Tratamiento activo de la alergia a los alimentos: de la prohibición a la tolerancia
MODERADOR:
Dra. Mª Mar Garcés.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
Expectativas de desensibilización en niños alérgicos a las proteínas de leche de vaca.
Dra. M. Dolores Paloma Ibáñez Sandín
Hospital de Niño Jesús. Madrid.
La alergia a alimentos es la más frecuente en los niños menores de 5 años. Las proteínas de la leche de vaca son el primer alérgeno alimentario al que se expone el niño por lo que suelen ser las responsables de las primeras reacciones alérgicas a alimentos que se manifiestan en los lactantes atópicos. Según el mecanismo patogénico implicado las reacciones adversas a alimentos se pueden clasificar en dos grandes grupos: alergia a alimentos (mediada o no mediada por IgE) e hipersensibilidad a alimentos no alérgica (1). La mediada por IgE es la alergia a proteínas de leche de vaca más frecuente y ocupa el tercer lugar en frecuencia de las causas de alergia a alimentos en niños, después del huevo y el pescado (2).
Los datos que aporta la literatura internacional acerca de la incidencia de la alergia a leche mediada por IgE son muy variables, debido a diferencias conceptuales, metodología diagnóstica, y edades estudiadas, y oscilan entre el 0,3 y el 7,5 % (3). En uno de los últimos estudios prospectivos realizado en Dinamarca por Host y cols., se observa una incidencia de alergia mediada por IgE a proteínas de leche de vaca de 1,2 % en el primer año de vida (4). Según diferentes estudios prospectivos en población española, la incidencia de alergia a proteínas de leche de vaca en el primer año de vida oscila entre 0,36 % y el 1,9 %. En la Comunidad Valenciana, se observó una incidencia de 0,36 % (5) y en la comarca que atiende el Hospital General de Manresa de 0,67 % (6). La incidencia entre los nacidos en el Hospital Infantil La Paz a lo largo de un año, es superior a las descritas anteriormente y alcanza el 1,9% (7).
El tratamiento habitual de la alergia a proteínas de leche de vaca es la dieta de exclusión. Tras un periodo variable de evitación de este alimento, habitualmente el paciente llega a tolerar la leche, aún manteniendo IgE específica detectada en suero o por prueba cutánea. En este periodo el paciente está sensibilizado de forma asintomática. Con el tiempo pueden desaparecer los anticuerpos IgE específicos a leche o sus fracciones. Cuanto más tiempo se mantiene la sensibilización sintomática menor es la probabilidad de que se resuelva. No todos los alérgicos a proteínas de leche de vaca llegan a tolerarla. Aproximadamente el 15 % persisten con alergia a la leche a los 10 años.
Son índices de mal pronóstico la persistencia de la reactividad clínica a los 5 años de edad (8), la existencia de niveles elevados de IgE a leche de vaca y caseína (9,10,11) y la presencia de IgE frente a determinados epítopos alergénicos de las proteínas de leche (12). Algunos estudios coinciden en que sólo el 32 % de los niños que a los 2 años no son tolerantes, desarrollan tolerancia a los 3 años y el 43 % a los 4 años (13,8). En un estudio prospectivo realizado por Host y cols en 2002 (4), el 14 % de los pacientes mantenían la alergia a proteínas de leche de vaca a los 10 años de edad y en la experiencia de Sampson y cols. aproximadamente el 15 % de los alérgicos a la leche de vaca mantienen la reactividad clínica en la segunda década de la vida (9).
Los alérgicos a proteínas de leche de vaca que no evolucionan a tolerancia suelen tener un elevado nivel de sensibilización y presentan riesgo de reacción anafiláctica grave por ingestión de pequeñas cantidades de leche como alérgeno oculto. Además, la dieta de exclusión tiene ciertas repercusiones familiares, sociales y económicas que influyen en la calidad de vida. Los niños alérgicos a leche suelen estar sobreprotegidos por los problemas que conllevan las trasgresiones, tienen limitaciones en el colegio o en las fiestas infantiles, por el riesgo de ingestión accidental. Además, pueden tener problemas nutricionales, déficit de calcio y problemas económicos, ya que en algunas comunidades autónomas no están subvencionadas las fórmulas especiales a partir de los dos años.
