MODERADOR:
Dra. Mª Mar Garcés.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Dermatitis de contacto ocupacional por maderas.
Dra. Beatriz Rojas
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

INTRODUCCIÓN: Las maderas tropicales son empleadas habitualmente para la fabricación de muebles, instrumentos musicales, mangos de herramientas, etc. Palosanto es un término general empleado para denominar a las especies de Dalbergias y Machaerium. La inhalación de polvo de madera de palosanto, así como el contacto directo de la madera con la piel o mucosas puede producir dermatitis en áreas descubiertas.
METODOS: Estudiamos a 7 pacientes, gaiteros y constructores de sus propios instrumentos con madera de caviuna que presentaban, a las horas de haber estado trabajando la madera, dermatitis en zonas descubiertas. Algunos de ellos asociaban rinitis. Se analizó por cromatografía una muestra de la madera aportada por los pacientes, conocida como caviuna. Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar europea de contactantes, con serrín de caviuna vehiculizado en vaselina y suero fisiológico, así como con R-3,4-dimethoxy-dalbergiona y primina. Se realizaron 11 controles.
RESULTADOS: El análisis de caviuna por cromatografía reveló que caviuna  correspondía a Machaerium Scleroxylum. Las pruebas epicutáneas con el serrín de caviuna fueron positivas en todos los pacientes. Las pruebas epicutáneas con R-3,4-dimethoxy-dalbergiona y primina fueron negativas, así como los controles.
DISCUSION: La exposición a polvo de madera de palosanto puede desencadenar una dermatitis aerotransportada. Los alergenos sensibilizantes en estas maderas suelen ser benzoquinonas o naftoquinonas. Las pruebas epicutáneas con los alergenos específicos de la madera problema son las que confirman el diagnóstico y ayudan a la identificación de la especie. No existe reactividad cruzada entre quinonas naturales de diversas plantas o maderas.
CONCLUSIONES: Presentamos el estudio de 7 casos de dermatitis aerotransportada en constructores de gaitas tras la exposición a polvo de madera de caviuna.

Las especies de maderas tropicales proceden de Centroamérica y América del Sur, África y Asia. Gracias a sus cualidades técnicas, tales como dureza e imputrescibilidad, así como a su belleza, se emplean en la fabricación de instrumentos musicales, carpintería, ebanistería, confección de  utensilios de uso doméstico (mangos) y otros artículos de madera (collares, pulseras, tacos de billar, etc).

    Aunque existe un gran número de familias de maderas tropicales, sólo nos referiremos a la subfamilia papilonáceas de la familia Leguminosae.  A esta subfamilia pertenecen los géneros Dalbergia, Machaerium, Pterocarpus y Bria ¹. Las leguminosas papilonáceas comprenden el llamado “grupo palisandro”. Palosanto o palisandro (Rosewood) es un término general empleado para denominar a estas especies, relacionado con la fragancia que poseen la mayoría gracias a sus perfumados aceites esenciales. Las especies más representativas del grupo palisandro son las Dalbergias. Existen unas 150 especies de árboles pertenecientes al género Dalbergia. Algunas de éstas especies se encuentran recogidas en la tabla 1. Los alergenos de las especies Dalbergia y Machaerium son benzoquinonas, que incluyen una clase de neoflavonoides que reciben el nombre de dalbergionas ². Cada miembro del género Dalbergia y Machaerium contiene un perfil diferente de dalbergionas (tabla 2). Las benzoquinonas no sólo se encuentran en palosanto, también se encuentran en plantas superiores ² y en otras maderas. La primina ó 6-metoxi-2n-pentil-1,4-benzoquinona, es un alergeno que se halla en los pelos glandulares de las hojas de la planta ornamental Primula obconica (Primulacelae). Ha sido causa frecuente de dermatitis alérgica de contacto en manos de floristas y amas de casa.

Está descrito que la exposición a polvo de madera de palosanto, así como el contacto directo con el producto de madera terminado, son causas de dermatitis de contacto.

En el taller de construcción de gaitas de la Escuela Municipal de música, en Zaragoza, se estuvo empleando, durante 5 años, caviuna, entre otras maderas, para la construcción de dulzainas (gaitas). De 70 alumnos, 7 eligieron dicha madera para fabricar sus instrumentos, de los cuales 3 tuvieron dermatitis en áreas descubiertas, 2 de ellos con rinitis asociada y 1 únicamente tuvo rinitis sin lesiones cutáneas. El resto de alumnos que manejaba caviuna permanecieron asintomáticos. Sólo se incluyeron en el estudio los pacientes con dermatitis (3 en total). Se incluyeron en el estudio 4 pacientes más, también constructores de gaitas, aunque no alumnos de la Escuela, que obtuvieron la caviuna del mismo taller de gaitas. Tres de ellos habían tenido dermatitis en áreas descubiertas, dos de ellos con rinitis asociada y uno eritema multiforme.

