SEGUNDA PONENCIA:
Revisión de viejos mitos en la Inmunoterapia convencional
 

MODERADOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Mezclas de alergenos frente a IT con alergenos separados
Dr. Alberto Martínez.
Departamento de Investigación y Desarrollo. Laboratorio Bial. Bilbao.

La fabricación de vacunas de alérgenos de nuestra compañía durante el año 2006 en términos porcentuales fue la siguiente: por cada 100 vacunas expedidas, 35 fueron de un sólo componente, 33 de 2 componentes y 32 de más de 2 componentes. Es decir, el 65% de las vacunas fueron de más de un componente, lo que quiere decir que, al menos, el 65% de los pacientes tratados con nuestros productos están polisensibilizados. Pese a estas cifras, la eficacia de la inmunoterapia no se ha constatado sólidamente con estudios de buen diseño para este tipo de pacientes polisensibilizados. En relación al tratamiento de estos pacientes, tampoco se ha demostrado científicamente la conveniencia de utilizar vacunas de mezcla o utilizar vacunas separadas. La reflexión sobre esta situación real nos llevó a diseñar un estudio que intentara dar respuesta a varias de estas incógnitas y que pudiera anticipar también una respuesta a la complicación ulterior que se va a producir con el uso de alérgenos recombinantes en inmunoterapia.

Antecedentes bibliográficos de la cuestión

No hay muchos artículos publicados que aborden la cuestión de la utilización o no de mezclas de extractos alergénicos en inmunoterapia, lo que facilita extraordinariamente el tener una visión completa sobre los puntos de vista que ha generado el asunto. En un artículo reciente, del 2006, titulado: “Inmunoterapia específica con extractos alergénicos: mezclar o no mezclar”, A. Mari y E. Scala1 indican que el definir el número de extractos a usar en un tratamiento con pacientes polisensibilizados, parece no tener una solución real a la luz de los conocimientos de hoy en día. En esta misma línea, también destacan que la mayoría de los ensayos de inmunoterapia están realizados con extractos alergénicos únicos, mientras que no está muy claro si los pacientes multisensibilizados se beneficiarán del tratamiento inmunoterápico. También comentan que el definir cual es el límite del número de extractos a utilizar en las preparaciones de múltiples alérgenos es una materia de debate interminable. Igualmente, en el artículo se comentan las actitudes bien diferenciadas que sobre este tema presentan las sociedades americana y europea; la primera favorable a las mezclas, lo cual está en consonancia con otras prácticas clínicas en el área de los alérgenos, que no se ajustan a algunos estándares de mayor rigor científico, como es, por ejemplo, la utilización habitual de extractos alergénicos no estandarizados biológicamente y el elevado número de componentes, en promedio, en las mezclas. Se ha mencionado que el número medio es de 5 extractos alergénicos por cada vacuna prescrita. También es cierto que hay en esta práctica algunos elementos en los que superan el nivel de la práctica clínica europea, como es en la utilización de estándares nacionales comunes para todos los fabricantes. Por el contrario, la actitud europea es la de no utilizar mezclas sino preferiblemente vacunas separadas. Sin embargo, esta actitud declarada no se corresponde con las estadísticas que manejamos los fabricantes.