El poder evitar de forma estricta la ingestión de proteínas de leche de vaca supone una gran dificultad, ya que éstas proteínas forman parte de la composición de muchos alimentos elaborados, e incluso están presentes en muy pequeñas cantidades de forma oculta en algunos alimentos manufacturados en los que no consta que contengan proteínas de leche de vaca (14). Algunos estudios indican que aproximadamente el 35 % de los niños alérgicos a proteínas de leche de vaca sufren síntomas por ingestión inadvertida de leche o al tomarla como alimento oculto, y en algunos casos los síntomas son graves (13).
La importancia de la leche de vaca en la alimentación de los niños en nuestro medio y el riesgo que supone el ingerir este alimento o sus proteínas, hace necesaria la búsqueda de tratamientos que permitan alcanzar la tolerancia y poder evitar que el paciente realice dietas de exclusión prolongadas que aún se hacen más difíciles de realizar si el paciente es además alérgico a otros alimentos.
Con el fin de modificar la historia natural de la alergia a proteínas de leche de vaca y adelantar la instauración de tolerancia, en los últimos años se ha abordado el tratamiento “activo” de la alergia a leche de vaca. En la actualidad se pueden platear dos alternativas: la inmunoterapia y la desensibilización oral específica con leche de vaca.
Inmunoterapia con leche de vaca.
Recientemente Boissieu y Dupont (15) han publicado su experiencia con un tratamiento de inmunoterapia sublingual (ITSL) en 8 pacientes mayores de 6 años, alérgicos a proteínas de leche de vaca. Se les realizó provocación oral con leche antes y después de tratamiento con inmunoterapia sublingual para determinar la dosis de leche que les producía síntomas alérgicos. La pauta de ITSL con leche comenzaba el día después de la primera provocación y se mantenía durante 6 meses. El paciente mantenía la leche debajo de la lengua durante dos minutos (0,1 ml/día durante las primeras 2 semanas, aumentando en 0,1 ml cada 15 días hasta 1 ml/día). Un paciente abandonó la ITSL porque presentaba síndrome oral cuando tenía la leche en la boca, y otro no cumplió correctamente el tratamiento. Ninguno de los seis pacientes que completaron la inmunoterapia presentaron reacciones adversas. La media de dosis de leche capaz de producir una reacción alérgica en la primera provocación fue de 39 ml (rango 4-106 ml). En la segunda provocación, la media de la dosis que produjo síntomas fue de 143 ml ( rango 44 - 200 ml) ( p< 0.01). Tres pacientes toleraron bien 200 ml sin presentar reacciones adversas, por lo que pudieron normalizar su dieta. Un paciente presentó dolor abdominal tras la ingestión de 150 ml de leche. Se suspendió la provocación, pero posteriormente introdujo progresivamente leche en su domicilio hasta poder realizar una dieta normal a los 3 meses. La dosis de leche capaz de producir síntomas alérgicos aumentó en los otros dos pacientes que completaron bien el tratamiento y no varió en el que cumplió mal la inmunoterapia.
Según este estudio, la pauta de ITSL utilizando dosis de leche por debajo de la dosis que produce síntomas es segura, fácil y aumenta el umbral de cantidad de leche necesaria para producir una reacción alérgica por lo que puede ser una buena alternativa a la dieta de exclusión. Sin embargo, se necesitan más estudios que puedan confirmar estos resultados e investiguen la evolución de la alergia a leche de vaca tras la suspensión de la ITSL.
