Tratamiento activo de la alergia a los alimentos: de la prohibición a la tolerancia
MODERADOR:
Dra. Mª Mar Garcés
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
Inducción de tolerancia a la avellana con IT sublingual.
Dr. Ernesto Enrique Miranda.
Hospital General. Castellón..
Aparte de la alta prevalencia hay que tener en cuenta la morbilidad y la mortalidad de la alergia a alimentos, ya que se considera que la causa más frecuente de asistencias en servicios de urgencias por anafilaxia es debida a esta patología. Más aún, solo en los Estados Unidos, se producen entre 50 y 100 muertes al año por alergia alimentaria, siendo el cacahuete el alimento más implicado en este país (1,7).
Actualmente, el único tratamiento de la alergia a alimentos consiste en la evicción del alimento causante de la reacción alérgica. Esto no es suficiente ya que pacientes con diagnósticos claros de alergia a alimentos siguen teniendo reacciones debidas principalmente a dos motivos: la presencia de alergenos ocultos, o las reacciones debidas a procesos de reactividad cruzada (7). Estas reacciones persistentes y, en ocasiones graves, han sido el motor de múltiples estudios encaminados a la modulación del sistema inmunológico con el fin de obtener una tolerancia del alimento (8).
En la década de los noventa se presentaron dos estudios de inmunoterapia a alimentos en pacientes alérgicos a cacahuete. Ambos estudios demostraron la eficacia de este tratamiento, sin embargo, el elevado porcentaje de reacciones sistémicas hacía inviable la recomendación de la inmunoterapia en alergia alimentaria (9,10).
Estrategias utilizadas en el tratamiento de la alergia a alimentos
El resultado de estos estudios de inmunoterapia con alimentos motivó la búsqueda; por un lado, el diseño de hipoalérgenos, mediante el diseño de alérgenos recombinantes con modificaciones encaminadas a disminuir la capacidad de fijación de la IgE, con el fin de disminuir las reacciones en estudios futuros (11); y por otro lado, al desarrollo de distintas estrategias encaminadas al tratamiento de la alergia alimentaria. La mayoría de ellos realizados en modelos animales, y utilizando la alergia alimentaria a cacahuete como modelo (8,12).
Dentro de las distintas estrategias estudiadas para el tratamiento de la alergia alimentaria, la inducción de la tolerancia oral o desensibilización, parece, al menos conceptualmente, una de las estrategias más atractivas. Con este fin se han presentado recientemente con éxito, distintos estudios sobre desensibilización a la leche de vaca y a vegetales como el apio. Estos estudios no solo reflejan la posibilidad real de la desensibilización oral, sino que además refieren estudios inmunológicos que avalan esta desensibilización (8,13).
Inmunoterapia convencional para el tratamiento de la alergia alimentaria asociada a una polinosis
La estrategia de tratar a los pacientes afectos de síndrome de alergia oral mediante inmunoterapia convencional con extractos de pólenes asociados ha sida discutida desde hace muchos años. Este fenómeno, como es sabido, se produce porque el polen (responsable de la alergia respiratoria) presenta estructuras alergénicas homólogas a las existentes en el alimento en cuestión, desencadenando posteriormente, una reacción al ingerir el alimento (2). Sin embargo, no es hasta el año 2004 cuando se plantean dos estudios clínicos, basados en comprobación de la eficacia mediante provocación oral doble-ciego, en pacientes con polinosis a abedul y alergia alimentaria a amanzana y avellana (14,15). De todas formas no existen datos sobre la eficacia de esta estrategia en pacientes afectos a otras asociaciones distintas al abedul. Recientemente se ha realizado un estudio observacional, prospectivo, pendiente de publicación, realizado en 16 pacientes diagnosticados de alergia alimentaria asociada a polinosis por plátano de sombra. El control de la eficacia se realizó mediante pruebas de provocación oral abierta. En este estudio se comprueba un aumento de 6 veces más la cantidad de alimento tolerado, e incluso el 54,5% de los pacientes acaban tolerando la dosis máxima de 25 g de alimento, tras un año de inmunoterapia específica con un extracto de polen de plátano de sombra (16).
La posibilidad de utilización de la inmunoterapia específica por vía sublingual viene precedida por la demostración de la eficacia de esta vía asociada sobre todo, a la alta seguridad de la misma. (17,18). A esto se añade la descripción de dos estudios que sugieren la inmunoterapia sublingual como posible tratamiento de la alergia alimentaria. La primera descripción corresponde a un caso clínico de desensibilización alimentaria con un extracto sublingual de kiwi, en un paciente con anafilaxia (19). La segunda, una observación de los estudios de inmunoterapia con extracto de látex en los que se comprueba una alta seguridad de esta vía incluso con dosis 500 veces superiores a la utilizada en inmunoterapia convencional (20).
Recientemente, se ha efectuado un estudio doble ciego, controlado con placebo, con inmunoterapia sublingual con un extracto estandarizado de avellana, como tratamiento de la alergia alimentaria a la avellana. Los resultados obtenidos son muy esperanzadores, a pesar de ser solo un primer acercamiento, ya que tanto los datos de seguridad, los de laboratorio, y los de eficacia, prometen nuevas posibilidades prácticas de tratamiento de la alergia alimentaria (21).
El criterio de selección de los pacientes incluidos en el estudio de eficacia y seguridad de una pauta de inmunoterapia sublingual para el tratamiento de la alergia alimentaria a la avellana presentaba dos fases. Una primera fase que incluía una historia clínica clara de alergia a la avellana y una demostración de la existencia de IgE específica a avellana determinada mediante pruebas cutáneas. En una segunda fase se incluía una prueba de provocación doble-ciego, controlada con placebo. Curiosamente 12 de los 41 pacientes preincluídos presentaron una prueba de provocación negativa. Estudiando el porqué de las diferencias existentes entre los pacientes con IgE específica positiva e historia clara de alergia a avellana, no se observó ninguna diferencia en cuanto a edad, nivel de IgE específica a avellana, sensibilización a pólenes, gravedad de los síntomas presentados tras la ingesta de avellana o tiempo de la última reacción. Sí se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo y a los niveles séricos de interleucina-10 (IL-10), sugiriendo un comportamiento desigual por género y la inducción de una tolerancia natural mediada por células reguladoras productoras de IL-10 (22).
Conclusiones
El tratamiento de la alergia alimentaria IgE mediada mediante inmunoterapia, especialmente mediante administración sublingual, parece ser eficaz, pero su introducción en la práctica clínica precisa de más estudios controlados. Por todo ello, la evicción sigue siendo el tratamiento a recomendar.
Bibliografía