SEGUNDA PONENCIA:
Aspectos alergológicos de esofagitis eosinofílica y mastocitosis
 

MODERADOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Mastocitosis: Diagnóstico alergológico e implicaciones clínicas.
  Dres. Belén de la Hoz Caballer, David González Olano, Luís Escribano Mora.
Servicios de Alergología y Hematología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

El término mastocitosis  se usa para definir un grupo de enfermedades poco frecuentes caracterizadas por una proliferación anormal y una acumulación de mastocitos  en diversos órganos y sistemas. Los síntomas y signos de la enfermedad están relacionados con la carga de  mastocitos, la respuesta a la liberación de los mediadores y la presencia  o ausencia  de un desorden hematológico asociado. Desde el punto de vista clínico, el  comportamiento de las mastocitosis es muy heterogéneo, así la edad de comienzo puede ser en la infancia o en la edad adulta, la localización  puede ser cutánea o sistémica y su comportamiento clínico, va desde ser una enfermedad benigna indolente a una patología muy agresiva.  La mayoría de los pacientes experimentan síntomas en relación con la liberación de mediadores de los mastocitos,  que  pueden ser  desde un prurito ocasional hasta los casos con cuadros graves y repetidos de liberación de mediadores que suponen un riesgo vital para los pacientes.

En las respuestas de hipersensibilidad inmediata están implicados los mastocitos (MC) y los basófilos. La liberación de mediadores por parte del MC provoca efectos similares independientemente de que el estímulo para su degranulación sea  a través del reconocimiento antigénico  mediante una  IgE específica – enfermedad alérgica - o una activación inadecuada - mastocitosis -.

A pesar de los procesos fisiopatológicos comunes entre la enfermedad alérgica y la mastocitosis, han sido pocos los trabajos que han tratado de valorar la comorbilidad entre ambas entidades. Hay datos previos de un  estudio piloto  realizado en 30 pacientes  con urticaria pigmentosa en el que la  prevalencia de atopia en este grupo de mastocitosis era  similar a la de la población sin mastocitosis (1).

Diseño 

Con el objetivo de conocer la prevalencia de atopia en todo el espectro de la enfermedad y con un número suficiente de pacientes se diseñó un  trabajo prospectivo ver Fig. 1.

El abordaje de este estudio planteaba  varias dificultades para su realización. Si bien  el   diagnóstico tradicional de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I se basa en la historia clínica, en la realización de pruebas cutáneas y en la determinación de IgE específica frente a los alergenos implicados en dichas reacciones, este procedimiento no resulta tan eficaz cuando lo que se pretende es llegar al diagnóstico final en pacientes con mastocitosis, en tales casos, la tarea se complica por:

• Historia clínica: las manifestaciones clínicas de las mastocitosis pueden ser secundarias a la exposición a alguno de los desencadenantes de activación mastocitaria, pueden presentarse igualmente por sensibilización frente a un antígeno o pueden no relacionarse con ningún desencadenante claro.

• Estudio in vivo: no se conoce el riesgo que tiene un sujeto con mastocitosis de presentar una reacción sistémica tras la realización de pruebas cutáneas. Esta situación, unida al hecho de que en ocasiones los pacientes con MS presentan episodios de liberación masiva de mediadores mastocitarios, constituyó una dificultad añadida. En consecuencia, parecería que en un primer momento, para el diagnóstico de una patología alérgica en pacientes con mastocitosis, únicamente podrían utilizarse con seguridad las determinaciones de   IgE específica en sangre.

• Estudio in vitro: no siempre es posible detectar anticuerpos IgE específicos frente a los antígenos  teóricamente implicados en las reacciones. Si bien hay pacientes en los que se encuentra IgE específica frente a alérgenos concretos, en otros muchos de los sujetos con mastocitosis las reacciones frente a estos alérgenos no están causadas por una respuesta inmunológica de hipersensibilidad de tipo I.

Por lo tanto en el diseño del estudio para unificar las pruebas se limito a  la realización del estudio  in vitro.

Resultados

Se incluyeron un total de  210 pacientes con el diagnóstico de mastocitosis, 163 adultos y 47 niños. Los resultados  de edad sexo, IgE total, triptasa basal, Phadiatop infant® (Pharmacia),  IgE específica frente  a látex  y Anisakis sp se muestran en la tabla I.    

Un total de 93/163  pacientes adultos (57%) presentaban una  historia clínica  sugestiva de alergia, y de ellos  en 39  se pudo establecer  la presencia de IgE específica  con el alergeno sospechado por la clínica (fig. 2).  Un total de  27/47  niños   (45%) referían una  historia clínica sugestiva de alergia  y  de ellos en   8 pacientes se objetivo un mecanismo IgE  con el alergeno sospechado. En la fig. 3 se muestra la clínica de lo pacientes.

