Tratamiento activo de la alergia a los alimentos: de la prohibición a la tolerancia

MODERADOR:
Dra. Mª Mar Garcés.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Alergia al melocotón e inmunoterapia: Eficacia y tolerancia.
AI Tabar1, M Fernández-Rivas2, P Rico3, MD Alonso Diaz de Durana4, S Garrido1, E González-Mancebo4, BE García1, JA Nadal3
1. Servicio de Alergia. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
2. Servicio de Alergia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
3. ALK-Abelló. Madrid
4. Servicio de Alergia. Fundación Alcorcón. Madrid.


Aunque la inmunoterapia específica viene siendo utilizada de manera habitual desde hace casi un siglo para el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias y la alergia a veneno de himenópteros,  y a pesar de que paralelamente se ha venido intentando su aplicación en el tratamiento de alergia alimentaria, sus pobres resultados, así como la elevada incidencia de efectos adversos, no han permitido hasta la fecha su utilización en la clínica práctica con su formato habitual.  Tal vez, el hecho de que con cierta frecuencia los pacientes alérgicos a alimentos son monosensibilizados, y que la evitación alergénica en estos casos suele ser eficaz, haya contribuido a que la inmunoterapia en alergia alimentaria no se haya desarrollado como alternativa terapéutica.  Sin embargo, algunos pacientes tienen síntomas severos; otros, como en el caso de alimentos vegetales, tienen problemas de evitación, y en cualquier caso, todos los pacientes sienten disminuida su calidad de vida al tener que evitar alimentos de por vida.  Por lo tanto, y desde nuestra perspectiva, estaría justificada la búsqueda de formas alternativas de tratamiento que puedan atenuar o suprimir las reacciones graves y mejorar la calidad de vida del paciente.  Existen comunicaciones en las que se ha utilizado este tratamiento como uso compasivo  en casos de alergia alimentaria de gravedad extrema, con resultados positivos.

En la última década y entre las diferentes formas de inmunoterapia no inyectada, la vía sublingual se ha revelado como una forma segura y eficaz de administrar el tratamiento.

Paralelamente al desarrollo de la vía sublingual, el avance en el conocimiento de la alergia a polen y su relación con alergia a vegetales, ha permitido estudios de tratamiento con inmunoterapia sublingual en alergia a avellana, leche y kiwi.

La buena tolerancia del tratamiento en estos estudios, y la observación en diferentes trabajos de que el tratamiento con inmunoterapia de polen elimina o reduce la sensibilidad a frutas relacionadas, han dado un nuevo impulso a la inmunoterapia con alimentos.

Presentamos los datos de eficacia y seguridad  obtenidos con SLIT melocotón.

 

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

1.- Objetivo principal: Evaluar la eficacia y seguridad de SLIT Tratamiento Sublingual, compuesto por extracto alergénico de melocotón, estandarizado biológicamente y con su alérgeno mayoritario Pru p 3 cuantificado en microgramos. Eficacia basada en la disminución de sensibilización al alergeno, definida por las respuestas a la provocación oral doble ciego controlada con placebo. Tolerancia del tratamiento mediante el registro de acontecimientos adversos a las dosis administradas.

2.- Objetivo secundario: Cambios en la reactividad cutánea y en la respuesta inmunológica a melocotón y alérgenos clínicamente relacionados.

 

METODOLOGÍA:

Estudio multicéntrico, doble ciego controlado con placebo. El tratamiento SLIT (ALK-Abelló) se administró durante seis meses. Fase de iniciación rápida (13 dosis crecientes)  administradas en el hospital bajo observación del especialista durante una semana, y dosis de mantenimiento en casa.

Se incluyeron 56 pacientes, randomizados en proporción 2:1 (37 activos y 19 placebos). Los parámetros evaluados fueron: provocación oral doble ciego controlada con placebo (PODCCP) positiva en activo y negativa en placebo (criterio de inclusión) y se repetía al finalizar la inmunoterapia (evaluación eficacia). Pruebas de SPT y extracción muestras de sangre (Al inicio T0, un mes después del inicioT1 y al final del tratamiento T6).

El análisis del cambio en las respuestas a la provocación PODCCP se ha realizado mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier; los cambios en reactividad cutánea mediante el Ensayo de Líneas Paralelas y las modificaciones en inmunoglobulinas se han analizado mediante pruebas paramétricas. La comparación de la frecuencia de aparición de acontecimientos adversos entre grupos se efectuó mediante la prueba exacta de Fischer (bilateral).

 

RESULTADOS:

PODCCP: Tras 6 meses de SLIT se observó un aumento significativo de la tolerancia a dosis de melocotón en el grupo activo en cada una de las sintomatologías estudiadas (SAO p=0.003; RL p =0.005;  RS p=0.005), no observadas en el grupo placebo. El porcentaje de pacientes que experimenta reacciones tipo SAO y RL es claramente inferior al placebo principalmente en las dosis iniciales de la PODCCP (dosis acumulada aproximadamente 360 µg Pru p 3). En el caso de las RS la diferencia es más evidente en las dosis superiores de  la provocación y superan la prueba completa el grupo activo en mayor proporción (dosis acumulada aproximadamente 3240 µg Pru p 3).

SPT: La respuesta cutánea a melocotón, mostró una desensibilización significativa solo en el grupo activo con diferencias significativas (p<0,05) entre grupos. Sería necesario 2.6 veces más extracto en T1 y 5.3 veces en T6  para provocar en el grupo activo la misma reacción cutánea que tiene el placebo. No hubo cambios significativos respecto al basal en la reactividad cutánea a manzana ni a  Platanus. Sin embargo, el grupo activo mostró 2.7 veces menos reactividad cutánea a manzana que el placebo en T6 (p<0.05).

 

ESTUDIO INMUNOLÓGICO:

La IgG4 específica a Pru p 3 aumentó significativamente en el grupo activo en T1 y T6 (p=0.026 y p=0.007, respectivamente). Este incremento fue significativo frente a placebo en T1 (p=0.008) y en T6 (p=0.002). El placebo no mostró cambios. La IgE a Pru p 3 se vio elevada  en T1 en ambos grupos: activo (p=0.001), placebo (p=0.017). El valor permaneció elevado en T6 solo en el grupo activo (p=0.001). No se observaron diferencias en IgE a Mal d 1 y Mal d 4.

 

TOLERANCIA

En 6 meses de SLIT se administóo un total de 3.378 dosis en el activo y 1.566 en el placebo. No se observó ningún acontecimiento adverso grave. Siete pacientes abandonaron el estudio, ninguno en relación a acontecimientos adversos. El 93.1% de todas las reacciones adversas consistieron en picor de boca. Las reacciones adversas sistémicas ocurrieron fundamentalmente durante la iniciación. La frecuencia de aparición no fue diferente entre activo y placebo, y consistieron en manifestaciones cutáneas y gastrointestinales en su mayoría.

 

CONCLUSIONES

SLIT con extracto de melocotón reduce de manera significativa la reactividad de los pacientes al melocotón, retrasando la dosis de aparición de síntomas locales y disminuyendo las reacciones sistémicas a altas dosis. La desensibilización de los pacientes es también detectable a nivel cutáneo e inmunológico. Además, el tratamiento es seguro sin reacciones adversas graves, con reacciones sistémicas semejantes a las ocasionadas por el placebo y mostrando en su gran mayoría únicamente molestias locales como picor oral.

 

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