Dermatitis de contacto

Abstract:
    En estos últimos años hemos observado un número creciente de pacientes que presentaban dermatitis de contacto en la mucosa oral debido a la intolerancia a metales como: Níquel, Cobalto, Paladio, Berilio, Oro etc.  Creemos importante que existiendo un 18% de pacientes sensibles a la bisutería,  a estas pacientes  les sean colocadas prótesis dentales sin ni siquiera haberles preguntado por ello.  Es por esto que pensamos que es labor de todos los médicos el contribuir a su divulgación y evitar así el coste material y moral que ello ocasiona.
    
Introducción:    
    Ya en el siglo Vlll AC los  Etruscos idearon unos aparatos consistentes en unas láminas ó hilos de oro que les permitían sustituir uno o varios dientes; además fabricaban coronas de oro ajustadas a los dientes y prótesis de contención para consolidar los dientes afectados de piorrea alveolar, utilizando dientes artificiales  fabricados con huesos de animales, principalmente de hipopótamo.    En una necrópolis fenicia se han encontrado restos de un maxilar superior con un puente de canino a canino unido por hilos de oro.
    En el antiguo Egipto en  el tratamiento conservador se  utilizaban obturaciones con: Tierra de Nubie, silicato de cobre hidratado, partículas de piedra y resina de terebinto.
    Los  romanos sustituían los dientes que faltaban por dientes esculpidos en marfil ó en hueso, manteniéndolos con bandas de oro muy finas que se apoyaban en los dientes vecinos. También hacían obturaciones temporales con una mezcla triturada de : Textil, Plomo y Ardoise.
    Desde esta época hasta finales del siglo XVlll no hubo adelantos importantes, puesto que la  odontología estuvo en manos de charlatanes y curanderos.
    Fue FOUCHARD en el siglo XVlll el primero que confeccionó puentes y prótesis completas y también fue en este siglo y a principios del XlX cuando se confeccionaron los primeros dientes artificiales con una pasta mineral que luego fue modificada con arena de Fontenebleau, soda de Alicante, marne, óxido rojo de hierro y óxidos de cobalto.
    En esta misma época Plantón en EEUU (1817) introdujo los primeros dientes de porcelana.
    A partir de 1935 hacen su aparición las primeras resinas sintéticas, en principio fueron las  fenólicas, que no tuvieron éxito, pasándose a las vinílicas, a las vinilo-acrílicas y finalmente a las acrílicas que son las que se utilizan actualmente.
    Respecto a los metales, hasta la década de los setenta el oro ha sido con mucho el más utilizado; pero debido fundamentalmente a la  subida constante  de su precio en los mercados internacionales, las grandes multinacionales del sector han buscado aleaciones en las que el porcentaje del metal se pudiera reducir considerablemente sin que disminuyeran sus propiedades de resistencia, inoxidabilidad, dureza y biocompatibilidad y así nos hemos encontrado frecuentemente con aleaciones como las siguientes:

   
    En referencia a las aleaciones que no contienen metales preciosos, debemos citar la introducción de los metales Memoria , para su uso en Ortodoncia y cuya composición es a base de:

También debemos recordar que las prótesis de acero inoxidable austenítico a base de Cr 18, Ni 8, Fe 73.5 y C 0.5, ampliamente utilizadas en épocas anteriores, en la década de los 90 han dado paso a la utilización de prótesis cuyas composiciones, dentro de estrechos márgenes, podemos ver en la siguiente tabla: (donde *:trazas)

Actualmente se tiende a sustituir el Berilio de las aleaciones, no por su poder alergénico, sino porque en la experimentación animal se ha mostrado como posible cancerígeno y este metal esta siendo sustituido por  Ytrio, otro metal de parecidas características clínicas y del que no se han descrito reacciones adversas.
En lo que se refiere a las prótesis de metacrilatos, éstas no han variado sustancialmente en los últimos años y su evolución se ha dirigido fundamentalmente a conseguir que su polimerización sea lo más completa posible y así evitar reacciones alérgicas
La porcelana que ha sido utilizada desde el siglo XVIII, ha evolucionado fundamentalmente en su forma de preparación y en la pureza de sus componentes, habiéndose alcanzado metas de gran dureza y   belleza. En su composición entran actualmente los siguientes componentes:

Actualmente se están ensayando  cerámicas a base de hidroxiapatita diopside (silicato de calcio-magnesio) y fosfato tricálcico  donde los colores podrán variar dependiendo de la forma de cristalización.
Otra cerámica en ensayo  es la compuesta por cristales de apatita derivados de los cristales de  los cementos  dentales actuales.

