PRIMERA PONENCIA:
Rinitis: de la genética a la Calidad de Vida

MODERADOR:
Dr. Carlos Colás Sanz.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, se considera que la poliposis nasal está incluida dentro de la rinosinusitis. De hecho, desde un punto de vista clínico, el documento EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps)(1) define la rinosinusitis (incluyendo la poliposis nasal) como una inflamación nasal y de los senos paranasales caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas:
    - obstrucción / congestión nasal,
    - secreción anterior o posterior,
    - dolor / presión facial o
    - déficit / pérdida del sentido del olfato.
Junto con cualquiera de los siguientes hallazgos:
   - o bien hallazgo en la endoscopia nasal de pólipos nasales, rinorrea mucopurulenta procedente del meato medio o edema / obstrucción de la mucosa, fundamentalmente del meato medio;
    - o bien hallazgos en la TC de cambios en la mucosa del complejo ostiomeatal o sinusal.
Además, clasifica la gravedad de la enfermedad en leve y modera-grave basándose en una escala analógica visual de gravedad valorada del 1 al 10, correspondiéndoles una puntuación de 0-4 y de 5-10, respectivamente.
Se estima que la prevalencia de pólipos nasales en la población general es del 0,5-2,7% cuando se realizan el diagnóstico mediante endoscopia nasal (2;3). En estudios realizados en autopsias, se ha llegado a encontrar una prevalencia del 2% empleando la rinoscopia anterior (4). Se ha estimado una incidencia de poliposis nasal sintomática por mil habitantes y año del 0,86 y 0,39 para varones y mujeres, respectivamente (5). En los pacientes con asma se calcula que puede llegar al 7-15% y en los pacientes con intolerancia a los AINE al 36-60%(6;7). Sin embargo, no parece que se encuentren con mayor frecuencia en los pacientes con pruebas cutáneas positivas con aeroalérgenos (6).
Existen algunos estudios que encuentran una asociación familiar en la poliposis. En este sentido, Rugina y cols (8) evalúan 224 pacientes con poliposis y encuentran, en un 52,66% de los casos, un antecedente familiar en las últimas tres generaciones de poliposis nasosinual. En un grupo más pequeño de 50 pacientes adultos, Greissner y cols. (9) describen un 14% de antecedentes familiares de poliposis. Estos resultados sugieren la existencia de un factor genético común o de algún factor ambiental compartido. Aparte de los estudios familiares, son escasos los estudios genéticos realizados en pacientes con poliposis nasosinusal. La mayor parte de ellos se han centrado en el complejo principal de histocompatibilidad HLA. Así, Maloney y Oliver(10) describen un aumento en la incidencia de HLA A1B38 si bien sólo en el subgrupo que presentaba una tríada de la Aspirina en una población de pacientes con poliposis. Sin embargo, Jacobs y cols.(11) no encuentran ninguna asociación con HLA en una población de pacientes con poliposis nasal. Por su parte, Luxenberger y cols.(12), en un grupo de 89 pacientes con poliposis comunican la asociación entre una HLA raro, el HLA-A74, y la poliposis nasal. Curiosamente, eran tres jóvenes los que presentaban este HLA, ninguno de los cuales padecía asma o intolerancia a los AINE, aunque todos ellos sufrían una forma grave de poliposis. Por otro lado, Molnar-Gabor y cols (13) encuentran que los pacientes con los haplotipos HLA-DR7-DQA1*0201 y HLA-DR7-DQB1*0202 presentan un cociente de probabilidades (odds ratio) entre 2-3 de desarrollar poliposis nasosinusal. Estos alelos fueron aún más frecuentes en los pacientes con la triada de la aspirina.
No obstante, cabe destacar que los estudios realizados en gemelos monozigóticos no han demostrado que ambos hermanos desarrollen siempre poliposis, por lo que es probable que algunos factores ambientales puedan influir en el desarrollo de los pólipos (14;15).
Como se ha comentado, los pacientes con asma e intolerancia al AAS presentan con notable frecuencia poliposis nasosinusal. En la patogenia de esta enfermedad se han implicado productos de la vía de los leucotrienos y de las PG (16;17). Se postula (18) que los mastocitos y eosinófilos de los pacientes con asma inducida por AAS producirían cantidades excesivas de leucotrienos sobre los que la PGE2 ejercería un efecto de retroalimentación negativa que impediría una actividad excesiva de la 5-lipoxigenasa y la liberación de histamina. Los inhibidores de la COX-1 impedirían la síntesis de PGE2 y, en consecuencia, su efecto inhibidor, con lo que aumentarían los leucotrienos cisteinílicos y la liberación de histamina, con sus correspondientes efectos clínicos. A esto se podrían añadir alteraciones en la regulación del receptor del tipo 1 de dichos leucotrienos (CYSLTR1), capaces de incrementar el efecto.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar, en un población de pacientes con poliposis, la presencia de varios polimorfismos de genes implicados en las vías de los leucotrienos y las prostaglandinas, en concreto: (a) -444A>C de gen de la leucotrieno C4 sintasa (LTC4S), la enzima más importante en la síntesis de los leucotrienos cisteinílicos, localizado en el cromosoma 5; (b) 927T>C del gen del receptor del tipo 1 de dichos leucotrienos (CYSLTR1), localizado en el cromosoma X; (c) -549T>C, -441C>T y -197T>C del gen del receptor de prostaglandinas (PTGDR), localizado en el cromosoma 14; y (d) (CCTTT)n del gen de la sintasa inducible del óxido nítrico (NOS2), localizado en el cromosoma 17; esta enzima es la principal responsable de los niveles de NO en la vía respiratoria en los procesos inflamatorios y disponíamos de datos propios previos de su posible implicación en la poliposis nasosinusal.
 

