SEGUNDA
PONENCIA:
Aspectos alergológicos de esofagitis eosinofílica y mastocitosis
MODERADOR:
Dr. Apolinar Lezaun.
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
Esofagitis eosinofílica: Etiopatogenia e implicaciones clínicas.
Dr. Antonio Letrán Camacho, Dra. Teresa Caballero Molina, Dra. Mª. Concepción López Serrano.
Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
ABSTRACT:
La Esofagitis Eosinofílica (E.E.) consiste en una inflamación crónica del esófago con una rica infiltración eosinófila. Durante años se ha considerado una patología poco frecuente causante de disfagia en el niño. Sin embargo, un incremento reciente en el diagnóstico de esta enfermedad ha provocado que suscite un novedoso interés y a la vez que se reconsidere el papel inmunológico del esófago. Revisamos aquí las características conocidas de esta enfermedad la cual implica aspectos clínicos, nutricionales, histológicos, endoscópicos, manométricos, e inmunológicos.
INTRODUCCIÓN:
La Esofagitis Eosinofílica (E.E.) es una rara entidad clínico-patológica, enmarcada dentro de las gastroenteropatías eosinofílicas primarias, y caracterizada por una inflamación crónica rica en eosinófilos a nivel esofágico, sin encontrar causa conocida que la justifique, (infecciones parasitarias, colagenosis) y habiéndose descartado la esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE) (1). El primer caso de E.E. fue descrito en el año 1977 por Dobbins (2). En el año 1993, a raíz de la publicación de una serie de casos donde se descartó la infiltración eosinófilica en otras localizaciones del tubo digestivo, es cuando comienza a considerarse como una entidad clínica independiente del resto de las enfermedades eosinofílicas del tracto gastrointestinal (3).
No existen estudios epidemiológicos que permitan conocer la incidencia y prevalencia exacta de esta enfermedad. En la tabla 1 pueden verse algunas estimaciones de la incidencia de casos nuevos recogidos en la literatura.
ETIOPATOGENIA:
La etiología no está del todo aclarada. El papel de los alergenos alimentarios en el desarrollo de esta enfermedad empezó a ser considerado a raíz de un estudio publicado en el año 1995 (6). Se trataba de una serie de pacientes pediátricos afectos de E.E. que, después de seis semanas en dieta a base de fórmula elemental, obtenían resolución clínica o mejoría de los síntomas presentados al iniciar el estudio. Los autores comprueban tras ello, mediante una reintroducción controlada de los diferentes grupos de alimentos, que en muchos de los pacientes se reproducían los síntomas que motivaron el diagnóstico. Cabe destacar un estudio posterior (7) donde se apoya el uso de pruebas cutáneas con alimentos tanto en prick tests como en parches cutáneos, guiadas por una historia clínica detallada, en pacientes afectos de E.E. Más del 75% de los pacientes de la serie obtenían resolución clínica tras realizar dieta de eliminación (6 semanas mínimo) de los alimentos positivos en las pruebas cutáneas,
Los alergenos ambientales adquieren relevancia como posibles causantes de esta enfermedad a raíz de un estudio basado en un modelo experimental (8). Tres grupos de ratones recibían instilaciones intranasales, intragástricas u orales de una mezcla alergénica. Sólo los animales que habían recibido las instilaciones intranasales desarrollaron una infiltración eosinófilica esofágica significativa en comparación a los otros dos grupos, y estos animales presentaban además una infiltración eosinofílica bronquial. Esta situación deja entrever las posibles similitudes en los mecanismos responsables de la infiltración eosinófila en ambas localizaciones. El mismo grupo de autores, rediseñando el modelo comentado, comprueba que una exposición epicutánea alergénica previa a una única instilación intranasal de ese mismo alergeno predispone al animal para el desarrollo de E.E. (9)
Resulta interesante la descripción de un caso de una paciente diagnosticada de E.E, y polinosis sin sensibilizaciones alimentarias, que sufría exacerbaciones digestivas coincidiendo con las épocas de polinización de las especies frente a las que se encontraba sensibilizada (10).