Clínica
En estos últimos años, en la unidad de alergia hemos venido observando un creciente número de pacientes con  sintomatología de eccema de contacto en relación a la utilización de prótesis dentales, tanto metálicas como plásticas y  la sintomatología que hemos observado es la  siguiente:

Síntomas subjetivos: Los más frecuentes han sido  los de quemazón-ardor, escozor, prurito y pinchazos  localizados todos ellos en la mucosa bucal y en ocasiones en relación muy estrecha con la zona donde contactaba la prótesis.

Síntomas objetivos: Clínicamente hemos observado de  mayor a menor frecuencia : eritema, úlceras (aftas), pápulas, liquen plano, gingivitis, boqueras, queilitis y lengua geográfica.
Es de destacar que alguna sintomatología poco relacionada hasta el momento actual con las estomatitis de contacto  como es el líquen plano que solo se había descrito por el contacto con líquidos de revelado fotográfico, en la boca sea una manifestación  frecuente y hemos tenido oportunidad de observar en muchos pacientes que una vez retirada o cambiada la prótesis por otra, la  clínica del liquen plano desaparecía en el plazo de unas semanas a dos meses con lo cual la relación causa efecto queda bien establecida; lo mismo sucede en algunos pacientes con brotes persistentes  de úlceras bucales ; por lo tanto esta sintomatología, lo mismo que las queilitis angulares o boqueras, debemos tenerlas en consideración cuando  exploremos a un paciente  con posible eccema de contacto bucal por prótesis.

Los alérgenos metálicos que hemos observado:
De mayor a menor frecuencia, en  pacientes que eran remitidos a nuestra unidad de alergia con sospecha de  presentar  una intolerancia a algún tipo de prótesis fueron:  Níquel, Cobalto, Paladio, Berilio, Dicromato Potásico, Rodio, Platino, Zinc, Niobio, Galio, Antimonio, Oro, Indio, Plata, Estaño, Aluminio, Thiomersal,  Mercurio metal. Debemos admitir que tenemos poca experiencia en metales  y que a pesar de haber estudiado cerca de 2500  pacientes  aún tenemos serias dudas a la hora de valorar algunos resultados, como sucede con  Cadmio, Columbio, Vanadio y Estroncio  que dan con frecuencia reacciones tipo folicular, hipopigmentadas y que sin embargo solo han aparecido en un número reducido de pacientes .
En cuanto a las reacciones cruzadas están cada día más aceptadas  y con estudios científicos que demuestran su existencia, como sucede entre Níquel y Paladio  y nosotros sospechamos que además del Cobalto  están implicados el Rodio y el Berilio además del Cromo.  

Diagnóstico
Las prótesis  dentales están en continua evolución tecnológica, por ello creemos conveniente una revisión de forma continua de la  bibliografía que va apareciendo y así poder incorporar a las baterías para el estudio de estos pacientes, los nuevos materiales que la industria usa y de este modo  evitaremos falsos negativos.
En  el momento actual  nosotros utilizamos  de forma conjunta y en cada paciente  las baterías  descritas en las tablas I, II y III.  Con ellas creemos que actualmente cubrimos todas las posibilidades  de  los materiales que se utilizan  en este momento  y por lo tanto el diagnóstico  de una posible dermatitis de contacto debida a prótesis  es concluyente.

Algunos pacientes acuden con prótesis totales  de metacrilato, otros solo con puentes metálicos y otros con prótesis mixtas, sin embargo aconsejamos la utilización de las tres baterías de forma conjunta en todos los  pacientes puesto que algunas veces podremos descubrir otras sensibilizaciones anteriores por otro tipo de prótesis y en todos los casos los materiales que hayan resultado negativos serán un referente para el paciente y para el dentista  de los materiales  que sí puede utilizar.