MATERIAL Y METODOS
Se evaluaron 66 pacientes con poliposis nasosinusal y 109 controles procedentes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de Salamanca. Se recogieron los datos demográficos como la edad y el sexo así como los antecedentes familiares de atopia o asma. Se eligieron también las variables clínicas presencia de asma, el tipo y el grado, la presencia de atopia, las pruebas cutáneas, la tolerancia o no a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la existencia o no de poliposis y los valores de IgE. Las muestras de sangre fueron obtenidas previo consentimiento informado validado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Salamanca.
Para el diagnóstico de asma se siguieron las recomendaciones de la ATS (19). Las pruebas cutáneas se realizaron siguiendo las recomendaciones de la EAACI, con una batería de aeroalérgenos comunes adaptada a nuestra zona (20). La IgE total se determinó mediante un fluoroenzimoinmunoanálisis siguiendo las recomendaciones de fabricante (Phadia, Uppsala, Suecia)
Los controles debían de cumplir los siguientes requisitos:
    * Ausencia de síntomas o historia clínica de asma y de otras enfermedades pulmonares
    * Ausencia de síntomas o historia clínica de atopia
    * Pruebas cutáneas negativas para todos los aeroalérgenos probados
    * Ausencia de familiares de primer grado con historia de asma o atopia
    * Ausencia de síntomas o historia clínica de poliposis nasosinusal.

Los pacientes debían padecer poliposis nasosinusal cuyo diagnóstico se realizó mediante visualización directa de pólipos bilaterales, en un contexto clínico en el que se descartó la presencia de (1): fibrosis quística, inmunodeficiencia importante, problemas mucociliares congénitos, enfermedad micótica, vasculitis sistémica o enfermedades granulomatosas. Se exigió la existencia de al menos alguno de los síntomas siguientes: obstrucción-congestión, hiposmia-anosmia, rinorrea anterior o posterior, o dolor-presión facial.
El diagnóstico de idiosincrasia a los AINE se realizó cuando se cumplieron los siguientes criterios: al menos una reacción respiratoria con la ingestión de al menos dos AINE pertenecientes a familias distintas o una provocación oral positiva con síntomas respiratorios con un AINE, que se realizó en nuestro Servicio.