Dalbergia retusa  (Cocobolo, granadillo)	Procede de América Central Color pardo rojo, con vetas oscuras Empleada para tornería, fabricación instrumentos de viento
Dalbergia Latifolia (Palosanto de la India, Bombay blackwood)	Procede de Asia (India, Indonesia, Nepal, Malasia) Color azul-violeta Empleada en tornería, ebanistería, instrumentos de cuerda
Dalbergia nigra (Palosanto del Brasil, Jacarandá, caviuna)	Procedente de Brasil Color variable del rosa al tabaco, con algún tinte violeta algunas veces, y rayas negras. Empleada en tornería, industria del mueble, instrumentos de cuerda
Dalbergia melanoxynon (Granadillo)	Procedente de África Albura de color claro, y el corazón negro violáceo Empleada para tornería, fabricación instrumentos de viento
Dalbergia cearensis (Palo violeta, Kingwood)	Procedente de Brasil Color marrón oscuro con vetas púrpura Empleada para tornería, industria del mueble, fabricación instrumentos de viento
Dalbergia frutescens (Palo rosa)	Procedente de Brasil Color crema con vetas rosas Empleada para fabricación  instrumentos de viento

Gaitero y constructor de gaitas de 58 años. La primera vez que manejaba caviuna presentó, a los pocos minutos, rinitis y asma y al día siguiente de la exposición eritema y edema pruriginoso en cuello y cara.

Gaitero y constructor de gaitas de 37 años. A los 3 meses de comenzar a manejar caviuna y en dos ocasiones presentó, a las horas y sobre todo al día siguiente, rinitis y eritema pruriginoso en cara.

Gaitero y constructor de gaitas de 48 años. A los 6 meses de comenzar a manejar caviuna y en 3 ocasiones presentó, a los pocos minutos, rinitis y a las horas eritema pruriginoso en cara, cuello y glande, así como edema palpebral y conjuntivitis.

Gaitera y constructora de gaitas de 46 años. Al mes de trabajar con caviuna y en dos ocasiones presentó a las horas lesiones eritematosas, vesiculosas, pruriginosas en antebrazos, cara y cuello asociando rinitis y asma.

Caso 5
Gaitero y constructor de gaitas de 27 años. En 2 ocasiones presentó a los 4 meses de comenzar a manejar caviuna, angioedema labial y eritema pruriginoso en cara, cuello y zonas interdigitales de las manos.

Caso 6
Gaitero y constructor de gaitas de 22 años. A los 3 meses de trabajar con caviuna y en 2 ocasiones presentó a las horas pápulas eritematosas, pruriginosas que se agrupaban formando placas de contornos policíclicos, con morfología en diana, a nivel medio torácico, espalda, cuello, antebrazo, dorso y espacios interdigitales de las manos, cara y dorso de pies.

Caso 7
Gaitero y constructor de gaitas, alumno del taller de construcción de gaitas de la  Escuela de música de 35 años presentó a los 3 meses de comenzar a trabajar con caviuna y en 3 ocasiones, a los pocos minutos rinoconjuntivitis y a las horas lesiones eritematosas, pruriginosas, en alguna ocasión vesiculosas, en cara y manos.

La duración de los episodios de dermatitis fue menor de 2 semanas en todos los casos. Desde que dejaron de exponerse a caviuna no han vuelto a tener síntomas.

Nos pusimos en contacto con la empresa que suministraba caviuna a la Escuela Municipal de música para conocer el nombre botánico de la madera. Mediante cromatografía de capa fina, se analizó una muestra de madera de caviuna proporcionada por nuestros pacientes, procedente del taller de gaitas. A los casos  3 y 7 por presentar clínica nasal inmediata se les realizaron pruebas cutáneas en prick-test con extracto de serrín de caviuna al 10% en suero fisiológico. A los 7 pacientes se les realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar europea de contactantes, serrín de caviuna, el alergeno específico de  Machaerium scleroxylon (R-3,4-dimethoxydalbergione) y  primina (6-metoxi-2n-pentil-1,4-benzoquinona) (tabla 3).
Se realizaron pruebas epicutáneas a 15 controles con el mismo serrín de madera testado en los pacientes.

