Dermatitis de contacto

Introducción:
Se considera que existen en el mundo unos tres millones de productos químicos diferentes, de los cuales unos 4.000 serían sensibilizantes cutáneos (De Groot, CAC) (1,2).
Cuando un paciente acude a nuestra consulta con sospecha de presentar una dermatitis de contacto por sensibilización a productos químicos se nos hace difícil en bastantes ocasiones el decidir que sustancias testar para llegar al diagnóstico. Una primera aproximación es el usar de forma rutinaria en estos pacientes una serie de sustancias que por su prevalencia y relevancia en ese momento sean consideradas importantes para conseguir un diagnóstico adecuado.
Así se crearon las baterías estándar de contactantes. Se trata de 20 a 30 sustancias que nos permiten llegar a detectar sensibilizaciones en un 70 – 80 % de los pacientes.

Ventajas de emplear una batería estándar
- Nos permite realizar un chequeo alergológico del paciente con los contactantes más frecuentes.
- Compensa los fallos u omisiones que se hayan podido tener en la anamnesis. Una prueba positiva no sospechada puede llevarnos a realizar una reanamnesis y a llegar a un diagnóstico más atinado.
- Permite realizar estudios comparativos entre diferentes grupos de estudios (países, regionales...) o diferentes segmentos de población (ocupacionales, edades...)

Desventajas de la batería estándar:
- El realizar de forma rutinaria una batería común en los pacientes puede producir un efecto adormecedor para los clínicos. Es importante resaltar que la batería estándar no sustituye a la anamnesis.
- Rara vez se ha producido una sensibilización al paciente por la aplicación de contactantes, p.e. PPD, primina, isotiazolinona. El riesgo es bajo si se sigue una técnica correcta.
- Nunca deberemos olvidar que la batería estándar debe ser complementada con el estudio de las sustancias sospechadas con las que el paciente tiene contacto en su actividad (hogar, ocupacional, aficiones).

Pasado
A principios del siglo XX se empezaron a realizar las pruebas epicutáneas para el diagnóstico de las dermatitis de contacto de causa alérgica. Se establecieron dos actitudes para llegar al diagnóstico:
- El uso de “pruebas dirigidas” encabezado por Werner Jadassohn (3) y Foussereau, que consideraban que el estudio con pruebas de parches se debería hacer solamente con las sustancias implicadas.
- El uso de una batería estándar en todos los pacientes fue promovido por el padre de las pruebas epicutáneas Bloch (1929) (4) y seguido por otros eminentes especialistas como Jozef Jadassohn, Blumenthal, Jaffé y Sulzberger. En 1939 Bonnevie publica su Tratado de Dermatología Ambiental (1939) en el que cita unos 21 alergenos como interesantes para ser estudiados y que sería el prototipo de las actuales baterías estándar.
Con la creación de grupos internacionales como el ICDRG (Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto) se modificaron los listados y se pusieron al día. En los años 80 del siglo XX el uso de estas baterías se empezó a utilizar de forma generalizada.
En España se constituye en 1976 el GEIDC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto) promovido por el Dr. Giménez Camarasa y un grupo de dermatólogos interesados en esta patología. En el año 1980 publican su primer estudio epidemiológico multicéntrico (6) usando una batería estándar. Posteriormente realizan nuevos estudios periódicos donde analizan los cambios presentados en la frecuencia, además de actualizar la batería valorando la prevalencia de los contactantes y la inclusión de nuevos sensibilizantes.
Las baterías estándar son entes en continuo cambio al contrario de los que nos pudiera parecer. Así encontramos que en los años 80 se incluyeron sustancias que actualmente han desaparecido de ellas como la esencia de canela, trementina, cloruro de benzalconio, sulfanilamida, o mezcla naftil. Otros cambios se deben a la sustitución de mezclas por una sustancia en concreto que haya empezado a despuntar como ocurrió en 1999 con el clioquinol que sustituyó a la mezcla de quinoleínas. Otros cambios atañen a la concentración como ocurrió con la mezcla de quinoleínas. En 2001 se añadieron a la batería estándar dos corticosteroides (budesonida, y tixocortol pivalato) que utilizamos para el cribaje de la sensibilización a este grupo de medicamentos. Más recientemente se ha incluido otra sustancia de gran relevancia en los últimos años como es el conservante Euxyl K 400.

Presente
GRUPOS DE ESTUDIO:
Existen en la actualidad grupos continentales importantes de estudio de la dermatitis de contacto como son :
- European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (EECDRG) (1986)
- North American Contact Dermatitis Group (NACDG)
- Japanese Society for Contact Dermatitis (JCDS)
Y existe también un grupo internacional que agrupa a miembros de los anteriores: International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG).
A nivel nacional existen grupos destacados como el español ya citado y otros como el portugués, italiano, británico, chino...
El ICDRG ha llegado a un consenso sobre una serie de sustancias que debería ser estudiada en los pacientes independientemente de su procedencia llamada Batería Mínima (Tabla I) y una batería extendida de sustancias de interés para su aplicación de forma rutinaria (Tabla II).
Las discrepancias entre los diferentes grupos son debidas a variaciones regionales en el uso de medicamentos, cosméticos, industria, hábitos... y también a las diferentes conclusiones obtenidas en sus estudios epidemiológicos o revisiones médicas realizadas sobre las sustancias. En ocasiones los cambios se limitan al uso de una mezcla de contactantes o de solo de uno de ellos como representativo del resto o simplemente variaciones en la concentración o vehículo empleado.

