El ocho de diciembre de 2003, Allen Roses, responsable de eficacia de medicamentos de Glaxo, declaró en una conferencia que “la gran mayoría de los fármacos, mas del noventa por ciento, solo funcionan en un 30-50% de los pacientes….Los fármacos en el mercado funcionan, pero no en todo el mundo”.

Según esto, la necesidad de mejora de los procesos diagnósticos no es ni mucho menos exclusivo de la enfermedad alérgica, pero no cabe duda que conseguir mejorar de forma significativa el diagnóstico etiológico alérgico redundará necesariamente en una mayor eficacia de los tratamientos específicos antialérgicos.

En los últimos años hemos desarrollado una nueva estrategia diagnóstica. A los métodos diagnósticos tradicionales, Hª Clínica, pruebas cutáneas y determinación de niveles de IgE específica frente a extractos, hemos añadido un diagnóstico adicional utilizando paneles de moléculas específicas, que es lo que llamamos diagnóstico molecular.

La plataforma tecnológica utilizada es un analizador inmunológico de alta capacidad de Bayer diagnóstica, denominado ADVIA Centaur®. Frente a las metodologías tradicionales la determinación de IgE específica en este sistema presenta un rango lineal mas amplio, la ausencia de interferencia de otras inmunoglobulinas especificas y lo que es más importante, una menor necesidad de antígeno por ensayo y una clara dependencia de la afinidad en la interacción, lo que redunda en una mayor especificidad. La alta capacidad del aparato permite la realización de cerca de 100 análisis a la hora en funcionamiento continuo. La baja cantidad de antígeno por ensayo, ha hecho posible la generación de paneles moleculares con gran integridad estructural, combinando moléculas generadas por técnicas de biología molecular, alergenos recombinantes, o proteínas purificadas, alergenos naturales, según el caso, evitando por tanto los problemas ligados a las deficiencias observadas en el plegamiento tridimensional de multitud de alergenos recombinantes y a la limitada presencia de isoformas de los mismos.

Fig. 1 Esquema del ensayo de IgE específica utilizado.

El primer panel de alergenos se desarrolló en colaboración con la Red FIS Vegetalia. Se diseñó un panel de treinta alergenos que cubrían las alergias a vegetales mas importantes en España, tanto por vía inhalada como alimentaria. La realización de cerca de 40.000 determinaciones analíticas sobre un total de 900 sueros de pacientes alérgicos, constituye un estudio epidemiológico de gran relevancia cuyos resultados han sido presentados en varios Congresos recientemente. A continuación paso a referir distintos trabajos donde la realización de un análisis molecular ha supuesto una mejora muy importante en el diagnóstico etiológico.

ALERGIA A ROSACEAS: La alergia mediada por frutas de la familia de las rosáceas es la tercera causa de hipersensibilidad por alimentos en España. En anteriores ediciones se han presentado trabajos de investigación sobre el papel diferencial de las proteínas de transferencia de lípidos (LTPs) en la alergia a dichas frutas. Así un paciente presentará un riesgo clínico diferencial en función del alergeno que medie la sensibilización al alimento. Dos de los alergenos involucrados, Homólogos de Bet v 1 y Profilinas suponen un riesgo moderado. El paciente alérgico a los mismos presenta reacciones localizadas en la mucosa oral. Por el contrario un paciente sensibilizado a LTPs puede sufrir reacciones severas con riesgo vital. En la tabla se muestra el análisis molecular de pacientes alérgicos a rosáceas de Bilbao.

ALERGIA A LATEX Recientemente hemos podido determinar que los pacientes alérgicos a látex por vía inhalada presentan un perfil de sensibilización diferencial respecto a los pacientes multioperados sensibilizados por vía parenteral. En la evaluación de un paciente alérgico a látex será necesario determinar la IgE frente a los tres alergenos mas relevantes, Hev b 1, Hev b 5 y Hev b 6, ya que el riesgo clínico, la asociación de alergias alimentarias y las opciones terapéuticas van a depender de ese perfil.

Figura 2: Perfil de sensibilización de pacientes alérgicos a látex ocupacionales

Figura 3. Perfil de sensibilización de pacientes multioperados

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ALERGIA A VESPIDOS:

La coexistencia de véspidos de distintas familias hace que frecuentemente sea difícil saber cual es el agente causal de una alergia a himenópteros. Además la existencia de alergenos glicosilados en todos los venenos hace que a menudo no se pueda saber con certeza si un paciente esta sensibilizado a veneno de abeja, de avispa o a ambos. Utilizando un panel de alergenos purificado de Vespula vulgaris, Polistes dominulus y Apis melifera, hemos sido capaces de diseñar una nueva estrategia que sirve para diagnosticar de manera rápida y fiable el o los himenópteros implicados en la sensibilización de un paciente concreto.

Figura 4. Diagnóstico diferencial de un paciente alérgico a Polistes domínulus.

