SEGUNDA PONENCIA:
Revisión de viejos mitos en la Inmunoterapia convencional
 

MODERADOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Alergoides frente a extractos convencionales en IT con polen de Salsola
Dres. Rojas-Hijazo B, Colás C, Casanovas M*, Monzón S, Venturini M, Lezaun A.
Servicio Alergología. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
* Departamento médico de Laboratorios LETI. Tres Cantos (Madrid).

INTRODUCCIÓN
Las quenopodiaceae constituyen una familia de plantas herbáceas o arbustivas, perennes, que incluyen más de 2500 especies. Se dividen en dos subfamilias: Quenopodiodeas y Salsoloideas. Estas plantas se distribuyen por zonas templadas y cálidas, ocupando generalmente suelos salinos (marismas, saladares) o terrenos alterados ricos en derivados de nitrógeno (escombreras, basureros, barbechos, bordes de caminos, etc.). Son plantas con gran resistencia a la sequía. Las quenopodiaceae tienen un amplio periodo de polinización que va desde abril a octubre, aunque los picos se obtienen en los meses de agosto y septiembre (la segunda quincena de agosto y la primera de septiembre). Las especies más relevantes desde un punto de vista alergológico son el Chenopodium album y la Salsola kali.
Salsola kali o Salsola pestifer es una maleza denominada comúnmente capitana, pincho, espinardo, barrilla pinchosa, salicor, hierba del cristal, etc. En España hay dos zonas donde esta planta es predominante: El valle del Ebro y el área de confluencia entre Almería, Albacete y Murcia. El alergeno principal de S.kali (sal k1) fue caracterizado por Carnés y colaboradores1 empleando sueros de pacientes del área de Zaragoza. Es una proteína de 43 kDa sin aparente homología con otras proteínas descritas.
Las Amarantáceas pertenecen al mismo orden que las quenopodiáceas, pero a diferente familia. El grano de polen de estas dos familias es indistinguible a su visión óptica. Morfológicamente es un polen pantoporado, con gránulos irregularmente dispuestos en toda su superficie, dando una imagen típica de “pelota de golf”.
Sabemos que el polen de las Quenopodiáceas causa alergia respiratoria, que este polen constituye el 5% del total de los pólenes anuales recogidos en Zaragoza y que sensibiliza hasta el 42% de los polínicos en esta área, ocupando el tercer lugar entre la población polínica de esta región².

OBJETIVO
Debido a la alta prevalencia de sensibilizaciones a polen de S.kali en el área de Zaragoza y a la escasez de estudios sobre inmunoterapia con extracto de S.kali, nos planteamos llevar a cabo un estudio comparativo de eficacia y seguridad de la inmunoterapia con un extracto polimerizado, despigmentado de polen de S.kali frente a un extracto depot convencional.

MATERIAL Y METODOS
1. Diseño del estudio
Este estudio comenzó siendo un ensayo clínico prospectivo, doble ciego controlado con placebo. En una primera parte, se seleccionaron 60 pacientes que fueron distribuidos, según un listado de números aleatorios, en dos grupos: el grupo activo con 41 pacientes, que sería tratado con un alergoide de polen de Salsola kali y el grupo placebo con 19 pacientes. Esta primera parte del estudio tuvo un año de duración. En ella se evaluó la clínica de los pacientes tratados con alergoide de S.kali frente a la de los pacientes tratados con placebo. Los resultados de esta primera parte ya fueron presentados en otras Reuniones de Alergoaragón. Posteriormente, los pacientes del grupo placebo recibieron inmunoterapia con un extracto depot de S.kali y pasarían a llamarse Grupo retard. El grupo activo continuó recibiendo inmunoterapia con alergoide que había comenzado hacía un año y pasó a llamarse Grupo Depigoid. En esta segunda parte del estudio se comparó la evolución clínica de los dos grupos de pacientes que participaron en el estudio. La duración fue de 3 años.
 

2. Extractos alergénicos de S.kali
Para el grupo Depigoid se empleó un extracto alergénico de polen de S.kali modificado en solución salina (0,9%) con fenol al 0,5%, despigmentado, polimerizado con glutaraldehído y adsorbido en hidróxido de aluminio (3 gr/l) (Depigoid ®). El extracto nativo contenía 33,6 mg de sal k1 por mg de extracto liofilizado. En el extracto despigmentado, polimerizado la cantidad de sal k1 fue indetectable.
Para el grupo Retard se empleó un extracto alergénico de polen de S.kali modificado en solución salina (0,9%) con fenol al 0,5% y adsorbido en hidróxido de aluminio (3 gr/l) (E.H. Retard ®). El extracto nativo contenía 50 ?g de sal k1 por mg de extracto liofilizado.
 