A pesar de que existen todavía muchas incógnitas con respecto a la patogenia de esta enfermedad, se ha demostrado que el epitelio esofágico normal contiene Linfocitos T (11) y Mastocitos (12); que la IL-5 interviene en la proliferación, diferenciación, supervivencia y activación eosinofílica, que las Eotaxinas son atrayentes específicos del eosinófilo (1) y que tanto las células como los mediadores comentados presentan niveles elevados en muestras de biopsias de E.E. (13)
Según estos datos puede plantearse la siguiente hipótesis: La exposición a alergenos de diferente naturaleza (ambientales, alimentarios) que llegan al esófago estimulan localmente a mastocitos y linfocitos T. Estas células, mediante la acción fundamental de IL-5 y eotaxinas realizan una acción quimiotáctica sobre los eosinófilos, los cuales liberan factores proinflamatorios al medio que son los responsables del daño tisular(13), habiéndose demostrado la presencia de fibrosis esofágica secundaria a dicha inflamación (14). Así, la degranulación eosinofílica a nivel esofágico podría convertirse en la llave de la patogenia de la enfermedad; lo que muestra ciertas similitudes con los mecanismos patogénicos de enfermedades como el asma bronquial o la dermatitis atópica (15).
CLÍNICA:
Clásicamente venía a considerarse como una enfermedad pediátrica, sin embargo, recientes estudios con pacientes adultos hacen pensar que, al igual que en el niño, se trata de una causa emergente de disfagia (16). Aunque se desconoce la razón, parece ser más frecuente en pacientes de sexo masculino. En estos pacientes existe una fuerte asociación con enfermedades atópicas (rinitis, asma o dermatitis atópica) (17). En recientes estudios publicados se observan entre un 60-80% de pacientes afectos de E.E. presentaban otras patologías alérgicas (7,18).
La forma de presentación clínica es variada. Los síntomas típicos suelen ser disfagia de predominio para sólidos, impactación alimenticia, vómitos, regurgitación, dolor abdominal epigástrico o pérdida de apetito (muchas veces atribuidos a enfermedad por reflujo gastroesofágico). Suelen encontrarse niveles elevados de eosinófilos en sangre periférica. También suelen presentarse incrementos en el valor de IgE sérica total (19).
DIAGNÓSTICO:
Debe pensarse en E.E. cuando ante un paciente con las características clínicas referidas, diagnosticado habitualmente de enfermedad por reflujo gastroesofágico, y que no evolucione bien con las medidas habituales (dieta, inhibidores bomba de protones, etc...) Es necesario la realización de endoscopia y biopsias de tercios superior e inferior esofágicos. A pesar de que endoscópicamente la mucosa puede presentar un aspecto normal, los hallazgos patológicos más frecuentes son palidez o eritema, edema y fragilidad de la mucosa, presencia de surcos longitudinales, anillos circunferenciales (“traquealización esofágica”) (fig. 1). El criterio diagnóstico principal es una infiltración eosinófilica; sobre todo en mucosa, epitelio papilar y lámina propia de los tercios superior y medio esofágicos, mayor o igual de 20-25 eosinófilos por campo de gran aumento (fig. 2). Hay que descartar otras causas conocidas de eosinofilia (normal estudio RGE) o infiltración eosinofílica significativa en otras localizaciones del tubo digestivo (20).
Tras la certeza diagnóstica clínica se impone realizar una completa evaluación alergológica (pruebas cutáneas y estudio in vitro) en búsqueda del diagnóstico etiológico. Por tanto, el diagnóstico puede quedar resumido en el siguiente algoritmo (fig. 3)
TRATAMIENTO:
Son varias las posibilidades que se barajan en la actualidad:
- Dieta de exclusión: Debe venir precedida de una exhaustiva anamnesis y consecuentemente de un estudio alergológico en búsqueda del posible alergeno responsable. La dieta de exclusión ha demostrado ser útil para el control de la E.E. cuando es posible demostrar una clara relación causa-efecto entre la exposición al alergeno al que el paciente se encuentra sensibilizado y el desarrollo de los síntomas (7). Es frecuente que los pacientes no relacionen sus síntomas con un alimento concreto como desencadenante de exacerbaciones clínicas, o que no varíen dichos síntomas al retirar de la dieta el alimento al que se demostró sensibilización (19).