La empresa que suministraba caviuna a la Escuela Municipal de música para el taller de gaitas nos informó que el nombre botánico de dicha madera era Machaerium scleroxylon.
La cromatografía informó que la madera aportada por los pacientes con el nombre de caviuna correspondía a Machaerium scleroxylon.
El resultado del prick-test con extracto de caviuna resultó  negativo tanto en el caso 3 como en el 7.
Los resultados de las pruebas epicutáneas se ven reflejados en la Tabla 3.
Con los datos clínicos y el resultado de las epicutáneas, fueron diagnosticados los 7 pacientes de dermatitis alérgica de contacto aerotransportada, uno de ellos del tipo eritema multiforme. 4 asociaban rinitis. El período de latencia entre el primer contacto y la aparición de la dermatitis fue, en 6 de los 7 pacientes, de 3 meses. Solo en uno de ellos era la primera vez que manejaba caviuna cuando le aparecieron las lesiones cutáneas, quizás por exposición previa inadvertida.

Material	% conc	Veh.	Caso 1		Caso 2		Caso 3		Caso 4		Caso 5		Caso 6		Caso 7
			48	96	48	96	48	96	48	96	48	96	48	96	48	96
Serrín cavium	1	vas	-	++	+	++	+	++	++	++	+	++	++	+++	-	+
	10	vas	++	+++	++	+++	++	+++	++	+++	++	+++	+++	+++	++	+++
	1	SF	-	+	+	+	+	+	++	++	-	-	+	++	-	-
	10	SF	++	++	++	++	+	++	++	+++	+	++	+++	+++	++	++
R-3,4-dimethoxy- dalbergione	0,01	vas	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Primina	0,01	vas	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

    La especie de Dalbergia más apreciada en el mundo occidental es la D. nigra, conocida como Palosanto de Brasil. La segunda madera más valiosa es la D. latifolia, conocida como Palosanto de la India. En la actualidad, a consecuencia de la explotación, las fuentes de estas especies han desaparecido casi por completo, habiéndose encarecido sus precios.
Especies pertenecientes a otro género diferente a Dalbergia, aunque de la misma familia, como por ejemplo Machaerium scleroxylum, son empleadas como sustitutas de aquellas debido a su gran parecido, su mayor disponibilidad y mejor precio, aunque no son tan apreciadas como las especies de Dalbergia³. Estas maderas pueden producir dermatitis aerotransportada de contacto. La mayoría de los casos de dermatitis por palosanto ocurren por exposición  a polvo de madera del aserrado, cepillado, corte, moldurado, torneado y pulimentado. En estas actividades existe producción de polvo en forma de finas partículas que se ponen en contacto con la piel y las mucosas de los trabajadores, pudiendo también ser inhaladas. Por este motivo el cuadro clínico que aparece con mayor frecuencia es una dermatitis aerotransportada.
Aunque es infrecuente, la madera de palosanto también puede inducir dermatitis por el contacto directo con el producto de madera terminado, como puede suceder con joyería hecha de madera⁴, con los mangos de cuchillo⁵, con la pieza de apoyo de la barbilla en los violinistas que tienen una dermatitis típica en el cuello, justo por debajo del ángulo de la mandíbula⁶, con las boquillas de los instrumentos de viento en los clarinetistas que tienen dermatitis perioral, etc. Todos los pacientes del estudio, una vez construido el instrumento, lo tocaban sin problemas, posiblemente gracias al efecto protector del aceite de almendras,  en el cual se sumergen las gaitas durante 24 horas una vez acabadas.
    En los casos incluidos en el estudio, nos encontramos ante una dermatitis de contacto aerotransportada por sensibilización a Machaerium scleroxylum, con lesiones tipo eczema de contacto, en la mayoría de los casos, o tipo eritema multiforme, acompañada en algunos de los casos de rinitis o conjuntivitis. El hecho de que el resultado del prick-test con extracto de serrín de caviuna resultara negativo nos hace pensar que la rinorrea debe de ser interpretada como irritación de la mucosa nasal, lo cual coincide con lo descrito en la literatura: las dermatitis por este tipo de maderas suelen acompañarse habitualmente de rinitis, que suele ser irritativa y no alérgica. La sensibilización de contacto por maderas proviene, en la mayoría de los casos, de benzoquinonas y naftoquinonas (fig. 1). La mayor parte de los constituyentes alergénicos de maderas no han sido identificados hasta ahora.
 