ANÁLISIS GENOTÍPICOS
El estudio genético se realizó mediante extracción del ADN, amplificación por PCR, purificación en fase sólida y secuenciación. Los métodos utilizado para el análisis de los polimorfismos anteriormente citados fueron los siguientes: para LTC4S, el descrito por Isidoro-García y cols (21); en el caso de CISLTR1, el método descrito por Sanz y cols (22); para PTGDR se empleó la metodología descrita en (23); para NOS2 la metodología fue la descrita por Konno y cols (24).
En todos los casos se siguieron las normas de control de calidad de la European Genetics Quality Network. Se controló la adecuada recepción y almacenamiento de las muestras. Así, durante la extracción del DNA se minimizó el riesgo de contaminación de las muestras, para lo que se habilitó un área aislada para realizar las PCR en cabina de flujo laminar; a fin de evitar posibles contaminaciones las puntas de pipetas utilizadas estaban dotadas de filtros. Se utilizaron controles negativos y marcadores de masa molecular apropiados. Las muestras procedentes de los sujetos control y de los pacientes se analizaron simultáneamente sin que se conociera el grupo al que correspondían durante su tratamiento en el laboratorio. La interpretación de los resultados obtenidos mediante secuenciación se realizó en todos los casos por duplicado.

ANÁLISIS ESTADISTICO
Se compararon las frecuencias alélicas y genotípicas de los pacientes y controles, en el estudio de casos y controles. Se evaluó el equilibrio de Hardy–Weinberg para cada grupo. Las variables dicotómicas se analizaron mediante la prueba del ?2, la prueba exacta de Fischer y la simulación de Monte Carlo (tras 104 simulaciones) con tablas de contingencia comparando la distribución de las variables categóricas. Para la comparación de las variables categóricas se empleó la prueba del ANOVA. Los niveles de IgE sérica se transformarán a su log10 para conseguir una distribución normal. Los efectos de múltiples covariables de analizaron con el análisis multivariante mediante regresión logística. Se consideraron el sexo y la edad como posibles covariables del estudio. Se consideró significativa una p < 0,05. Los haplotipos se estimaron mediante los algoritmos basados en EM empleando el programa SNPanalyzer (14). Los análisis de haplotipos se realizaron de modo simultáneo considerando los haplotipos con una frecuencia superior al 1% entre los pacientes y los controles. Se empleó la prueba de simulación de Monte Carlo, la prueba del ?2 y los cocientes de probabilidades (odds ratio). Además se utilizaron tablas de contigencia 2x2 para la comparación de cada haplotipo frente a la combinación del resto. Los análisis estadísticos de realizaron utilizando el programa SPSS, versión 12.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.) y el programa SHEsis

RESULTADOS Y DISCUSION
Las características de la población con poliposis se especifican en la Tabla 1. Como puede comprobarse, un porcentaje importante de los pacientes padecían asma asociada, con o sin intolerancia a los AINE. El porcentaje de atopia se acercaba al de la población general, probablemente porque los pacientes proceden de un Servicio de Alergología. No obstante, hay estudios que encuentran prevalencias superiores de atopia en los pacientes con poliposis (25), aunque otros estudios no confirman este dato (26)

LTC4S
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en las frecuencias alélicas ni en las genotípicas entre los pacientes con poliposis o con triada de la Aspirina® y los controles.
Se ha descrito que el polimorfismo -444A>C de LTC4S implica una modificación en la región promotora del gen que podría influir sobre su tasa de transcripción (27), lo que permite un modelo de plausibilidad biológica. Así, se ha comunicado un aumento de la prevalencia de variantes genotípicas de LTC4S en pacientes con tríada de la aspirina y asma grave (28), si bien estos resultados no han sido confirmados por otro autores (29;30), incluyendo nuestro grupo (21). En este sentido tampoco hemos encontrado una asociación del polimorfismo -444A>C LTC4S con el asma en una población española (22). No existen datos previos sobre este polimorfismo en la poliposis nasosinusal.

