PRIMERA
PONENCIA:
Rinitis: de la genética a la Calidad de Vida
MODERADOR:
Dr. Carlos Colás Sanz.
Hospital Clínico Universitario.
Zaragoza.
Calidad de vida en la rinitis alérgica y sueño
Dr. Antonio Luis Valero Santiago
Hospital Clinic. Barcelona.
Introducción
La rinitis alérgica es una enfermedad muy prevalente. Se estima que la prevalencia de rinitis alérgica está alrededor del 15%-20%, que genera un gran coste económico y social, y que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida (1-3). El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) clasifica la rinitis según su duración en intermitente y persistente, y su gravedad en leve, moderada-grave (3). Tanto la clasificación de duración como de gravedad se basaron en criterios empíricos que precisaban ser validados. En los últimos años, la clasificación de la duración de la rinitis ha sido validada en diferentes estudios nacionales e internacionales (4-8). La obstrucción nasal es uno de los síntomas de la rinitis, pudiendo ser clínicamente muy relevante en algunos pacientes. A pesar de que los síntomas de la rinitis alérgica son desencadenados por un proceso inflamatorio desencadenado por el contacto con alergenos, factores internos como los biorritmos circadianos endogenos pueden influenciar el proceso alérgico respiratorio y ser parcialmente responsables de alteraciones en el sueño y el aumento de síntomas matutinos (9).
La obstrucción nasal parece ser un factor importante en el desarrollo de las alteraciones respiratorias durante el sueño. Las fosas nasales representan el 50% de las resistencias de la vía aérea. La respiración nasal es importante durante le sueño. La obstrucción nasal produce cambios en los flujos nasales, aumentando la diferencia de presión entre la atmósfera y el espacio intratorácico, incrementando el esfuerzo necesario para realizar la inhalación de aire pudiendo producir un colapso nasal y faringeo por el incremento de la presión negativa intratorácica que desencadena apneas, ronquidos, despertares frecuentes, fragmentación del sueño, falta de descanso y consecuentemente somnolencia diurna y bajo rendimiento (9).
Las alteraciones del sueño son frecuentes entre la población. Un tercio de nuestra vida la pasamos durmiendo, siendo esencial para nuestra salud física y psíquica, así como para nuestro rendimiento durante el día. Las alteraciones del sueño se clasifican en disomnias y parasomnias, dependiendo si se altera la cantidad y/o calidad del sueño o bien alteraciones en los estadios fisiológicos del sueño respectivamente.
El 35% de los adultos experimentan de forma ocasional alteraciones del sueño y el 10-20% de forma crónica (11). El insomnio afecta al 20-30% de la los adultos, e insomnio grave al 10%. Las apneas del sueño afectan objetivamente al 9% de las mujeres y el 24% de los hombres. La hipersomnia definida como la presencia de episodios de somnolencia durante el día afecta al 4-6% de la población de forma grave y el 15-20% en sus formas moderadas (10). Un 18% de los adultos tienen apneas del sueño en EEUU, lo que significan 18-20 millones de personas (9).
Un estudio Europeo que investigó la prevalencia de alteraciones del sueño y de la somnolencia diurna, se encontró una relación entre el asma y la rinitis con la somnolencia diurna (12). Las alteraciones del sueño asociadas a las enfermedades alérgicas constituyen un factor importante en la alteración de la calidad de vida de estos sujetos.
Tanto la rinitis alérgica como las alteraciones del suelo son muy frecuentes entre la población. En los últimos años múltiples artículos han abordado la calidad de vida en la rinitis alérgica, e incluso en algunos se han estudiado el impacto de la rinitis alérgica en el sueño. Si realizamos un búsqueda bibliográfica en Medline encontramos 559 referencias al buscar en con las palabras “Quality of life and Rhinitis” y 72 referencias al buscar con las palabras “Quality of life and Rhinitis and sleep”.