INCLUSIÓN DE NUEVOS CONTACTANTES
Para incluir una nueva sustancia dentro de una batería estándar (7) tiene que cumplir una serie de requisitos mínimos:
- Ser habitual en el ambiente.
- La prevalencia de sensibilización con su manejo tiene que ser igual o superior a un 0,5 – 1 % en los estudios rutinarios hechos en pacientes con dermatitis.
- Los resultados obtenidos con las pruebas epicutáneas deben ser fiables (concentración y vehículos correctos).
- Presentar un alto grado de relevancia clínica.
- Producir mínimos efectos adversos por su aplicación (evitar la sensibilización).
- Ser una sustancia no tóxica
En ocasiones la sustancia incluida puede no ser algo nuevo, si no ser un contactante antiguo que por algún cambio realizado en su composición o por un renovado uso presenta nuevo interés por un aumento de patologías relacionadas con él.

MEZCLAS
Existen en las baterías estándar una serie de mezclas de contactantes que nos ayudan a un mejor diagnóstico. Destancan las mezclas relacionadas con aditivos de la goma como las de tiuram, mercapto, goma negra y otras como las de fragancias, parabenos o lactonas.
El uso sistemático de mezclas en el estudio tiene algunas ventajas:
- Ahorro de espacio y tiempo
- Permite testar sustancias relacionadas estructuralmente
- Aumenta la capacidad de cribado de la batería estándar
Pero también tiene sus desventajas:
- Es difícil encontrar una concentración óptima para cada alergeno
- Posible metabolización de los alergenos, potenciando o disminuyendo la reacción
En ocasiones nos encontramos con paradojas como la obtención de falsos positivos, ya que al testar los componentes por separado, los resultados son negativos. Se podría deber a una irritación causada por la mezcla o a una interacción entre los diferentes componentes de ésta.
A veces sucede lo contrario, la mezcla nos produce un resultado negativo y al parchear por separado nos da positividad a uno o a varios de los reactivos. Esto podría ser debido al uso de concentraciones bajas de los contactantes cuando se incluyen en mezclas.
Aparte de las mezclas citadas existen otras no valoradas como tales pero conocidas por todos, son las mezclas naturales.
El bálsamo de Perú es una mezcla de alergenos de plantas, algunos de ellos todavía no conocidos. Nos ayuda en la detección de sensibilización a fragancias. Se testa a una concentración alta ya que gran parte del material es no alergénico.
Los alcoholes de lana son una mezcla de sustancias que detectan un mayor porcentaje de positividades de lo que haría por si sola la lanolina.

TRUE TEST ®
El True Test es una batería estándar comercializada y de gran uso para el estudio de la dermatitis de contacto. Emplea sustancias estabilizadas sobre materiales plásticos, medidos en diferentes concentraciones que las ya citadas (mg/ml). Tienen un periodo de caducidad de dos años. Recientemente y después de años de estudio se ha completado con un tercer panel que con cinco nuevos contactantes (tixocortol, budesonida, mercurio, dos conservantes) aumenta su potencialidad para la detección de sensibilizaciones.

ESPAÑA
En el año 2005 el GEIDC pasa a llamarse GEIDAC (Grupo Español en Investigación en Dermatitis y Alergia Cutánea). En la última reunión celebrada se hicieron algunas modificaciones en la batería estándar utilizando 29 contactantes (Tabla III).
En el año 2000 se constituye un nuevo grupo de estudio en la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC): el Comité de Alergia Cutánea (CAC). Entre otras patologías se dedica al estudio de la dermatitis alérgica de contacto. En el año 2004 se realizó el primer estudio multicéntrico realizado en servicios de Alergología valorando la batería estándar y otros dos contactantes de interés: el dialil disulfuro (ajo) y un surfactante anfotérico muy utilizado, la cocamidopropil betaina. Se estudiaron 989 pacientes encontrando resultados similares a los estudios previos realizados por el GEIDAC. El dialil disulfuro  presentó una prevalencia y relevancia altas. Los resultados obtenidos se resumen en la tabla IV.

Futuro
El grupo alemán ha incluido recientemente en su batería  Propolis, Bufexamac y Lyral. En EEUU se han incluido la Amidoamina, Benzofenona 3 y Yodo propinil butilcarbamato. En el Reino Unido el Metildibromo glutaronitrilo, Cetearil alcohol, 2-bromo-2-nitropano-1,3-diol, Diazolidinil urea, Clorocresol, Ácido Fusídico, Imidazolidinil urea y  Cloroxilenol.
Se han hecho numerosos estudios sobre la utilidad de la actual mezcla de fragancias para la detección de sensibilizaciones a perfumes y se ha visto que aunque útil gran parte de los pacientes sospechados quedan sin diagnóstico. Se ha postulado y estudiado el uso de una nueva mezcla (8) que añadida a la anterior ampliará el margen de éxito en el estudio. La Fragancias mix 2 (14% vas) incluye: Farnesol, Hidroxiisohexil 3-ciclohexano carboxaldehído (Lyral), Citral, Farnesol, alfa-Hexyl-Aldehído Cinámico y Citronellol.
También se están realizando estudios con diferentes mezclas de corticoides (9) para aumentar el rendimiento del estudio y sustituir a la Budesonida y el Tixocortol de la batería estándar.
El disponer de un marcador de sensibilización a colorantes textiles sería de gran utilidad en el diagnóstico de sensibilizaciones referidas al uso de ropas de vestir. Se están estudiando diferentes mezclas de colorantes azo (disperse mix) (10) o colorantes individuales para su posterior inclusión en baterías estándar.
En ocasiones los estudios no resultan tan prometedores como deberían. Así se ha intentado mejorar la rentabilidad del uso de la mezcla de lactonas con el estudio de otras sustancias (frulanoide mix), siendo los resultados muy irrelevantes.

Bibliografía