Inducción de tolerancia oral a leche de vaca
Basada en la experiencia de las pautas de desensibilización oral con medicamentos, se puede plantear la posibilidad de que administrando de forma progresivamente creciente un alimento hasta dosis total y manteniendo su administración de forma constante sin interrupción, se puede llegar a tolerar un alimento. Con los alimentos que se toman diariamente, como la leche no sería problema la ingestión diaria del alimento.
El grupo italiano de Patriarca (16) fue el primero en publicar pautas de desensibilización con alimentos. En su primera publicación en 1998 utilizan una pauta de desensibilización oral de 4 meses con leche, en pacientes con alergia a leche de vaca mediada por IgE. Cuatro de los 6 pacientes incluidos completaron con éxito la desensibilización y dos la abandonaron. Los 4 niños toleraron leche durante todo el periodo de seguimiento de 3- 6 años. Utilizando una pauta similar, aunque modificada de la previa, los mismos autores consiguieron inducir tolerancia a leche de vaca en 19 de 29 (65 %) pacientes alérgicos a proteínas de leche de vaca. Cinco pacientes no finalizaron la pauta de desensibilización por presentar reacciones adversas y otros 5 la abandonaron por decisión propia (19). Félix R y col (18) indujeron tolerancia a leche, utilizando la pauta de Patriarca y col, en dos niños altamente sensibilizados a proteínas de leche de vaca ( IgE > 100 kU/L). Únicamente presentaron urticaria y eritema perioral con alguna dosis durante el procedimiento. Un año después estos pacientes toleraban la leche sin problemas (18).
Recientemente, Meglio y cols (19) han publicado los resultados de la aplicación de un protocolo de desensibilización oral en 21 niños de 5 a 10 años de edad con alergia grave a leche de vaca mediada por IgE. La pauta duró al menos 6 meses y concluyó con éxito en 15 de los 21 niños (71%). Tres abandonaron la pauta por presentar síntomas con dosis mínimas y otros 3 llegaron a tolerar entre 40 y 80 ml de leche .
Las pautas de desensibilización utilizadas por los autores anteriores son pautas largas, de 4 a 6 meses. En 1999 Bauer y col (20) publican la inducción de tolerancia clínica en una paciente de 12 años con alergia a la leche de vaca mediante una pauta rápida de desensibilización oral que se completó con éxito en cinco días.
Martorell y cols (21) han publicado la aplicación de la pauta de desensibilización rápida propuesta por Bauer y col (20) a cuatro niños de 18 meses a 5 años de edad, con alergia a leche de vaca. Todos los pacientes completaron con éxito la pauta aunque algunos presentaron reacciones adversas como eritema y urticaria perioral, que se resolvieron sin tratamiento, y otro presentó tos y sibilancias con 16 ml, pero pudo continuar la pauta. En un caso, el paciente comenzó a presentar síndrome oral y dolor abdominal cuando estaba tomando la dosis de mantenimiento. El paciente pudo alcanzar de nuevo la dosis de mantenimiento de 200 ml tras realizar una pauta de desensibilización lenta. A los tres años de seguimiento los 4 pacientes toleraban normalmente la leche, las pruebas cutáneas se habían negativizado en 2 pacientes y en otros 2 disminuyeron de tamaño. La IgE específica a caseína disminuyó progresivamente (22).
Otros autores españoles (23,24), han conseguido inducir tolerancia en series más numerosas de niños de 3 a 12 años
. Utilizando pautas de desensibilización más cortas, alcanzan dosis final de 200-250 ml. El protocolo utilizado por Zapatero y col ( 23) tenía una duración media de 13 semanas y finalizó con éxito en el 93,5% de los pacientes (30 de 32) . El 66% de los pacientes que terminaron la pauta, presentó alguna reacción adversa leve-moderada. Con la pauta utilizada por Ojeda y col (24) 10 de 14 pacientes (71%) alcanzaron tolerancia total. La pauta tenía una duración mínima de 54 días y no produjo reacciones adversas graves. En el Hospital Niño Jesús se ha inducido tolerancia a leche de vaca en 13 pacientes de 2 a 13 años que presentaban alergia a leche de vaca mediada por IgE. Se utilizó una pauta de al menos 18 semanas. De los diez pacientes que terminaron la pauta de desensibilización , dos pacientes de dos años de edad presentaron sibilancias y tos frecuente durante el procedimiento que se controló con corticoides y broncodilatadores inhalados. Otro paciente presentó vómitos, abdominalgias y asma con el ejercicio, pero terminó adecuadamente la pauta de desensibilización. Dos pacientes están tolerando en la actualidad de 15 a 30 ml y continúan con la pauta. Un paciente abandonó la pauta, por decisión familiar, por presentar de forma repetida, conjuntivitis, vómitos y síndrome oral. En la Tabla I se resume la experiencia de los diferentes autores de inducción de tolerancia a proteínas de leche de vaca mediante pautas de desensibilización de los diferentes estudios.