La rinitis alérgica puede afectar el sueño, produciendo alteraciones en el sueño, somnolencia diurna y fatiga, influyendo estas alteraciones de forma relevante en la calidad de vida de estos sujetos. Se considera que la obstrucción nasal y el ritmo biológico de la liberación de los mediadores responsables de la inflamación alérgica, que pueden influir en el sistema nervioso central, son los principales responsables de las alteraciones del sueño, aunque también se ha descrito que la rinorrea puede afectar de forma significativa el sueño (13,14). En un estudio, el 50% de los sujetos refieren que la obstrucción nasal es el síntoma mas molesto y que cuando sucede por la noche altera el sueño, de forma directa a la intensidad de esta obstrucción (15).
En la fisiopatología de la respuesta nasal se ha visto que hay un patrón de síntomas día-noche. Tanto en pacientes con rinitis perenne como estacional se altera el sueño, con un aumento de síntomas por la mañana al despertar. La mayor parte de los estudios que han valorado este hecho concluyen que el pico de síntomas en la rinitis alérgica se produce a las 6 de la mañana. Estos hechos han dado lugar al estudio de la cronobiología (ciencia que estudia los ritmos biológicos) de la rinitis alérgica (13, 16).
Los síntomas de la rinitis alérgica pueden interferir con el sueño, pero la obstrucción nasal es el síntoma que esta implicado con mayor importancia en las alteraciones del sueño, incluso se ha visto que el estar tumbado durante el sueño contribuye a aumentar las resistencias nasales en los sujetos con rinosinusitis en comparación con sujetos sanos. Young et al (17), evaluaron el impacto de la obstrucción nasal en el sueño a través de un cuestionario realizado en 911 sujetos sobre obstrucción nasal y problemas del sueño. Los sujetos que referían síntomas mas de 5 noches al mes sufrían mas frecuentemente ronquidos (p<0,0001), somnolencia diurna (p<0,001) y sueño no restaurador (p<0,0001). Los sujetos con obstrucción nasal causada por la rinitis alérgica tenían 1,8 veces riesgo de padecer alteraciones del sueño moderada-grave. Stuck et al (18), en un estudio sobre 25 sujetos con rinitis alérgica estacional y 25 controles, evaluaron de forma objetiva y subjetiva los patrones de sueño, la calidad de vida (SF-36) y la somnolencia diurna (Epwort Sleepines Scale). Realizaron durante dos noches polisomnografías antes y después de la estación. Hubo diferencias significativas en la somnolencia diurna, calidad de vida y alteraciones del sueño (hipoapneas, apneas, ronquidos, fases del sueño), estando estas alteraciones relacionadas con la gravedad de los síntomas.
A pesar de los estudios realizados, solo en algunos se ha valorado la alteración del sueño de forma objetiva mediante polisomnografía, solo se han encontrado alteraciones respecto a los controles pero sin llegar a ser estas patológicas.
Otras comorbilidades de la rinitis como el asma y la conjuntivitis pueden ser responsables de los cambios en la calidad de vida de los sujetos con rinitis alérgica, por lo que es necesario estudiar la repercusión que estas comorbilidades tienen en el resultado de la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con rinitis alérgica.
Clasificación de la rinitis según documento ARIA
El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) clasifica la rinitis según su duración en intermitente y persistente. Introduce también una clasificación de gravedad según la presencia o no de alguno de estos cuatro ítems (síntomas molestos, afectación de actividades cotidianas, laborales y escolares, afectación del sueño). Define una rinitis como leve cuando no hay afectación de estos ítems, y moderada-grave cuando esta afectado al menos uno de ellos. Esta clasificación de gravedad esta basada por primera vez en criterios de calidad de vida (3).
Leger et al (10), estudiaron las alteraciones del sueño en sujetos con rinitis alérgica en relación con su duración y gravedad. Evaluaron en 591 sujetos con rinitis alérgica, clasificándola según ARIA (3), la calidad del sueño y sus alteraciones, mediante la utilización de cuestionarios validados (Sleep Disorders Questionaire, Epwort Sleepiness Scale, Score for Allergic Rhinitis). Encontraron que todas las dimensiones del sueño estaban alteradas por la rinitis, siendo mas importante en la rinitis moderada-grave que en la leve, y no teniendo influencia la duración de la rinitis (intermitente o persistente).