Los alergenos más frecuentemente implicados en las reacciones se muestran en la tabla II para adultos y en la tabla III para niños.

En 72 pacientes se realizaron pruebas cutáneas  con los alergenos implicados en la clínica sin objetivar  ninguna reacción adversa. Este estudio ratifica la experiencia aislada en los diversos Servicios de Alergia donde se han realizado pruebas cutáneas sin problemas a los pacientes con mastocitosis, por lo que estas pruebas se pueden realizar sin que parezca existir  un riesgo adicional.

En 36 pacientes  se encontró una historia clínica de al menos un episodio  de anafilaxia.  La presencia de anafilaxia no  se asoció a ningún tipo de mastocitosis y el porcentaje de varones fue significativamente mayor respecto a  las mujeres. En  9 casos se pudo establecer un alergeno  mediante pruebas cutáneas o IgE específica (6 pacientes por picadura de Himenópteros, 2 pacientes por Anisakis sp, 1 paciente tras la picadura de un mosquito). En  12 pacientes la aparición de la clínica se relacionaba con la exposición a diversos desencadenantes (AINES n=4, otros fármacos n=4, tras picadura himenópteros n= 2,  durante  anestesia n=1, tras alimentos muy grasos n=1) pero en ningún caso se pudo establecer un mecanismo inmunológico subyacente. En un total  de 15 pacientes  no se pudo establecer un desencadenante ni mecanismo para la reacción.

El porcentaje de pacientes con anafilaxia fue mayor entre los 39 pacientes con una patología  alérgica  mediada por IgE (n=17, 43,5%) que en el resto de los 124 pacientes (n= 19,  15,35%) p=0,003.   No se han objetivado diferencias en los niveles de triptasa basal entre los pacientes con anafilaxia por  un mecanismo IgE  respecto  a los que presentaban anafilaxia no mediada por  IgE.

Comentarios 

En este estudio no se han  objetivado grandes diferencias en la prevalencia general de atopia en los pacientes con mastocitosis respecto a la población general (2,3), ni en su distribución por enfermedades concretas –asma y/o rinoconjuntivitis (4,5)-. Así pues, la prevalencia y características clínicas de la enfermedad alérgica en el paciente con mastocitosis no parecen ser diferentes a las del resto de la población 

Los pacientes con  mastocitosis sistémicas y cutáneas  pueden experimentar reacciones generalizadas  debido a la liberación masiva de mediadores desde los mastocitos. En muchas ocasiones este hecho ocurre tras la exposición a alguno de los desencadenantes de la activación mastocitaria: estímulos físicos,  picaduras de insectos -principalmente himenópteros-, administración de determinados fármacos, etcétera. En otros casos la sintomatología no se relaciona con ningún desencadenante claro, o un mismo paciente la relaciona con distintas causas como alimentos, diversos fármacos, picaduras de insectos, etc.

El alergólogo, por lo tanto, debe incluir las mastocitosis en el diagnóstico diferencial, de cualquier tipo de anafilaxia con independencia  de que exista o no un agente implicado, e  incluso, aunque se sospeche una causa alérgica. Por ello, en el protocolo diagnóstico de la anafilaxia se debe incluir siempre la triptasa sérica Fig. 4.

Bibliografía

1.-Muller U, Helbling A, Hunziker T, Wuthrich B, Pecoud A, Gilardi S et al. Mastocytosis and atopy: a study of 33 patients with urticaria pigmentosa. Allergy 1990; 45(8):597-603.

2.- Garcia-Gonzalez JJ, Vega-Chicote JM, Rico P, del Prado JM, Carmona MJ, Miranda A et al. Prevalence of atopy in students from Malaga, Spain. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80(3):237-44.

3.- Gaig P, Muñoz-Lejarazu D, Lleonart R, García Abujeta JL, Caballero T, Rodríguez A et al. Prevalencia de alergia en la población adulta española. Alergol Inmunol Clin 2004; 19:68-74.

4.- Basagana X, Sunyer J, Zock JP, Kogevinas M, Urrutia I, Maldonado JA et al. Incidence of asthma and its determinants among adults in Spain. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(7):1133-7.

5.- Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004; 24(5):758-64.

Subvenciones: SEAIC 2002-2004    ISCIII G03/007    FIS 03/770  FIS 050769    Fundación MMA     CAM GR/SAL 1331/2004