La pauta rápida descrita por Bauer y col. permite al paciente alcanzar la tolerancia en pocos días, pero es de más difícil manejo y el paciente y sus familias no siempre están dispuestas a dedicar 5 mañanas completas, de lunes a viernes para la desensibilización y otro día más, el sábado, para confirmar la tolerancia de la dosis máxima. Con la pauta lenta, aunque se tarda mucho más tiempo en alcanzar la tolerancia, alrededor de 5 meses, el paciente acude una vez a la semana permaneciendo poco tiempo en el hospital para la administración del incremento de las dosis, y este periodo se puede alargar y adaptarse a la disponibilidad de las familias. En el caso de que el paciente no alcance la dosis final de 200 ml, la pauta lenta permitiría valorar mejor la dosis máxima tolerada.
La Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) está llevando a cabo un estudio clínico controlado randomizado con grupos paralelos , multicéntrico ( 12 grupos) y con grupo control ( fórmula de soja) (25). Además del objetivo de eficacia y seguridad, se quiere detectar la manera en que la inducción de tolerancia de leche de vaca en niños de dos años alérgicos a la leche, puede modificar la evolución natural de la enfermedad. El estudio se concibe como una alternativa de tratamiento activo a la dieta de exclusión, y además se pretenden detectar los factores que pueden influir en que el paciente alcance la tolerancia. Los resultados intermedios preliminares indican que el 97% de los pacientes sometidos a la pauta de desensibilización de leche de vaca la llegaron a tolerar totalmente. Sólo un paciente alcanzó una tolerancia parcial (35 cc) . Siete pacientes presentaron reacciones leves-moderadas.
Aunque los resultados de los trabajos publicados son prometedores, aún se necesitan más estudios para determinar la seguridad y eficacia de este tratamiento, sus indicaciones, factores de riesgo, factores que pueden influir en sus resultados, parámetros inmunológicos, evolución de los enfermos sometidos a desensibilización y sobre todo, conseguir pautas de desensibilización estandarizadas.
BIBLIOGRAFIA
Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wuthrich B A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force.. Allergy 2001; 56:813-824.
Crespo JF, Pascual C, Burks AN, Helm RM, Esteban MM. Frequency of food allergy in a pediatric population from Spain. Pediatr Allergy Immunol 1995; 6: 39-43
Host A et al. Cow’s milk protein allergy amb intolerance in infancy. Some clinical epidemiological and immunological aspectes. Pediatr. Allergy Immunol 1994; 5 (suppl.5): 5-36.
Høst A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K. Clinical course of cow’s mlik protein allergy/intolerante and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 (Suppl. 15): 23-8.
Sanz J, Martorell A, Michavila A, Nieto A y Grupo de Trabajo para Alergia Alimentaria Estudio de la incidencia mediada por IgE frente a la proteína de leche de vaca en el primer año de vida. An Pediatr 2001; 53: 536-539.
Casas R, Tapia J, Ginesta J, Sitges J, Lleonart R, Trapé J, Nevot s. Alergia a la proteína de la leche de vaca en el primer año de vida: incidencia y forma de presentación. Allergol Immunopathol 2001; 29: 167.