Bousquet el al (19), en un estudio realizado en 3052 sujetos con rinitis alérgica clasificada según ARIA, evalúan el impacto en la calidad de vida (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire RQLQ), en el sueño (Jenkins´Sleep Problem Scale), en el rendimiento en el trabajo (Allergy-Specific Work Productivity and Activity Impairment). La calidad de vida, el sueño, y el rendimiento en el trabajo estuvieron alterados en relación con la gravedad de la rinitis.
Calidad de vida en rinitis
La calidad de vida (CV) es un concepto que incluye un grupo numeroso de características físicas y fisiológicas que valoran los problemas en el contexto social del estilo de vida. La CV ha sido definida de distintos modos, pero la mayoría de autores coinciden en considerarla como un concepto multidimensional que suele incluir “indicadores de la patología, del estado funcional (incluyendo las funciones físicas, psicológicas y sociales) y de las percepciones de la salud de un paciente”. Incluyen aspectos como los síntomas, las limitaciones funcionales, las percepciones generales de salud y el bienestar psicológico. Conceptualmente la podríamos definir como los efectos funcionales de una enfermedad y su terapia sobre un paciente, percibidos por el propio paciente. En enfermedades de larga evolución, como la rinitis alérgica, la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un aspecto muy relevante, y la mejora de ésta debe constituir el primer objetivo en el tratamiento nuestros pacientes (20).
Se han desarrollado varios cuestionarios de calidad vida específicos para la rinitis alérgica (Tabla 1), dirigidos a diferentes poblaciones o aspectos de esta patología (21-25), en los que se aborda la influencia del sueño en la calidad de vida de estos sujetos. Con el diseño y la utilización de diferentes cuestionarios según la edad se ha visto que los adolescentes con rinoconjuntivitis padecen problemas similares a los adultos, pero sufren menos problemas con el sueño y mayor dificultad para concentrarse (particularmente con el trabajo escolar), y que los niños están preocupados por problemas prácticos como llevar pañuelos o tomar la medicación pero no relatan interferencias con las actividades diarias o alteraciones emocionales como los adultos.
Con la introducción del concepto de “una vía aérea, una enfermedad” en el documento ARIA, se ha generó la necesidad de poder evaluar la calidad de vida en sujetos con rinitis y asma. Se ha validado un cuestionario de calidad de vida dirigido a sujetos con asma y rinitis denominado “Rhinasthma” (26). En el se han encontrado diferencias significativas en 14 items, incluido el de despertares nocturnos, al comparar sujetos con rinoconjuntivitis exclusivamente con respecto a los que también tenían asma.
Se han utilizado diferentes cuestionarios para evaluar el impacto de las alteraciones del sueño en la calidad de vida (11). Dos cuestionarios genéricos de salud como el Sickness Impact Profile y Nottingham Health Profile incluyen sub-escalas específicas dirigidas al sueño. Otro cuestionario ha sido validado para el sueño en el contexto de diferentes enfermedades crónicas (Medical Outcome Study). Como cuestionarios más específicos se encuentran: Epwort Sleepines Scale (cuestionario que mide el riesgo de dormirse en diferentes situaciones de la vida diaria), Pittsburg Sleep Quality Index (evalúa cantidad y calidad del sueño), Jenkins´ Sleep Problem Scale (evalúa la frecuencia de diferentes alteraciones del sueño), Galgary Sleep Apnea Quality of Life Index, University of Pennsylvania Functional Outcomes of Sleep Questionnaire. Se ha sugerido que quizás estos cuestionarios no tengan la sensibilidad suficiente para identificar las alteraciones que se producen en el sueño de los sujetos con rinitis alérgica.
Se ha publicado recientemente la validación de una escala de puntación de síntomas nocturnos y la afectación del sueño realizada en sujetos con rinitis alérgica (25).
El Nocturnal Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, esta diseñado especialmente para los problemas funcionales que son más molestos en sujetos con síntomas nocturnos por su rinitis e incluye 16 items divididos en cuatro secciones: problemas del sueño, síntomas durante el periodo de sueño, síntomas al levantarse y problemas prácticos. Otros cuestionarios utilizados en enfermedades alérgicas contienen dominios específicos para los problemas del sueño: Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, Liwing with Asthma Questionnaire, Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale, Chronic Cough Impact Questionnaire, Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (11).