En el artículo de Mari y Scala¹ se intenta sugerir la futura solución al problema de la mezclas (entendiéndose como aquellas de alérgenos no relacionados filogenéticamente). Para ello se presentan los casos de 4 pacientes, todos ellos polínicos con prick positivo a extractos naturales completos (convencionales), en dos casos positivos a Phleum y en los otros 2 polisensibilizados a varios pólenes. Mediante la posibilidad de poder hacer una determinación de IgE específica frente a cada uno de los alérgenos individualizados se pudo discernir el patrón de reconocimiento de cada sujeto. Así, encuentran que uno de los dos pacientes positivos a Phleum es solamente positivo al alérgeno marcador Phl p 1, otro paciente que era también positivo a Phleum en prick, resulta, sin embargo, positivo a 4 de los alérgenos marcadores de la sensibilización a esta gramínea (Phl p 2, 3, 4 y 5). Un tercer paciente, polisensibilizado, resulta ser positivo al alérgeno molecular marcador de cada polen (Phleum, abedul, olivo, parietaria, etc.) y por último, el cuarto paciente es el caso utilizado de ejemplo para ver cómo se resuelve el problema de las mezclas, pues está polisensibilizado a pólenes; pero, sin embargo, al hacerle un diagnóstico separado en componentes, se averigua que sólo presenta IgE a Phl p 7 (Phleum) y a Bet v 4 (Betula), un conocido panalérgeno, como es la polcalcina (una proteína ligante de calcio) presente en ambos extractos, con lo cual este paciente, con un diagnóstico de polisensibilización, que, en principio parecería candidato a ser tratado con una mezcla de varios pólenes, estaría suficientemente tratado con una vacuna de polcalcina. Ya veremos que esta forma de resolver el caso mediante el diagnóstico basado en componentes, no siempre se va a poder solucionar tan favorablemente.

Posicionamiento de los diferentes organismos

En el año 1998 se publica un artículo de posicionamiento por expertos de la Organización Mundial de la Salud, bajo marcado dominio europeo, en el que se reconoce la existencia de 3 tipos de vacunas²: vacunas de una única fuente, vacunas de mezclas de alérgenos relacionados taxonómicamente, con reactividad cruzada alta, y vacunas con mezcla de alérgenos no relacionados, admisibles siempre y cuando se disponga de datos de estabilidad y eficacia clínica.

El posicionamiento europeo ha sido realzado más recientemente con el trabajo del grupo de interés en inmunoterapia (EAACI Immunotherapy Task Force) publicado a finales del 2006 y titulado: “Standards for practical allergen specific immunotherapy” por E. Álvarez Cuesta y colaboradores3, en el que se expone que el proceder recomendado en los casos de indicación de terapia con varios alérgenos es utilizar vacunas separadas; pero limitando su número a 2 ó 3 alérgenos, las cuales deben ser administradas a intervalos de 30 minutos.

En este mismo trabajo se perfilan los inconvenientes de utilizar mezclas, ya citados en otros artículos, como son la interacción entre los componentes enzimáticos de los diferentes orígenes, que pueden dar lugar a problemas de estabilidad, y la inevitable dilución de ambos que se produce al juntarlos y que imposibilita alcanzar las dosis óptimas que se habrían podido administrar para cada uno de ellos separadamente.

En un artículo publicado en el 2006, que corresponde a un seminario internacional celebrado en 2005 sobre Estandarización Regulación y Control de Alérgenos⁴, Malling reflexiona sobre la calidad y la eficacia clínica de las mezclas de alérgenos. Para él, el debate sobre las mezclas está más basado en la filosofía que en otras evidencias científicas soportadas por estudios controlados. También trata el tema de la actitud europea y dice que la recomendación general es no usar mezclas, pero, sin embargo, comenta que el usar mezclas también tiene sus ventajas como son la reducción en el número de inyecciones y el ahorro del tiempo (probablemente olvidando el nada desdeñable ahorro económico). Como conclusión, indica que las mezclas de alérgenos no relacionados no están recomendadas en la rutina de inmunoterapia debido a la documentación científica insuficiente sobre eficacia (quizás se echa de menos una exhortación pública para diseñar y ejecutar estudios que evidencien que lo que estamos utilizando mayoritariamente en la práctica clínica tiene el suficiente nivel de eficacia).

¿Es eficaz la inmunoterapia en pacientes polisensibilizados?