3. Inmunoterapia
El grupo Depigoid continuó con las dosis de mantenimiento mensuales con Depigoid®, (0,5 ml, vial 2 de 1000 HEPL/ml) siguiendo una pauta coestacional, durante 2 años más.
El grupo Retard inició la inmunoterapia con E.H. Retard® siguiendo la pauta de la tabla 1. Se continuó con el mantenimiento (0,5 ml, vial 4 de 100 HEPL/ml) durante 3 años.
Se registraron las reacciones adversas locales y sistémicas, pero los resultados de seguridad no están incluidos en este capítulo porque tenemos que terminar de recoger esos datos, aunque adelantamos que no hubo reacciones adversas importantes.
 

4. Recuento de pólenes
Los datos de los recuentos de pólenes fueron cedidos por los Dres. Pola y Zapata, responsables de la estación de recuentos de pólenes de la SEAIC en Zaragoza, que consta de un captador de pólenes de tipo Burkard, a 15 m de altura y con un flujo de aspiración de 10 L/min.
 

5. Valoración clínica
5.1 Registro de síntomas
La valoración de la sintomatología de los pacientes se realizó mediante la cumplimentación de cartillas de síntomas a lo largo de la época polínica de S.kali. En estas cartillas se recogían los síntomas oculares, nasales y bronquiales. Los pacientes iban calificando cada día, por la mañana y por la noche, la intensidad de sus síntomas, según los siguientes criterios:
             0=Ninguna (sin síntomas evidentes)
             1=Leve (el síntoma está presente pero no es molesto)
             2=Moderado (el síntoma es molesto pero no limita o interfiere la actividad diaria)
             3=Grave (el síntoma interfiere en la actividad diaria)
Así, el rango de puntuación obtenido variaba desde 0, en pacientes totalmente asintomáticos, hasta 54 puntos, en pacientes con rinoconjuntivitis y asma graves.
5.2. Registro de consumo de medicación
La valoración de la puntuación del consumo de medicación se realizó siguiendo la metodología empleada por Dreborg³, mediante la cumplimentación de cartillas de medicación en época polínica. A cada tratamiento le era asignada una puntuación.
5.3. Escala analógica visual
La evaluación subjetiva de la evolución de la enfermedad se realizó mediante una escala analógica visual; sobre una línea de 10 cm de longitud el paciente valoraba su situación clínica desde 0 (muy mal) hasta 10 (muy bien).
5.4. Cuestionarios de calidad de vida para rinitis
Todos los pacientes cumplimentaron un cuestionario de calidad de vida específico para rinitis, mediante el cual evaluamos el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes. Dicho cuestionario fue la versión española validada del Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)⁴, con la autorización y siguiendo las recomendaciones de su autora, la Prof. Junniper.
5.5. Prueba de provocación nasal
Se realizaron 3 mediciones del pico flujo nasal inspiratorio (PFNI), que tenían que tener un valor >100 L/min, considerándose el valor basal a la mayor de las mismas. En primer lugar, la provocación se realizaba con solución salina. Si ésta no producía síntomas ni una variación >10% en el PFNI se administraban concentraciones progresivamente mayores del extracto hasta obtener una respuesta positiva. Se consideraba la prueba positiva si se cumplían al menos uno de los siguientes criterios: • 5 o más estornudos
                             • disminución ? 50% del PFNI
 

6. Pruebas in vivo
Se realizaron pruebas cutáneas en prick-test por duplicado en concentraciones de 0,1,1,10 y 100 HEP. En cada paciente se calculó la dosis de extracto alergénico que producía el mismo tamaño de pápula que el control positivo (valor 10 HEP).
 

7. Pruebas in vitro
Se obtuvieron muestras de sangre de cada paciente, cada año, para determinar la IgE total, IgE específica frente a S.kali y la IgG⁴.
 

8. Cronograma del estudio
La duración del estudio fue de 3 años. El seguimiento constó de 3 tiempos (T1, T2 y T3) (tabla 2).
De la línea vertical a la izquierda se representa el cronograma de la primera parte del estudio. De la línea vertical a la derecha se representa el cronograma de la segunda parte del estudio. T1 se corresponde con el año 2002. En este tiempo el grupo Depigoid llevaba 2 años de inmunoterapia y el grupo Retard un año. T2 se corresponde con el año 2003. En este tiempo el grupo Depigoid concluía su inmunoterapia de 3 años de duración y el grupo Retard llevaba 2 años de inmunoterapia. T3 corresponde a 2004. El grupo Retard concluía su inmunoterapia después de 3 años.
En cada tiempo de seguimiento se recogieron las cartillas de síntomas y medicación, se obtuvo suero, se realizaron las pruebas in vivo, la prueba de provocación nasal y se les entregó los RQLQ y la escala analógica visual.
Los resultados de la escala analógica visual, la prueba de provocación nasal y las pruebas in vitro no los incluiremos en los resultados de este capítulo por estar en fase de análisis.

RESULTADOS
1. Características de los pacientes
Al inicio de la segunda parte del estudio, el número de pacientes en el grupo Depigoid fue de 41 y en el Retard de 19. No hubo diferencias significativas en ambos grupos en cuanto a edad, sexo y tipo de patología (tabla 3).
En el 2002 dos pacientes del grupo Depigoid y dos del grupo Retard abandonaron el estudio y no proporcionaron ningún dato de puntuación de síntomas y medicación, ni ningún dato de calidad de vida. En el 2003 dos pacientes del grupo Depigoid abandonaron el estudio sin proporcionar datos. En el 2004 los pacientes del grupo Depigoid hacía un año que habían terminado la inmunoterapia. Solo 14 pacientes de este grupo proporcionaron datos. Cuatro pacientes del grupo Retard abandonaron el estudio ese año sin proporcionar datos. Así pues, el estudio fue concluido por 27 pacientes, 13 del grupo Retard y 14 del grupo Depigoid (tabla 4).
 

2. Puntuaciones de síntomas + medicación
La gráfica (figura 1) de 2002 muestra la evolución de la puntuación de síntomas + medicación a lo largo del período de estudio comprendido entre el 15 de julio y el 15 de septiembre de 2002. A simple vista vemos que el grupo Depigoid obtuvo menores puntuaciones de síntomas y medicación. Esta diferencia entre los grupos es muy significativa.
La gráfica (figura 2) de 2003 muestra la evolución de la puntuación de síntomas + medicación a lo largo del período de estudio. Las diferencias entre los grupos se van acortando pero todavía el grupo Depigoid obtiene menores puntuaciones de síntomas y medicación, siendo la diferencia entre los grupos significativa.
En la gráfica (figura 3) de 2004 observamos que las diferencias entre las puntuaciones de ambos grupos son todavía menores pero el grupo Depigoid obtiene menores puntuaciones de síntomas y medicación, siendo la diferencia entre los grupos significativa. Observamos que a pesar de que el grupo Depigoid lleva un año sin inmunoterapia la mejoría clínica continúa.
 

3. RQLQ
Los resultados del cuestionario de calidad de vida del año 2002 se muestran en la tabla 5. La diferencia entre ambos grupos para todos los dominios fue no significativa.
Los resultados del cuestionario de calidad de vida del año 2003 se muestran en la tabla 6. Las medias obtenidas son más bajas que las del año pasado, lo cual denota una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.
Los resultados de los RQLQ del 2004 no los mostramos porque no se pudo hacer comparaciones entre ambos grupos, ya que hay datos de los pacientes del grupo Retard, pero únicamente hay datos de 3 pacientes del grupo Depigoid.
 

4. Test cutáneos
El valor 10 HEP de 2002 se muestra en la tabla 7 y el de 2003 en la tabla 8.
En la tabla del 2003 vemos que la reactividad cutánea ha disminuido en ambos grupos. La diferencia entre los grupos fue no significativa.
En el año 2004 en el grupo Depigoid no se realizaron test cutáneos, y por tanto no teníamos datos para ver si había o no diferencia entre los dos grupos (tabla 9).
 

5. Evolución global de síntomas
La figura 4 muestra la evolución de la puntuación de síntomas a lo largo de los años de estudio. La figura 5 muestra la evolución de la puntuación de medicación a lo largo de los años de estudio. La figura 6 muestra la evolución de la puntuación de síntomas + medicación a lo largo de los años de estudio.
El grupo Depigoid presenta al inicio (año 2002) una puntuación de síntomas, medicación y síntomas + medicación inferior a la del grupo Retard, ya que tenía un año previo de tratamiento.
El grupo Retard muestra una mejoría a lo largo de estos años y prácticamente se iguala con la del grupo Depigoid. Ambos grupos experimentan una mejoría muy significativa (p<0,0001, test de Friedman) en la puntuación de síntomas, medicación y síntomas + medicación.

DISCUSION
La inhalación de polen de S. kali es una de las causas más importantes de enfermedad alérgica respiratoria en Zaragoza.
Existe escasa documentación de la eficacia de la inmunoterapia con S.kali en publicaciones y revistas especializadas. En 1986 en un resumen de una comunicación a un congreso europeo de alergología se observaba un incremento en la producción de anticuerpos bloqueantes en los pacientes sometidos a inmunoterapia con polen de S. kali⁵. En 1995 la Dra. De la Hoz aportó con su Tesis doctoral el primer trabajo sobre eficacia de la inmunoterapia con polen de S. kali frente a un grupo control⁶. Posteriormente, Garde J y cols. publican un estudio multicentrico de tolerancia de un extracto depot de S. kali en pauta agrupada y convencional⁷. En este estudio no se habla de eficacia. Y por último, el Dr. Colás y cols. publicaron los resultados iniciales de este estudio cuando se comparó el primer año de inmunoterapia con alergoide de polen de S.kali con placebo⁸.
Este mismo tipo de extracto polimerizado ha demostrado su eficacia con D. Pteronyssinus⁹, mezcla de D. Pteronyssinus y D. farinae¹⁰, olivo¹¹, mezcla de olivo y Dactylis¹² y Parietaria judaica¹³.
El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y seguridad de la inmunoterapia con un extracto polimerizado, despigmentado de S.kali frente a un extracto depot convencional.