Tratamiento de la rinitis y calidad de vida
Diversas publicaciones han revisado la repercusión que los fármacos utilizados en el tratamiento de la rinitis tienen sobre el sueño y la calidad de vida (11, 13, 28-31). En general, se ha demostrado que los antihistamínicos, los corticoides tópicos nasales y los antileucotrienos mejoran la calidad de vida en pacientes con rinitis alérgica comparados con placebo. Algunas agencias de medicamentos se plantean exigir evidencias en este sentido antes de aprobar nuevos productos, por lo que actualmente han proliferado los estudios de eficacia y mejora de la calidad de vida con los fármacos que se utilizan en la rinitis alérgica.
Es importante tener presente que no todos los estudios han podido demostrar alteraciones del sueño en los sujetos estudiados, y en los que se han demostrado, en algunos no se ha obtenido una mejoría significativa en los cuestionarios utilizados para evaluar las diferencias tras la administración del fármaco estudiado.
Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera línea en la rinitis alérgica moderada-grave, son los fármacos que han demostrado ser más efectivos en mejorar la obstrucción nasal, por lo que estarían indicados en los sujetos con predominio de este síntoma y su consecuente afectación del sueño. En la mayor parte de los estudios realizados, la administración tópica de budesonida, fluticasona, mometasona, triamcinolona y flunisolide han demostrado la mejoría en la obstrucción nasal, los síntomas nocturnos, en la calidad de vida incluido el dominio que corresponde al sueño, en la somnolencia y la fatiga diurna, así como en la calidad del sueño, aunque no de forma significativa en todos los estudios.
Los antihistamínicos por vía oral mejoran la obstrucción nasal al compararlos con placebo (32), son menos eficaces que los corticoides tópicos en mejorar la obstrucción nasal. A pesar de que los antihistamínicos pueden producir por si mismos sedación y que estarían contraindicados en los sujetos con alteraciones del sueño y somnolencia diurna, los de segunda generación han demostrado en múltiples estudios su capacidad de mejorar la calidad de vida de los sujetos con rinitis alérgica incluso mejorando el dominio correspondiente al sueño, a pesar de que en un porcentaje variable (5-10%) de sujetos se ha constatado la somnolencia como efecto secundario. La azelastina tópica ha demostrado su eficacia en los síntomas nasales y en la calidad del sueño, pero no una mejora significativa en la somnolencia diurna.
Los antileucotrienos, principalmente el montelukast, solos o en combinación con antihistamínicos han mejorado los síntomas nasales diurnos y nocturnos, y de igual forma la obstrucción nasal y la calidad de vida incluido el dominio del sueño.
Los vasoconstrictores orales que mejoran de forma considerable la obstrucción nasal, pueden alterar el sueño debido a su efecto estimulante, así como a la taquicardia y retención urinaria. Los vasoconstrictores tópicos utilizados en largos periodos de tiempo producen obstrucción nasal como efecto rebote por lo que pueden alterar el sueño. Los anticolinérgicos tópicos también han demostrado en algún estudio la mejora en la calidad de vida.
En algunos estudios con inmunoterapia específica subcutánea y sublingual se han encontrado mejorias significativas en la calidad de vida de los sujetos con rinitis alérgica estudiados mediante cuestionarios específicos (32-34).