El único componente sensibilizante de Machaerium scleroxylum Tul. es la (R)-3,4-Dimethoxydalbergione, que solo se encuentra en las especies de Machaerium y en ninguna de las especies de Dalbergia. Tiene fuerte capacidad sensibilizante, e irritante, más que cualquier otra dalbergiona². Es la única dalbergiona que testamos en nuestros pacientes, puesto que es la dalbergiona específica de Machaerium scleroxylum. En ninguno de nuestros casos,  pudimos confirmar la sensibilización de contacto por Machaerium scleroxylum, al resultar la prueba epicutánea con (R)-3,4-Dimethoxydalbergiona negativa. No fue posible testar el resto de dalbergionas pertenecientes a especies de Dalbergia.  Se ha discutido la posibilidad de reactividades cruzadas entre especies de Dalbergia y Machaerium³ debido a la similar estructura química entre dalbergionas, y entre algunas quinonas naturales⁷ ( (R)-3,4 dimethoxydalbergiona, mansone A, deoxylapachol, lapachenole). Hjorth⁸ en 1966 observaron la presencia de reactividad cruzada entre quinonas en pacientes sensibilizados a Primula obconica y algunas maderas tropicales, justificándola por la similar estructura química de estos alergenos.  En 1977, Schulz et al. ^2,9 corroboraron la existencia de reacciones cruzadas a raíz de las observadas en animales de experimentación.  Posteriormente a esas observaciones, Hausen B, Fernández de Corres¹⁰ y otros autores han ido comprobando que dichas reactividades cruzadas no son observadas en humanos. Estos autores afirman que la existencia de dichas reactividades podrían depender más probablemente de una sensibilización simultánea que de una verdadera reactividad cruzada. En nuestros casos, los pacientes posteriormente a los episodios han construído instrumentos con diferentes especies de Dalbergias (Dalbergia melanoxylon o granadillo, D. frutescens o palo rosa y D. cearensis  o palo violeta) con buena tolerancia. Otras maderas con las que han construido gaitas sin problemas han sido bubinga (Guibourtia demeusei J.Léonard), olivo, y ébano (Diospyros species).
Tanto la empresa que suministraba caviuna como la cromatografía, coincidían en que caviuna correspondía a Machaerium scleroxylum. Ante los resultados negativos de las pruebas epicutáneas con (R)-3,4-Dimethoxydalbergiona en todos los pacientes del estudio, y puesto que algunas especies de madera de palosanto son similares en apariencia pudiendo haber lotes mezclados, pensamos que caviuna no se correspondía en realidad a Machaerium scleroxylum. Esperamos conocer próximamente a qué nombre botánico corresponde “caviuna” en estos casos, testando otras dalbergionas a estos pacientes.

    Entre otras maderas tropicales con capacidad para producir dermatitis de contacto se encuentra Macassar ebony, ébano (Diospyros celebica Bakh. ). Esta madera es usada para la fabricación de partes posteriores de cepillos para el pelo, mangos de cuchillos, pequeñas piezas de instrumentos musicales, etc. Su alergeno principal, Macassar quinone, considerado como la posible causa de la alergia de contacto por macassar, es una naftoquinona de moderada capacidad sensibilizante en comparación con otras quinonas1. Teka (Tectona grandis L.) es otra madera tropical valiosa y duradera cuyos alergenos, deoxylapachol y lapachol, son naftoquinonas. El alergeno que se testa en  las pruebas epicutáneas es deoxylapachol¹¹.
Obeche, samba o African maple (Triplochiton scleroxylon), madera de gran dureza y durabilidad, también puede producir dermatitis alérgica de contacto. El alergeno o alergenos responsables de la hipersensibilidad tipo IV no han sido identificados.
Varias especies de maderas han sido llamadas mahogany o caoba. Las especies africanas del género Khaya y Entandophragma son las más empleadas. Debido a la explotación, las especies americanas (Swietenia) casi han desaparecido.  Algunos casos de DAC han sido descritos¹², sobre todo con las especies africanas, posiblemente por su mayor empleo. Solo se ha encontrado un componente que se comporte como alergeno: anthothecol¹³. Deben de existir otros componentes, todavía desconocidos, responsables de la alergia de contacto por mahogany.

Los trabajadores expuestos al polvo de madera, pueden padecer una intensa dermatitis aerotransportada, a menudo con lesiones tipo eczema de contacto o tipo eritema multiforme³ y manifestaciones de rinitis¹⁴, conjuntivitis o asma¹⁵ al contacto con los componentes químicos de las maderas.

Las dermatitis por este tipo de maderas suelen acompañarse habitualmente de rinitis, que suele ser irritativa y no alérgica.

Los alergenos sensibilizantes en estas maderas suelen ser benzoquinonas o naftoquinonas. En nuestros casos la dalbergiona testada resultó ser negativa.

Las pruebas epicutáneas con serrín mezclado en vaselina son necesarias para diferenciar entre dermatitis alérgica de contacto y dermatitis irritativa. Las pruebas epicutáneas con los alergenos específicos de la madera problema son las que confirman el diagnóstico y ayudan a la identificación de la especie, así como a dar un consejo adecuado a los pacientes. No siempre es fácil testar estos componentes debido a la falta de disponibilidad de alergenos estandarizados.

No existe reactividad cruzada entre dalbergionas ni entre quinonas naturales de diversas plantas o maderas. Lo que sí es posible son las sensibilizaciones simultáneas.

1 Hausen B. Woods injurious to human health: a manual. Berlin: Walter de Gruyter, 1981:107-  111.