- Dieta elemental: Son varios los artículos que demuestran que la dieta a base de fórmula elemental, en población pediátrica y adolescente, es eficaz como opción terapéutica en la E.E. (6,21). No obstante, muy pocas veces está recomendada como primera medida terapéutica. En una reciente publicación donde se revisa el tratamiento de la E.E. (22) se recomienda su uso en casos muy concretos de mala evolución (p.e. la dieta de exclusión no controla los síntomas), o en casos de sensibilizaciones múltiples. Los autores recomiendan que, una vez instaurada, debe mantenerse de 2 a 4 semanas y si se produce una mejoría clínica realizar una lenta reintroducción controlada de todas las familias de alimentos, vigilando recurrencias. En ocasiones, para estos dos tipos de dietas (de eliminación y elemental), se hace necesaria la colaboración de nutricionistas para asegurar el correcto aporte nutricional.
- Corticoterapia sistémica: Comienza a usarse como tratamiento de la E.E. a raíz de un estudio publicado en 1998(23). Se trataba de pacientes pediátricos con E.E. que mantuvieron como tratamiento, durante cuatro semanas, dosis altas de corticoesteroides sistémicos (1.5 mg/Kg de peso de metilprednisolona o 1mg/Kg de peso de prednisolona al día). Son muchos y muy bien conocidos los efectos secundarios de estos fármacos a estas dosis durante este periodo de tiempo.
- Corticoterapia en aerosol deglutido: Es en ese mismo año cuando se publican los efectos beneficiosos de la corticoterapia en aerosol deglutido en cuatro pacientes pediátricos (>10 años) (3 con fluticasona 220 µg/2 puff cada 12 horas y 1 con beclometasona 42µg/2 puff cada 12 horas durante seis semanas) afectos de E.E. (24). En este caso se utilizan los dispositivos en aerosol dosificable usados habitualmente en el asma bronquial, de forma que el paciente se aplica el aerosol de corticoesteroide sin cámara de inhalación facilitando el depósito del aerosol a nivel lingual deglutiéndolo seguidamente. Existen estudios posteriores que corroboran dichos efectos beneficiosos, sobre todo con propionato de fluticasona, oscilando las dosis entre 176 µgr/día en niños hasta los 4 años, 880 µg/día de 5 a 10 años y 1000 µg/día en mayores de 10 y adelante, aplicados durante periodos de tiempo de 6 a 12 semanas, resaltando la escasa frecuencia de efectos secundarios. (25-27)
- Corticoterapia tópica en solución viscosa: Han sido publicados dos pacientes afectos de E.E. que obtenían resolución clínica tras realizar tratamiento con corticoterapia tópica. Se trata de una solución de 500µg de budesonida en sucralosa (azúcar no absorbible), que el paciente deglute dos veces al día durante 3-4 meses. No presentaron efectos secundarios. (28)
- Otros:
Fármacos como los inhibidores de los receptores de los leucotrienos o los estabilizadores de la membrana de los mastocitos han sido ensayados con éxito en el manejo de enteropatías eosinofílicas (29,30); sin embargo no se dispone de experiencia suficiente con ellos en la E.E.
Debido al importante papel que la IL-5 parece poseer en la E.E. (1), se abren novedosas vías de tratamiento al considerar la posible utilidad del uso de terapia biológica con anticuerpos anti-IL-5 (mepolizumab) para tratar a estos pacientes. Stein et al han publicado hace pocos meses una serie de cuatro pacientes afectos de E.E. de larga evolución y con mala respuesta a otros tratamientos que tras la aplicación intravenosa de este fármaco conseguían disminución de la eosinofilia sanguínea y esofágica con la consiguiente mejoría clínica.(31)
CONCLUSIONES:
La E.E. es una patología poco frecuente, pero, probablemente, infradiagnosticada. Implica diferentes especialidades médicas. Debe tenerse en cuenta ante pacientes que presenten síntomas sugestivos de afectación esofágica (disfagia, impactación esofágica etc...), normalidad en el estudio de ph-metría y antecendentes personales o familiares de atopia. En estos casos, el estudio endoscópico con toma de biopsias (a pesar de la normalidad macroscópica mucosa) es fundamental para llegar al diagnóstico definitivo. Se hacen necesarios nuevos estudios para clarificar las bases inmunopatológicas de la E.E. Aunque debemos individualizar el tratamiento (valorar otras opciones), la corticoterapia en aerosol deglutido ha demostrado ser eficaz y segura.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: