la exposición debe intentar reproducir lo más fielmente posible el ambiente laboral del paciente. Además del propósito diagnóstico de la provocación, está el de investigar los mecanismos patogénicos de agentes causales ya reconocidos o de nueva aparición.
La elección de un método de provocación bronquial específica u otro dependerá del tipo de agente, principalmente. Así podemos utilizar desde el más común método de provocación a volumen corriente hasta las más sofisticadas cámara dinámicas de exposición. Presentamos, con detalle, varios casos de asma profesional de distintos sectores industriales, estudiados en nuestro servicio: planta de electrolisis, talleres de impresión, siderurgia, industria automovilística, fabricación de envases plásticos etc. Esperamos que os sean útiles para futuros posibles pacientes con asma profesional.
La primera recompensa que tendréis será la de su agradecimiento.

(1) Fuente Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Ramazzini B. De morbis artificum diatriba, Ginebra 1713 (Traducido por WC Wright), Chicago 1940, University of Chicago Press.

Contreras G, Rousseau R, Chan-Yeung M, et al. Short report: occupational respiratory diseases in British Columbia. Occup Environ Med 1994;51: 710-2.

Meredith SK, Taylor VM, McDonald JC. Occupational respiratory disease in the United Kingdom in 1989: a report to the British Thoracic Society and the Society of Occupational Medicine by the SWORD project group. Br J Ind Med 1991; 48:292-8.

Blanc P. Occupational asthma in a national disability survey. Chest 1987; 92:613-7.

Blanc PD, Eisner MD, Israel L, Yelin EH. The association between occupation and asthma in general medicine practice. Chest 1999; 115:1259-64.

Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J, et al. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. Lancet 1999; 353:1750-4.

Chan-Yeung M, Brooks S, Albert M, et al. Assessment of asthma in the workplace. Chest 1995; 108:1084-117.

Bernstein IL, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma. In: Asthma in the workplace, Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI., eds. New York, Marcel Dekker, Inc. 1999, pp. 1-4.

Gandevia B. Occupational asthma I. Med J Aust 1970; 2: 332-5.

Chan-Yeung M, Lam S. State of the art. Occupational asthma. Am Rev Respir Dis 1986;133: 686-703.

Chan-Yeung M, Malo JL. Occupational asthma. N Eng J Med 1995; 333:107-12.

Quirce S, Sastre J. Occupational asthma. Allergy 1998; 53:633-41.

Maestrelli P, Saetta M, Mapp C, Fabri LM. Mechanisms of occupational asthma. Clin Exp Allergy 1997; 27 (suppl 1):47-54.

Kita O, Weiler D, Sur S, et al. IL-5 is the predominant eosinophil-active cytokine in the antigen-induced pulmonary late phase reaction. Am Rev Respir Dis 1993; 147:901-7.

Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airwall mucosal inflammation in occupational asthma induced by toluene diisocyanate. Am Rev Respir Dis 1992; 145:160-8.

Frew AJ, Chan H, Lam S, Chan-Yeung M. Bronchial inflammation in asthma due to western red cedar. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:340-4.

Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7:346-71.

Newman-Taylor AJ. Respiratory irritants encountered at work. Thorax 1996; 51:541-5.

Brooks SM, Bernstein IL: Reactive airways dysfunction syndrome or irritant-induced asthma. In Asthma in the workplace. Bernstein LI, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI (editors), New York, Marcel Dekker Inc. 1993, pp. 533-49.

Quirce S, Chan-Yeung M. Asma inducida por agentes irritantes o síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1994; 9:185-1.

Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway mucosal inflammation in occupational asthma induced by toluene diisocyanate. Am Rev Respir Dis 1992; 145:160-80.

Lam S, LeRiche J, Phillips D, Chan-Yeung M. Cellular and protein changes in bronchial lavage fluid after late asthmatic reaction in patients with red cedar asthma. J Allergy Clin Immunol 1987; 80:44-50.

Bentley AM, Maestrelli P, Saetta M, et al. Activated T-lymphocytes and eosinophils in the bronchial mucosa in isocyanate-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 1992; 89:821-29.

Gautrin D, Boulet LP, Boutet M, et al. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of occupational asthma? J Allergy Clin Immunol 1994; 93:12-22.

Bernstein IL, Bernstein DI, Weiss M, Campbell GP. Reactive airways disease syndrome (RADS) after exposure to toxic ammonia fumes. J Allergy Clin Immunol 1989; 83:173-8.

Maestrelli P, Calcagni PG, Saetta M, et al. Sputum eosinophilia after asthmatic responses induced by isocyanates in sensitized subjects. Clin Exp Allergy 1994; 24:29-34.

Lemière C, Pizzichini MMM, Balkissoon R, Clelland L, et al. Diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Eur Respir J 1999; 13:482-8.

Obata H, Dittick M, Chan-Yeung M, et al. Sputum eosinophils, exhaled nitric oxide during late asthmatic reaction in patients with Western red cedar asthma. Eur Respir J 1999; 13:489-95.

Quirce S, Gala G, Pérez-Camo I, et al. Irritant-induced asthma. Clinical and functional aspects. J Asthma 2000; 37:267-74.

Perrin B, Cartier A, Ghezzo H, et al. Reassessment of the temporal patterns of bronchial obstruction after exposure to occupational sensitizing agents. J Allergy Clin Immunol 1991; 87:630-9.

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985; 88:376-84.

Härkönen H, Nordman H, Korhonen O, Winblad I. Long-term effects of exposure to sulfur dioxide. Am Rev Respir Dis 1983; 128:890-3.

Lemière C, Malo JL, Gautrin D. Nonsensitizing causes of occupational asthma. Med Clin North Am 1996; 80:749-74.

Tarlo SM, Broder I. Irritant-induced occupational asthma. Chest 1989; 96:297-300.

Brooks SM, Hammad Y, Richards I, Giovinco-Barbas J, Jenkins K. The spectrum of irritant-induced asthma. Sudden and not-so-sudden onset and the role of allergy. Chest 1998; 113:42-9.

Malo JL, Ghezzo H, D'Aquino C, L'Archêque J, Cartier A, Chan-Yeung M. Natural history of occupational asthma: Relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms in affected subjects. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:937-44.

Baur X, Chen Z, Liebers V. Exposure-response relationships of occupational inhalative allergens. Clin Exp Allergy 1998; 537-44.

Cullinan P, Lowson D, Nieuwenhuijsen MJ, et al. Work related symptoms, sensitization, and estimated exposure in workers not previously exposed to laboratory rats. Occup Environ Med 1994; 51:589-92.

Houba R, Heederik DJJ, Doekes G, van Run PEM. Exposure-sensitization relationship for ?-amylase allergens in the baking industry. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:130-6.

Kern DG. Outbreak of the reactive airways dysfunction syndrome after a spill of glacial acetic acid. Am Rev Resp Dis 1991; 144:1058-64.

Slovak AJM, Hill RN. Laboratory animal allergy: a clinical survey of an exposed population. Br J Ind Med 1981; 38:38-41.

Mapp CE, Boschetto P, Dal Vecchio L, Maestrelli P, Fabbri LM. Occupational asthma due to isocyanates. Eur Respir J 1988; 1:273-9.

Chan-Yeung M, Lam S, Koerner S. Clinical features and natural history of occupational asthma due to western red cedar (Thuja plicata). Am J Med 1982; 72:411-5.

Venables KM, Dally MB, Nunn AJ, et al. Smoking and occupational allergy in workers in a platinum refinery. BMJ 1989; 299:939-42.

Zetterström O, Osterman K, McHardo L, Johansson SG. Another smoking hazard: raised serum IgE concentrations and risk of occupational allergy. BMJ 1981; 283:1215-17.

Low B, Sjostedt L, Willers L. Laboratory animal allergy: possible association with HLA B15 and DR4. Tissue Antigens 1988; 31:224-6.

Young RP, Barker RD, Pile KD, Cookson WOCM, Newman-Taylor TJ. The association of HLA DR3 with specific IgE to inhaled acid anhydrides. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:219-21.

Balboni A, Baricordi OR, Fabbril LM, et al. Association between toluene diisocyanate-induced asthma and DQB1 markers: a positive role for aspartic acid at position 57. Eur Respir J 1996 ; 9:207-10.

Maestrelli P, Baur X, Bessot JC, et al. Subcommittee on Occupational allergy of the EAACI. Guidelines for the diagnosis of occupational asthma. Clin Exp Allergy, 1992; 22: 103-8.

Burney PGJ, Laitinen LA, Perdrizet S, et al. Validity and repeatibility of the IUATLD (1984) Bronchial Symptoms Questionnaire: an international comparison. Eur Respir J 1989; 2:940-5.

Malo JL, Ghezzo H, L'Archêque J, et al. Is an open questionnaire a satisfactory means for diagnosing occupational asthma?. Am Rev Respir Dis 1991; 143:528-32.

Côté J, Kennedy S, Cha-Yeung M. Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:592-8.

Burge PS, O’brien IM; Harris MG. Peak flow rate records in the diagnosis of occupational asthma due to isocyanates. Thorax 1979; 34:317-23.

Perrin B, Lagier F, L’Archevêque J, et al. Occupational asthma: validity of monitoring of peak expiratory flow rates and nonallergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Resp J 1992; 5:40-8.

Moscato G, Godnic-Cvar J, Maestrelli P, Malo JL, Burge PS, Coifman R. Statement on self-monitoring of peak expiratory flow in the investigation of occupational asthma. Allergy 1995; 50: 711-7.

Malo JL, Côte J, Cartier A, et al. How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating occupational asthma. Thorax 1993;48:1211-17.

Quirce S, Contreras G, DyBuncio A, Chan-Yeung M. Peak expiratory flow monitoring is not a reliable method for establishing the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit C Med 1995; 152:1100-02.

Agius RM. Why are some low-molecular-weight agents asthmagenic. Occup Med 2000; 15:369-84.

Vandenplas O, Malo JL. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur Respir J 1997; 10:2612-29.

Malo JL. Application of provocative challenge studies in the diagnosis of OA. In: Occupational asthma and allergies. Immunol Allergy Clin N Am 1992; 12:879-96. Bardana EJ (ed.) WB Saunders Co., Philadelphia.

Cockcroft DW, Murdock KY, Kirby J, Hargreave FE. Prediction of bronchial responsiveness to allergen from skin sensitivity to allergen and bronchial responsiveness to histamine. Am Rev Respir Dis 1987; 135:264-7.

Cartier A, L’Archevêque, Malo JL. Exposure to an occupational sensitizing agent can cause a long-lasting increase in bronchial responsiveness to histamine in the absence of significant changes in airways caliber. J Allergy Clin Immunol 1986; 78:1185-89.

Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. NIH Publication No. 95-3659, 1995.

Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al. Canadian Thoracic Society Guidelines for occupational asthma. Can Respir J 1998; 5:289-300.

American Thoracic Society ad hoc Committee on impairment/disability in subjects with asthma. Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1056-61.

Ameille J, Pairon JC, Bayeux MC, et al. Consequences of occupational asthma on employment and financial status: a follow-up study. Eur Respir J 1997; 10:55-8.

Moscato G, Dallabianca A, Perfetti L, et al. Occupational asthma: a longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis. Chest 1999; 115:249-56.

Chan-Yeung M, Malo JL. Natural history of occupational asthma. En: Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI (eds.). Marcel Dekker, Inc. New York, 1993:299-322.

Chan-Yeung M. Fate of occupational asthma. A follow-up study of patients with occupational asthma due to Western red cedar (Thuja plicata). Am Rev Respir Dis 1977; 116:1023-29.

Lam S, Wong R, Chan-Yeung M. Non-specific bronchial reactivity in occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1979; 63:28-34.

Adams WG. Long-term effects on the health of men engaged in the manufacture of toluene diisocyanate. Br J Ind Med 1975; 32:72-8.

Paggiaro PL, Loi AM, Rossi O, et al. Follow-up study of patients with respiratory disease due to toluene diisocyanate (TDI). Clin Allergy 1984; 14:463-69.

Chan-Yeung M, Desjardins A. Bronchial hyperresponsiveness and level of exposure in occupational asthma due to Western red cedar (Thuja plicata). Serial observations before and after development of symptoms. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1606-09.

Chan-Yeung M, Lam S, Koener S. Clinical features and natural history of occupational asthma due to Western red cedar (Thuja plicata). Am J Med 1982; 72: 411-5.

Coté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Outcome of patients with cedar asthma with continuous exposure. Am Rev Respir Dis 1990; 141:373-6.

Venables KM, Topping MD, Nunn AJ, Howe W, Newman-Taylor AJ. Immunologic and functional consequences of chemical (tetrachlorophthalic anhydride)-induced asthma after four years of avoidance of exposure. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 212-8.

Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, et al. Patterns of improvement in spirometry, bronchial hyperresponsiveness, and specific IgE antibody levels after cessation of exposure in occupational asthma caused by snow-crab processing. Am Rev Respir Dis 1988; 138:807-12.

Paggiaro PL, Bacci E, Paoletti P, et al. Bronchoalveolar lavage and morphology of the airways after cessation of exposure in asthmatic subjects sensitized to toluene diisocyanate. Chest 1990; 98: 536-42.

Saetta M; Maestrelli P, Di Stefano A, et al. Effect of cessation of exposure to toluene diisocyanate (TDI) on bronchial mucosa of subjects with TDI-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:169-74.

Boulet LP, Boutet M, Laviolette M, et al. Airway inflammation after removal from the causal agent in occupational asthma due to high and low molecular weight agents. Eur Respir J 1994; 7:1567-75.

Paggiaro PL, Vagaggini B, Dente F, et al. Bronchial hyperresponsiveness and toluene diisocyanate. Long-term change in sensitized asthmatic subjects. Chest 1993; 103:1123-28.

Paggiaro PL, Vagaggini B, Bacci E, et al. Prognosis of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7:761-67.

Malo JL, Cartier A, Côté J, et al. Influence of inhaled steroids on recovery from occupational asthma after cessation of exposure: an 18-month double-blind crossover study. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:953-60.

Lemière C, Malo JL, Boulet JL, Boutet M. Reactive airways dysfunction syndrome induced by exposure to a mixture containing isocyanate: functional and histopathologic behavior. Allergy 1996; 51:262-65.

Lemière C, Malo JL, Boutet M. Reactive airways dysfunction syndrome due to chlorine: sequential bronchial biopsies and functional assessment. Eur Respir J 1997; 10:241-44.

Tabar AI, Alvarez MJ, Acero S, et al. Reactive airways dysfunction syndrome: Two case reports. J Invest Allergol Clin Immunol 1998; 8:119-22 .
Fernandez-Nieto M., Quirce S., Carnes J., Sastre J. Occupational asthma due to chromium and nickel salts. Int Arch Occup Environ Health 2006; Jan 10; 1-4.

Fernandez-Nieto M, Fraj J, del Pozo V, Sastre B., Seoane C., Sastre J., Lahoz C. Airway inflamation in occupational asthma caused by styrene. J Allergy Clin Immunol (in press).