Profilaxis.
Debería ser considerada desde el punto de vista individual y colectivo.
 Y a  la vista de los resultados obtenidos  del estudio de más de 500 pacientes con las baterías mencionadas, hemos sacado las siguientes conclusiones que nos pueden servir al respecto:
       1-Las dermatitis de contacto y reacciones adversas de la mucosa oral  debidas a prótesis dentales son más frecuentes de lo que  creíamos antes  de realizar el trabajo; y así pacientes con clínicas poco evocadoras de eccema de contacto como pruritos, eritemas inespecíficos, liquen plano etc, han presentado sensibilidad a alguno/s de los componentes de su prótesis.
       2-Resulta muy difícil para los dermatólogos conocer la composición exacta de las prótesis pues la mayoría de los pacientes no la conocían, solo en pocos casos ésta era conocida por el odontólogo y no llegaron a la mitad  los casos en los que el protésico dental conocía la composición exacta de la prótesis, lo  que dificultó el poder relacionar la clínica con un alérgeno determinado y en ocasiones nos hemos visto obligados a realizar costosos exámenes de las piezas  mediante microscopia electrónica, para determinar si un alergeno que había dado resultado positivo, formaba ó no parte de la prótesis.
       3-El desconocimiento por parte de los dermatólogos dedicados al estudio de las dermatitis de contacto de la composición y nuevos materiales utilizados en la fabricación de las prótesis ha determinado que las baterías que se han confeccionado hasta el presente, hayan sido incompletas; lo que ha hecho que  probablemente  algunos pacientes con clínica evocadora de eccema de contacto de la mucosa oral hayan quedado sin diagnosticar.
       4-Nos parece muy grave el problema planteado por el níquel y el modo y forma en que este metal es utilizado de manera indiscriminada en nuestro país en donde del 15 al 20% de las pacientes son sensibles a este metal y en muchas ocasiones les son colocadas prótesis orales con altos contenidos en Níquel sin ni siquiera haberles preguntado por su  intolerancia a la bisutería. Creemos que se debería concienciar a los estomatólogos, protésicos dentales y a los fabricantes de las prótesis de este problema ya que en varias ocasiones cuando se ha sustituido una prótesis a una de estas pacientes por intolerancia, le ha sido colocada otra que contenía el mismo metal, demostrando el total desconocimiento por parte de los profesionales relacionados.  Es posible que dentro de unos años el mismo problema lo tengamos con el Paladio, metal muy sensibilizante y cada día más usado.
      5-Las grandes multinacionales dedicadas a la confección de las baterías  para estudios alérgicos, deberían dedicar más tiempo y dinero a que estuvieran siempre actualizadas. Un claro ejemplo de ello es lo sucedido con el Berilio que ha sido ampliamente utilizado estos últimos cinco años en prótesis metálicas y que actualmente va siendo retirado  por problemas ajenos a las dermatitis de contacto, sin que haya formado parte de ninguna de las baterías que nosotros conocemos; sin embargo cuando para realizar este estudio hemos dispuesto de él, hemos encontrado pacientes sensibles  a este metal; hecho que nos hace reflexionar sobre el que estas baterías son confeccionadas en otros países, con otros problemas, con otras legislaciones y con otros intereses económicos; por todo lo cual creemos  que los dermatólogos dedicados al estudio de las dermatitis de contacto, deberíamos participar mucho más activamente en la confección de las baterías que estamos utilizando.
       6-Creemos que debería haber una relación mucho más estrecha entre los dermatólogos interesados en el campo de las dermatitis de contacto y los profesionales de la industria, ya que somos nosotros los que estudiamos los problemas debidos a la utilización por parte de la industria de sustancias con poder sensibilizante.
         7-Finalmente, debemos  esforzarnos en estar al día de los materiales para así poder disponer de baterías verdaderamente eficaces.

Tratamiento.
A base de corticoides en loción  en bases hidroalcohólicas  y a cuyas fórmulas se agregan anestésicos locales, Xilitol etc.
Actualmente estamos realizando tratamientos del liquen plano oral con Inmunomoduladores tópicos del tipo de Tacrólimus y Pimecrólimus.

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