Ciertamente no hay una constatación documental importante sobre la eficacia de la inmunoterapia en polisensibilizados, de hecho, dos de los pocos trabajos que hay con diseño doble ciego controlado con placebo no dan resultados muy positivos. Por ejemplo el tan referenciado y criticado estudio de Adkinson y cols.⁵, en el cual con un grupo de 121 niños no se obtienen diferencias significativas tras la inmunoterapia, tanto a nivel de puntuación de síntomas, como de medicación. En este estudio en el que hay un tratamiento con placebo o con producto activo de mezclas de pólenes, la conclusión es que no hay una diferencia significativa en cuando al beneficio proporcionado a los pacientes tratados con vacuna con respecto a los tratados con placebo. Sin embargo, en este trabajo se utilizan mezclas muy diferentes, de hasta 7 extractos, con lo cual los grupos evaluados son bastante heterogéneos y con pocos pacientes.

Otro ensayo también de diseño doble ciego controlado con placebo de Bousquet y cols.⁶ analiza comparativamente un grupo de pacientes tratados con gramíneas y otro tratado con mezclas de pólenes, encontrando que los pacientes polisensibilizados no mostraron una mejoría significativa tras el periodo de estudio con respecto a los tratados con placebo, al contrario de los alérgicos a polen de gramíneas tratados sólo con extracto de Dactylis glomerata. También se puede argumentar que en este trabajo, se utilizan muy diferentes mezclas de 2, 3 ó 4 componentes, en todos los casos con un número bajo de pacientes.

Por el contrario, también hay algunos trabajos en los que se ha intentado demostrar la eficacia de la inmunoterapia en polisensibilizados, generalmente con diseños menos exigentes, implicando diferentes mezclas como perro y gato, polen de ambrosía y gramíneas, etc. Quizás merecen una mención los dos siguientes estudios:

Winther y cols.⁷ incluyen en un ensayo de inmunoterapia a tres años a 52 pacientes con rinitis por alergia a polen de abedul y gramíneas, que durante un primer año reciben tratamiento con uno u otro polen, en modo doble ciego. Tras un año, los pacientes siguen el tratamiento con su extracto inicial más el que no habían recibido anteriormente. Aunque no hay un control con placebo, el estudio demuestra un beneficio clínico con significación estadística de la inmunoterapia con pólenes en los pacientes con rinoconjuntivitis, alérgicos a pólenes de abedul y gramíneas; en el caso del abedul ya en el primer año, gracias al elevado número de cuentas de este polen en el ambiente, y en el grupo de alérgicos a gramíneas tras el segundo periodo.

Más concluyente es el estudio publicado en 2005 de Álvarez-Cuesta y cols.⁸ en el cual se utilizan vacunas con una mezcla de extractos despigmentados y polimerizados con glutaraldehído de Dactylis glomerata y Olea europaea para tratar a 25 pacientes con alergia a ambos tipos de polen. En el ensayo, con diseño doble ciego controlado con placebo, 28 pacientes reciben tratamiento no activo. Al final del seguimiento se encuentran mejorías estadísticamente significativas entre el grupo activo y el grupo placebo, valoradas a nivel de síntomas, medicación y calidad de vida. Es uno de los pocos trabajos que, hasta la fecha, da soporte a la utilización de inmunoterapia en pacientes polisensibilizados. En este trabajo, sin embargo, no se hace ninguna consideración sobre si es más conveniente la utilización de una vacuna de mezcla o dos vacunas de alérgenos separados.

Cuestiones por resolver

En definitiva, todavía sigue habiendo preguntas sin respuesta acerca de aspectos tales como: ¿Funciona la inmunoterapia en pacientes polisensibilizados? ¿Es mejor una vacuna de mezcla que vacunas separadas? ¿Cuál es el límite de alérgenos que podemos mezclar? Respecto a la última pregunta no podemos decir nada de momento, pero para intentar dar respuesta a las dos primeras hemos diseñado un ensayo clínico que en este momento está en curso. Y para ello utilizamos un modelo de polisensibilización, como es el de gramíneas-olivo que presenta algunas características muy ventajosas, a saber:

a) es muy frecuente en nuestro ámbito, b) se trata de una polisensibilización simplificada hasta un nivel de bisensibilización, con la ventaja añadida de permitir una mejor interpretación de los resultados obtenidos y c) ambos extractos están bastante bien caracterizados, lo que permite utilizar parámetros de alérgenos mayores, tanto para cuantificar las dosis administradas en el tratamiento, como para valorar la respuesta humoral específica dirigida a dichas moléculas marcadoras.