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE PACIENTES POLINICOS:

El polen de olivo representa, junto con el polen de gramíneas, la principal fuente de alérgenos responsables de las alergias estacionales en España. A diferencia de otros pólenes, el recuento de polen de olivo puede alcanzar niveles tan altos como 14.000 granos/m3. Estos niveles dan lugar a distintos perfiles de sensibilización que parecen estar relacionados con diferentes condiciones clínicas. Los pólenes de gramíneas también alcanzan valores altos, con unos niveles máximos en la zona Suroeste de España, Extremadura. En esta región, se mantienen niveles constantes de más de 500 granos/m3 durante varias semanas, con picos por encima de 1000.

Además, otras especies de pólenes juegan un papel importante, como Parietaria, Artemisia, Cupressus o Salsola.

El complejo patrón de pólenes a menudo produce perfiles de sensibilización múltiple, que hacen difícil el diagnóstico y conducen potencialmente a resultados ineficaces de la inmunoterapia.

Con el objetivo de determinar el perfil real de la sensibilización de la población alérgica al polen en el área de exposición al polen de olivo en España, hemos desarrollado un panel de alérgenos que han sido utilizados para la determinación de IgE específica. Los alérgenos incluidos fueron: Ole e 1, Ole e 7, Ole e 9, Phl p 1, Phl p 5, Cup s 1, Sal k 1, Par j 2, Pla l 1, Art v 1, Mal d 4 (profilina), Che a 3 (polcalcina) y Pru p 3.

Un total de 34 grupos clínicos y 3 grupos de investigación básica participaron en el estudio. Novecientos pacientes fueron incluidos durante un período de 3 meses fuera de la estación polínica. Ninguno de los pacientes había recibido inmunoterapia previamente y todos ellos habían vivido en el área al menos durante los últimos cinco años. La inclusión estuvo basada en anamnesia y no se llevó a cabo ningún test de confirmación “in vivo” o “in vitro”, con el fin de evitar cualquier sesgo en la selección de pacientes.

La prevalencia de la polinosis por olivo en la población estudiada fue un 75%, evaluada por la sensibilización de Ole e 1. Ole e 7 y Ole e 9 presentaron una prevalencia general alrededor del 10%, con un incremento significativo en las áreas de alta exposición (más del 35%). Hubo una evidente asociación entre sensibilizaciones a Ole e 7 u Ole e 9 y síntomas en vías aéreas bajas (Ole e 7: OR=1.88, CI 95%: 1.19-2.98, Ole e 9: OR=1.79, CI 95% 1.04-3.1). La sensibilización a panalergenos de polen no demostró ninguna correlación con los alérgenos del polen de Olivo o el gradiente del polen de Olivo.

La polinosis por gramíneas fue la segunda en términos de prevalencia, con un 53,3% de los pacientes sensibilizados a Phl p 1 y un 27,2% a Phl p 5. En las áreas más expuestas (Suroeste) se encontró una prevalencia de sensibilización del 80% a Phl p 1 y el 50% a Phl p 5. Hay una prevalencia a Phl p 1 significativamente más alta que a Phl p 5 comparada con pacientes que viven en el Cento/Norte de Europa, donde la prevalencia a ambos alérgenos es similar. El posible papel de gramíneas no Pooideae (que carecen de los alérgenos del Grupo 5) debe, al menos parcialmente, contribuir a esta diferencia. Hubo una asociación evidente entre sensibilización a profilina y a Phl p 5. La OR de presentar sensibilización a Phl p 5, si la profilina es positiva, fue de 6.19, considerando un “cut-off” de IgE específica a Phl p 5 0.35 kUL, y 17.7 si se considera un “cut-off” de 50 kU/L. Esta asociación no fue observada con otros alérgenos mayoritarios. Este resultado apoya la idea de que la profilina se comporta como un alérgeno menor asociado con la polinosis a gramíneas Pooideae.

El tercer alérgeno más relevante fue Sal k 1, de Salsola kali, con una prevalencia del 28.8%, pero que alcanzó valores del orden del 70% de los pacientes alérgicos al polen en algunas áreas del Sudeste.

Pru p 3 (LTP del melocotón, el más relevante alérgeno de los alimentos vegetales en España) fue incluido con el fin de investigar la posible asociación con otros alérgenos de pólenes. No hubo ninguna asociación con ningún polen, pero la prevalencia general fue del 12% (rango 5-25%). Tomando en cuenta que los pacientes no fueron incluidos en base a síntomas de alergia a alimentos, la prevalencia detectada es bastante alta. Si consideramos que los pacientes alérgicos al polen representan un 20-25% de la población española, el 2-3% del total de la población tiene niveles significativos de IgE a Pru p 3. Se encontró una prevalencia significativamente más alta en pacientes con menos de 15 años (22%) que en adultos (11%), por eso apoyamos que la sensibilización a Pru p 3 tiene lugar en los primeros años de la vida y es independiente de la sensibilización a pólenes en la mayoría de los casos.

CONCLUSIONES.

El diagnóstico por componentes representa una nueva herramienta que permite avanzar en el conocimiento de la sensibilización alérgica. Es pues una herramienta complementaria a la metodología existente, que debe usarse con criterio para esclarecer los casos donde el diagnóstico convencional no sea suficiente. Antes de generalizarse su uso, deben realizarse trabajos de validación clínica de los resultados obtenidos, como los enumerados en esta presentación. Solo así puede aportarse valor al proceso diagnostico de la patología alérgica que redundará en una mejora en el tratamiento de los pacientes.