CONCLUSIONES
* Tanto la inmunoterapia utilizada en el grupo Depigoid como la del grupo Retard reducen significativamente las puntuaciones de síntomas, el consumo de medicación y aumentan los días libres de síntomas.
* Tanto la inmunoterapia utilizada en el grupo Depigoid como la del grupo Retard mejoran la calidad de vida de los pacientes, pero sin que haya una diferencia significativa.
* Los resultados de las pruebas cutáneas mostraron una disminución de la reactividad cutánea sin diferencias significativas entre ambos grupos en los años 2002 y 2003.
* En este estudio se demuestra que la inmunoterapia con un extracto despigmentado y polimerizado de S. kali muestra una eficacia al menos tan significativa como la de la inmunoterapia con un extracto depot convencional en la enfermedad alérgica respiratoria.

1. Carnés J, Fernández-Caldas E, Marina A, Alonso C, Lahoz C, Colás C, Lezaun A. Immunochemical characterization of Russian thistle (Salsola kali) pollen extracts. Purification of the allergen sal k1.Allergy 2003;58:1152-1156.

2. Pola Pola J, Zapata Jiménez C, Sanz Turón E. Polinosis en el área de Zaragoza. Rev. Esp. Alergol Inmunol Clin 1998;13:135-139.

3. Drebog S, Agrell B, Foucard T, Kjellman N-IM, Koivikko A, Nilsson S. A Double-Blind, multicenter immunotherapy trial in children using a purified and standardized cladosporium herbarum preparation. I. Clinical Results. Allergy 1986,41:131-140.

4. Juniper EF, Guyatt GH, Andersson B, Ferrie PJ. Comparison of powder and aerosolized budesonide in perennial rhinitis: validation of rhinitis quality of life questionary. Ann Allergy 1993; 70: 225-230.

5. Rafizadeh B. Demonstration of the blocking antiboidies after immunotherapy with Russian thistle. In: Csaba B, Leövey A, Szemere P, editors. Proceedings of the XIII Congress EAACI; 1986 May 4-10; Budapest, Hungary. Debrecen: Alföldi Ny; 1986.

6. De la Hoz B. Rinoconjuntivitis y asma por hipersensibilidad a polen de Salsola Kali (Chenopodiaceae): aspectos clínico-inmunológicos y valoración de la inmunoterapia. Madrid: Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid; 1995.

7. Garde J, Ferrer A, Jover V, Pagan JA, Andreu C, Abellan A, et al. Tolerance of a Salsola Kali extract standardized in biological units administered by subcutaneous route: multicenter study. Allergol Immunopathol (Madrid)2005; 33: 100-4.

8. Colás C, Monzón S, Venturini M, Lezaun A. Double-blind, placebo-controlled study with a modified therapeutic vaccine of Salsola Kali (Russian Thistle) administered through use of a cluster schedule. J Allergy Clin Immunol 2006;117:810-6

9. Branco Ferreira M, Spinola Santos A, Pereira Santos MC, Palma Carlos ML, Pereira Barbosa MA, Palma Carlos AG. Efficacy and safety of specific immunotherapy with a modified mite extract. Allergol Immunopathol (Madr) 2005;33:80-5.

10. Ferrer A, Garcia-Selles J. Significant improvement in symptoms, skin test and specific bronchial reactivity after 6 months of treatment with a depigmented, polymerized extract of Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae.J Investig Allergol Clin Immunol 2003; 13:244-51.

11. Guerra F, Daza JC, Almeda E. Immunotherapy with a depigmented, polymerized vaccine of Olea europaea pollen allergens significantly reduces specific bronchial and skin test reactivity in sensitized patients after one year of treatment. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13:108-17.

12. E.Álvarez-Cuesta, E.Aragoneses-Gilsanz, C.Martín-García, P.Berges-Gimeno, E.Gonzalez-Mancebo and J.Cuesta-Herranz.Immunotherapy with depigmented glutaraldehyde-polymerized extracts:changes in quality of life.Clin Exp Allergy 2005;35:572-578.

13. García-Selles J, Pascual A, Funes E, Pagan JA, Lopez JD, Negro JM, et al. Clinical efficacy and safety of a depigmented and glutaraldehyde polymerized trherapeutic vaccine of Parietaria judaica. Allergol Immunopathol (Madr) 2003;31:63-9.