El estudio ESPRINT (EStudio de la calidad de vida en Pacientes con RINoconjunTivitis) tenía como objetivo desarrollar y validar el primer cuestionario español de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) específico para pacientes con rinitis alérgica (RA). El estudio constaba de tres fases. En las fases primera y segunda se desarrollaron dos versiones del cuestionario: por lado, una versión corta para uso en la práctica clínica, con 15 ítems repartidos en las siguientes dimensiones: Síntomas (5 ítems), Actividades de la vida diaria (3 ítems), Sueño (3 ítems), Afectación psicológica (3 ítems), un ítem de salud general; y por otro lado, una versión larga que cuenta con 28 ítems distribuidos en las siguientes dimensiones: Síntomas nasales (4 ítems), Otros síntomas (5 ítems), Actividades de la vida diaria (4 ítems), Aspectos ambientales (3 ítems), Vitalidad (3 ítems), Sueño (4 ítems), Afectación psicológica (4 ítems), un ítem de salud general, para su uso en investigación clínica o epidemiológica. Para ambas versiones, se obtiene una puntuación global y una puntuación para cada dimensión mencionada. Dichas puntuaciones se obtienen como el promedio de las puntuaciones de los ítems de la escala, o de los ítems de cada dimensión, respectivamente. La puntuación de las dimensiones en las dos versiones oscila entre 0 (impacto mínimo en la CVRS) y 6 (impacto máximo en la CVRS).
La tercera fase del proyecto ESPRINT consistió en la validación de las dos versiones del cuestionario. Para la validación, se administraron las dos versiones del cuestionario, junto con otros instrumentos de CV genéricos (el SF-12) y específicos (el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, o RQLQ), en una población de pacientes (n = 401) con diagnóstico clínico de rinitis alérgica intermitente o persistente. Los pacientes tenían que estar sintomáticos en el momento de su evaluación basal. Adicionalmente, un subgrupo de 261 pacientes (65%) respondieron en una segunda ocasión los cuestionarios, al cabo de 2-4 semanas después de la primera evaluación. Ello permitió estudiar ciertas propiedades del cuestionario, como la fiabilidad test-retest o su sensibilidad a los cambios clínicos.
La población incluida en el estudio fue en su mayoría de sexo femenino (61,8%) con un promedio de edad en torno a los 32 años. El nivel cultural de la muestra estudiada era alto (76% con estudios secundarios o universitarios finalizados) y entorno al 70% tenía trabajo remunerado. La muestra estudiada llevaba en promedio más de 7 años con diagnóstico establecido de rinitis alérgica y presentaban síntomas moderados, en el momento de la inclusión en el estudio. Algo más del 70% de la muestra presentaba problemas de salud concomitantes, entre ellos ‘asma’ (39%) y ‘conjuntivitis’ (53%). El 41% de la muestra tenían RA de tipo intermitente y el 59% restante RA de tipo persistente.
También se analizó el impacto del tipo de RA y de la severidad de la enfermedad en la puntuación global y de las diferentes dimensiones de la versión larga del cuestionario ESPRINT. La RA persistente tiene un impacto más fuerte en la CVRS que la RA intermitente tanto a nivel global como en todas las dimensiones del nuevo cuestionario (Tabla 2). Por otro lado, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones medias de la puntuación global y de las puntuaciones de las dimensiones, según el nivel de severidad de la rinitis alérgica (Tabla 3), indicando que el cuestionario refleja adecuadamente las diferencias existentes en términos de calidad de vida entre pacientes con RA de diferente gravedad. Es también interesante notar que las diferencias en la CVRS entre las diferentes categorías de gravedad son bastante homogéneas y escalonadas.
Los síntomas de la rinitis alérgica, principalmente la obstrucción nasal, pueden producir alteraciones en el sueño, aunque también se ha sugerido que el patrón biológico de liberación de los mediadores de la inflamación alérgica podría afectar el sueño a través de su acción sobre el SNC. Estas alteraciones en el sueño y sus repercusiones durante el día en forma de somnolencia, fatiga, bajo rendimiento, afectan muy negativamente en la calidad de vida de estos sujetos, estando esta afectación relacionada con la gravedad y no con la duración de la rinitis.
Diversos cuestionarios están disponibles para evaluar la calidad de vida en la rinitis alérgica, incluso para evaluar la afectación de los síntomas nocturnos, así como para evaluar las alteraciones en el sueño. Aunque estos cuestionarios han demostrado alteraciones en el sueño y somnolencia diurna, no se han podido demostrar alteraciones patológicas objetivas en el sueño mediante la polisomnografía.
El objetivo del tratamiento seria mejorar los síntomas nasales, incluida la obstrucción nasal, disminuir la inflamación nasal y la liberación de sus mediadores, para evitar las alteraciones del sueño y su afectación en la calidad de vida.
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