Garcia Ara MC, Boyado MT, Diaz Pena JM, Martin Muñoz F, Pascual C, Garcia Sanchez G, Martin Esteban M. Incidencia de Alergia a leche de vaca y su repercusión en el consumo de hidrolizados. An Pediatr 2003; 58:100-105.
García MC, Boyano T, Martín M, Martín E, Díaz JM, Ojeda JA. Actitud terapéutica y pronóstico en la alergia a alimentos. Allergol Immunopathol 1996; 24 (Suppl 1): 31-5.
Sicherer S H, Sampson. Cow´s milk protein- specific IgE concentrations in two age groups of milk-allergic children and in children achieving clinical tolerance. Clin Exp Allergy 1999; 29 : 507-12.
Garcia-Ara MC, Boyado-Martinez MT, Diaz-pena JM, Matin-Muñoz MF, Martin –Esteban M. Cow’s milk-specific immunoglobulin E leves as predictors of clinical reactivity in the follow-up of the cow’s milk allergy infants. Clin Exp Allergy 2004; 34: 866-79.
Vanto T, Helppilä S, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Klemola T, Korpela R, Koskinen P. Prediction of the development of tolerante to milk in children with cow’s milk hypersensitivity. J Pediatr 2004; 144: 2128-22.
Järvinem K M , Chatchatee P, Bardina L,Beyer K, Sampson HA IgE and IgG epitopes on alfa-lactalbumina and beta- lactoglobuline in cow´s milk allergy .Int Arch Allergy Immunol 2001,126: 111-8.
Alonso E, Fernández L, Somoza ML. Alergia a leche y huevo en niños. Alergol Inmunol Clin 2001; 6:96-110.
Mofidi S. Nutricional management of pediatric food hypersensitivity. Pediatrics 2003; 111: 1645-53.
de Boissieu D, Dupont C. Sublingual immunotherapy for cow's milk protein allergy: a preliminary report..Allergy. 2006 Oct;61(10):1238-9.
Patriarca G, Schiavino D, Nucera E, Schinco G, Milani A, Gasbarrini GB. Food allergy in children: results of a standardized protocol for oral desensitization. Hepatogastroenterology 1998; 45: 52-8.
Patriarca G, Nucera E, Roncallo C, Pollastrini E, Bartolozzi F, De Pasquale T, Buonomo A, Gasbarrini G, Di Campli C, Schiavino D. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 459-65.
Félix R, Martorell A, Cerdá JC, El-Qutob D, Morales C. Desensibilización oral en pauta lenta en dos pacientes altamente sensibilizados a proteínas de leche de vaca. Allergol e Inmunol 2005; 20:193.
Meglio P, Bartone E, Plantamura M, Arabito E, Giampietro PG. A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergy 2004; 59: 980-7.
Bauer A, Ekanayake Mudiyanselage S, Wigger-Alberti W, Elsner P. Oral rush desensitization to milk. Allergy 1999; 54: 894-5.
Martorell A, Perez C, Cerdá JC, Ferriols E, Alvarez V. Inducción de tolerancia clínica en alérgicos a leche de vaca. Allergol Immunopathol 2002; 10: 183.
Félix R, Martorell A, Cerdá JC, El-Qutob D, Morales C. Seguimiento de tres años en pacientes desensibilizados a proteínas de leche de vaca.. Allergol e Inmunol 2005; 20:193.
Zapatero L.Rojas, Alonso E, Dávila G, Martínez MI. Tolerancia a leche de vaca en niños incluidos en un protocolo de desensibilización, 2006; JIACI :138
Ojeda P, Ojeda I, Garcia A, Pineda F, Ojeda JA. Tratamiento de desensibilización en pacientes en edad pediátrica alérgicos a preteínas de leche. 2006; JIACI :139
Inducción de tolerancia a leche de vaca en pacientes con alergia mediada por IgE mediante pauta de desensibilización oral. Estudio multicéntrico . SEICAP.