CYSTLR1
Este gen conlleva un análisis especial, pues al encontrarse ubicado en el cromosoma X es necesario analizar por separado hombres y mujeres. En el caso de este gen no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en las frecuencias alélicas ni en las genotípicas entre los pacientes con poliposis o con triada de la Aspirina® y los controles, fueran hombres o mujeres.
Se ha sugerido que este polimorfismo podría afectar la eficiencia de la trasncripción o traducción del gen o estar en estrecho desequilibrio de ligamiento con otros polimorfismos importantes del gen CYSLTR1 desde el punto de vista funcional(31). No existen datos para la poliposis y son escasos para otras enfermedades alérgicas, por nuestra parte, hemos identificado un asociación entre la dermatitis atópica y el alelo C del polimorfismo 927T>C en una población de niños con asma alérgica(32).

Interacción génica entre LTC4S y CYSTLR1
Se ha sugerido que, en las enfermedades multifactoriales, la mayoría de los polimorfismos ejercen una pequeña influencia, pero las combinaciones de distintos polimorfismos genéticos pueden ejercer un efecto funcional mayor y explicar mejor la susceptibilidad a desarrollar una enfermedad compleja (33)
En este caso se realizó también el estudio diferenciado por sexos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de las mujeres. Para los varones, sólo se encontró cierta asociación con el grupo de pacientes con poliposis nasosinusal sin atopia. Aunque no existen datos previos en la literatura médica respecto a la posible asociación de estos dos polimorfismos en la poliposis, un estudio en pacientes con asma muestra cierta asociación de la combinación del alelo C de 927 CYSLTR1 y el alelo A de -444 LTC4S que refleja la información adicional que aporta el estudio combinado de ambos polimorfismos frente al estudio aislado (22).

PTGDR
En este caso se estudiaron tres polimorfismos de la región promotora de este gen. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las frecuencias alélicas y genotípicas para el polimorfismo -441C>T.
En el estudio de haplotipos (-549;-441;-197) en los pacientes con poliposis nasosinusal, no se observó una asociación estadísticamente significativa en el análisis global si bien se apreció cierta tendencia para los haplotipos TTT y TCT. Este último tambien en el grupo de pacientes con triada de la Aspirina®.
Se ha demostrado, en estudios realizados in vitro, que algunos haplotipos de PTGDR se asocian con variaciones en la trascripción del receptor(34). Previamente se han identificado variantes específicas en el promotor de PTGDR que pueden asociarse con asma (23) y que confirman in vivo los hallazgos de Oguma (34). Por su parte, se ha descrito una asociación marginal con rasgos relacionados con el asma en pacientes de origen mejicano (35). No existen datos en lo relativo a la poliposis.

NOS2A
El polimorfismo (CCTTT)n de NOS2A requiere analizar el número de repeticiones. Para ello, hemos planteado buscar un punto de corte en cuanto al número de repeticiones, que permita averiguar si existen diferencias entre los casos y los controles. En nuestra población se encontró un número significativamente mayor de repeticiones en los pacientes con poliposis y con tríada de la Aspirina® que en los controles.
Se sabe que la mayor parte del NO de las vías respiratorias superiores en la inflamación crónica es debida a NOS2A (36). También se ha descrito que las diferencias en la expresión de NOS2A podrían depender del número de repeticiones de CCTTT; así, 9, 12 y 14 repeticiones dan lugar a un incremento progresivo de la expresión génica (37): No existen estudios en la poliposis y únicamente se ha comunicado una prevalencia significativamente superior del alelo de 14 repeticiones del VNTR en sujetos no atópicos(24).
En conclusión, nuestros resultados sugieren que, en los estudios genéticos de asociación, la consideración de las interacciones génicas puede ayudar a explicar algunos resultados controvertidos obtenidos con genes analizados de modo individual, como es el caso de los genes de las vías de los leucotrienos. La consideración de las combinaciones haplotípicas también proporciona una información más completa en estos estudios de asociación, como en nuestro caso en la vía de las prostaglandinas. Por último, las modificaciones en los niveles de trascripción de NOS2A podrían contribuir en el proceso inflamatorio que subyace en la poliposis nasosinusal.

Agradecimientos:

Este trabajo ha sido fianciado, en parte, por la Fundación para la Investigación de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica y ha contado con financiación por parte de Phadia y Laboratorios Diater.

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