Lo primero que habría que plantearse en este modelo es si la sensibilización a gramíneas y olivo es una polisensibilización o se trata de un fenómeno de reactividad cruzada. Analizando datos que existentes actualmente (Tabla 1), nos encontramos que son apenas tres las proteínas del polen del olivo que presentan algún nivel de homología con respecto a proteínas de pólenes de gramíneas.

Por una parte, Ole e 1, de función desconocida, se ha relacionado o presenta un nivel de homología con el alérgeno de grupo 11 del polen de gramíneas. Sin embargo, el nivel de homología es pequeño, del orden del 30 ó 35% y no es capaz de explicar la existencia de reactividad cruzada entre ambos. Un mayor grado de homología es el que existe entre Ole e 2 y Phl p 12, profilinas con un alto nivel de similitud (en torno a un 70%), y también entre Ole e 3 y Phl p 7, proteínas fijadoras de calcio. Sin embargo, ambas proteínas sólo tienen una prevalencia del 20% de fijación de IgE para la población de pacientes alérgicos a dichos pólenes, lo cual tampoco tiene suficiente relevancia como explicar la existencia de reactividad cruzada.

Otra evidencia a favor de la no existencia de reactividad cruzada a nivel de IgE entre olivo y gramíneas lo constituye el estudio de González y cols.⁹, en el que, utilizando sueros de pacientes alérgicos a ambos pólenes y técnicas de SDS-PAGE immunoblotting, se comprueba que no hay inhibición de la fijación de IgE a bandas alergénicas de extractos de polen de gramíneas (Lolium perenne) pese a preabsorber los sueros con extractos de polen de olivo.

Otra de las cuestiones que también se sopesó en este estudio es la de utilizar o bien una mezcla de gramíneas o sólo una especie, una cuestión muy debatida en la práctica clínica de la inmunoterapia con polínicos, que en nuestro caso resolvimos utilizando Lolium perenne para ayudar a simplificar el sistema.

Ensayo clínico Olea-Lolium

El estudio fue aprobado por la AEMPS (Ref. Nº EUDRA CT 2004-004317-42) y cuenta con tres fases netamente diferenciadas, una primera en la que se ha procedido a la estandarización biológica de los extractos alergénicos a emplear, una segunda en la que se ha efectuado la determinación de la dosis máxima tolerada (DMT) y una tercera, el ensayo de eficacia -en la actualidad en curso- bajo diseño doble ciego controlado con placebo.

La determinación de la DMT se realizó mediante una pauta que podríamos denominar como abreviada, pues consistió en 8 visitas para administración de una inyección en cada una, totalizando un periodo de 7 semanas (Tabla 2), en comparación con las pautas de iniciación clásicas de 14 semanas.

Uno de los aspectos más controvertidos de esta fase fue la definición de la DMT. La DMT individual se estableció por la aparición de reacciones sistémicas de grado 1 en tres ocasiones, de grados 2 ó 3 en dos y de grado 4 en una ocasión, escogiéndose en cada caso la dosis previa a la que producía la reacción. La DMT del conjunto fue la alcanzada por el 95% de los pacientes.

La 3ª fase del ensayo, eficacia, obedece, como se ha dicho, a un diseño doble ciego controlado con placebo, multicéntrico, aleatorizado por bloques y de grupos paralelos. Los pacientes se distribuyen en tres grupos de 41 pacientes cada uno a todos los cuales se les aplican 2 vacunas. A uno de ellos dos vacunas activas, una de Lolium y otra de Olea, al segundo de ellos, una vacuna de placebo y otra de mezcla al 50% de Olea y Lolium, y al tercer grupo, dos vacunas de placebo. Esperamos que los resultados que se alcancen con el desarrollo del estudio puedan ayudar a esclarecer las cuestiones anteriormente expuestas.

Alérgenos recombinantes: el problema continúa…o se agrava

Con las nuevas tecnologías de obtención de alérgenos recombinantes se puede realizar un diagnóstico resuelto en componentes, el cual permite tomar decisiones en cuanto a la inmunoterapia; pero también puede complicar extraordinariamente la situación, por cuanto el número de moléculas diferentes requeridas para el tratamiento de un paciente puede ser muy superior al de extractos de la situación anterior.

Volviendo al trabajo de A. Mari y E. Scala¹, del principio, como veíamos se solucionaba muy bien el caso del 4º paciente con una vacuna de un único alérgeno recombínate (polcalcina), pero dejaba sin resolver qué pasaría con aquel paciente alérgico a 4 de los alérgenos marcadores de Phleum, con lo que de nuevo se plantearía la pregunta de “to mix or not to mix”, en este caso con 4 vacunas o una vacuna de mezcla de los 4 alérgenos recombinantes.

Las técnicas de ingeniería genética, sin embargo, ofrecen una posible solución, consistente en la construcción de proteínas recombinantes híbridas de dos o más alérgenos, que pueden ser además hipoalergénicas o no, prescindiendo de parte de los epitopos B de los alérgenos que las constituyen, pero siempre conteniendo los correspondientes epitopos T. Esta estrategia ya ha sido seguida por nuestra Compañía en un primer modelo con los alérgenos del polen de Parietaria judaica, Par j 1 y Par j 2¹⁰.

BIBLIOGRAFIA

1. Adriano M., Scala E.: “Allergenic extracts for specific immunotherapy: to mix or not to mix?”. Int Arch Allergy Immunol 2006;141:57-60.

2. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998;102 (4 Pt 1):558-62.

3. Alvárez-Cuesta E., Bousquet J., Canonica W., Durham S.R., Malling H.J., Valovirta E.: “Standards for practical allergen-specific immunotherapy”. Allergy 2006;61(Suppl.82):1-20.

4. Malling H.J.: “Quality and clinical efficacy of allergen mixtures”. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M 2006; (95) :253-7.

5. Adkinson N.F., Eggleston P.A., Eney D., Goldstein E.O., Schuberth K., Bacon J.R., Hamilton R.G., et al.: “A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children”. N Engl J Med 1997;336:324-31.

6. Bousquet J., Becker W.M., Hejjaoui A., Chanal I, Lebel B., Dhivert H., Michel F.B. “Differences in clinical and immunologic reactivity of patients allergic to grass pollens and to multiple-pollen species”. J Allergy Clin Immunol 1991;88:43-53.

7. Winther L., Malling H.J., Moseholm L., Mosbech H.: “Allergen-specific immunotherapy in birch- and grass-pollen-allergic rhinitis. I. Efficacy estimated by a model reducing the bias of annual differences in pollen counts”. Allergy 2000;55:818-26.

8. Álvarez-Cuesta E., Aragoneses-Gilsanz E., Martín-García C., Berges-Gimeno P, González-Mancebo E., Cuesta-Herranz J.: “Immunotherapy with depigmented glutaraldehyde-polymerized extracts: changes in quality of life”. Clin Exp Allergy 2005;35:573-8.

9. González E.M., Villalba M., Rodríguez R.: “Allergenic cross-reactivity of olive pollen”. Allergy 2000;55:658-63.

10. González-Rioja R., Ibarrola I., Arilla M.C., Ferrer A., Mir A., Andreu C., Martínez A., Asturias J.A.: “Genetically engineered hybrid proteins from Parietaria judaica pollen for allergen-specific immunotherapy” J Allergy Clin Immunol 2007 (in press).