"Asma infantil grave" y "Actualización en Toxicodermias"

       Se consideran niños afectos de asma grave o difícil a aquellos que experimentan síntomas persistentes a pesar de realizar un tratamiento convencional de máxima envergadura. La actuación clínica en estos casos se complica, además de por la magnitud de la expresión clínica del proceso,  por el hecho de que la evidencia científica sobre las distintas intervenciones es, en general, muy escasa. Las decisiones terapéuticas suelen basarse en la intensidad de los síntomas, las necesidades de medicación de rescate y  control, y el uso de otros recursos sanitarios (ingresos, atenciones de urgencias, visitas no programadas), todo ello junto con las medidas objetivas de la función pulmonar¹.

       La función pulmonar, medida mediante espirometría u otras técnicas, es una importante medición subrogada en la evaluación del status respiratorio en el niño sano o enfermo. Estas mediciones evolucionan lógicamente en paralelo a los índices antropométricos de crecimiento, y para corregir las diferencias en la función pulmonar que resultan del crecimiento normal, los índices espirométricos se normalizan de acuerdo a la altura en niños y niñas. Un desarrollo y crecimiento normales del pulmón en la infancia son esenciales para alcanzar los niveles máximos de función pulmonar obtenibles en la edad adulta. Un crecimiento disminuido de la función pulmonar conduce a valores bajos de volúmenes y flujos pulmonares, que incrementan en la edad adulta el riesgo de presentar síntomas graves durante infecciones respiratorias o exacerbaciones de asma, o de presentar efectos adversos tras la exposición a toxinas respiratorias y, en definitiva, un incremento de riesgo de desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)². La asociación existente entre un FEV1 bajo y el incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular o de la mortalidad de cualquier causa enfatizan la importancia de alcanzar un nivel máximo de función pulmonar^3,4.

       El aparato respiratorio se encuentra extraordinariamente abierto a las agresiones externas por lo que se han  descrito un amplio espectro de factores determinantes del crecimiento y desarrollo de la función pulmonar,  siendo señalados en la tabla I los más relevantes. Las experiencias “intraútero” son muy importantes tal y como demuestra la existencia de una fuerte asociación entre el nivel de desarrollo de la función pulmonar en la vida adulta con la edad gestacional, el peso al nacimiento o la exposición al tabaco durante la gestación^2,5-7. La exposición a agentes contaminantes o la exposición pasiva al tabaco también se asocian a desarrollos anómalos de la función pulmonar y a niveles de función pulmonar bajos en la edad adulta^8-11. La dieta y otros factores que modulan el crecimiento y desarrollo general del niño son también, lógicamente, importantes^12,13. Por último, diversas enfermedades respiratorias como las bronquiolitis virales, la neumonía y otros procesos infecciosos y, en general, los procesos respiratorios crónicos pueden afectar también el desarrollo pulmonar^14,15. Todo ello, por su puesto modulado por la propia carga genética y su interacción con estos factores ambientales. Los genes que modulan las consecuencias del estrés oxidativo o la expresión de enzimas proteolíticas podrían ser buenos candidatos, si bien los determinantes genéticos del crecimiento de la función pulmonar en la infancia no son bien conocidos^16,17.

       El asma, por sí misma, es también un factor condicionante del desarrollo pulmonar. Si bien algunos autores como Martínez o von Mutius^18,19 sugieren que el retraso en el desarrollo pulmonar, en pacientes asmáticos, aparece en edades muy tempranas en relación con la severidad del proceso y, posteriormente, este desfase con la normalidad no hace sino arrastrarse con igual magnitud hasta la edad adulta, la mayoría piensan, sin embargo, que el deterioro es progresivo, incrementándose a lo largo de los años del padecimiento del proceso, afectando también a niños con asma persistente leve o moderada^20-22. El comportamiento del desarrollo de los distintos parámetros de funcionalismo pulmonar es distinto entre niños asmáticos y sanos y también entre niños y niñas asmáticas. En general, la FVC tiende a desarrollarse con mayor velocidad en niños y niñas asmáticas hasta alcanzar el pico de crecimiento entre los 11 y 14 años, mientras que en niños asmáticos la velocidad de crecimiento del FEV1 disminuye notablemente tras el pico de crecimiento, sin que este fenómeno se aprecie en niñas asmáticas que tienen, en todo momento, valores del FEV1 semejantes al de las niñas sanas. Por tanto, el valor que mejor discrimina entre niños sanos y asmáticos es el cociente FEV1/FVC, tal como se aprecia en la figura 1, obtenido de los resultados de Strunk et al²⁰. El uso de tratamiento antiinflamatorio, introducido en edades tempranas y de forma prolongada, no parece ser capaz de frenar este patrón anómalo de incremento del crecimiento de la FVC en edad temprana y decremento del crecimiento del FEV1 en edades posteriores²³. Parece, por tanto, oportuno explorar las bases fisiopatológicas de este desarrollo anómalo de la función pulmonar en niños con deterioros importantes, a la búsqueda de alternativas terapéuticas eficaces.

       De esto se deduce que, si bien el papel de la medición de la función pulmonar puede ser cuestionado en la valoración rutinaria del control día a día del paciente, cuyo peso recaería en los síntomas, la limitación de la actividad y el uso de medicación de rescate, la medición de la función pulmonar sí es un dato objetivo crucial en el seguimiento a largo plazo del paciente con asma relevante, siendo fundamental a la hora de discriminar aquellos niños  cuyos  crecimiento y desarrollo de la función pulmonar se aparten significativamente de la normalidad, acarreando el consecuente riesgo de encaminarse hacia la obstrucción crónica del flujo aéreo en la vida adulta. Para ello necesitamos obtener medidas de calidad desde edades tempranas. En este sentido las mejoras en los equipos de espirometría, con la introducción de sistemas de incentivación específicamente desarrollados para el aprendizaje por niños pequeños de la maniobra espirométrica forzada, está permitiendo obtener espirometrías de calidad en la edad preescolar^24-28. Otros sistemas de adquisición de valores de funcionalismo como la cuantificación de resistencias por oscilometría de impulsos o la pletismografía corporal pueden tener también un papel muy relevante en la exploración funcional precoz^29-31.

       Al igual que en asmáticos adultos recientemente se ha sugerido que el estudio de la actividad inflamatoria de la vía aérea mediante técnicas no invasivas, como la inducción de esputo o la cuantificación de óxido nítrico (FeNO) u otros marcadores en el aire exhalado, podría ser de interés para ajustar las necesidades de tratamiento con corticoides. Esta estrategia sería  particularmente atractiva en niños con asma de difícil control en los que cualquier esfuerzo para evitar el uso innecesario de dosis exageradamente elevadas de corticoides orales o inhalados debe ser bienvenido³².

       Sin embargo,  los resultados de distintos estudios demuestran, en general, un valor predictivo positivo de la determinación de FeNO muy bajo tanto para ajustar la terapia³³ como para detectar la presencia de infiltrado eosinófilo en la mucosa bronquial³⁴. En la tabla II se representan los valores de la capacidad  de FeNO para de la predecir la pérdida de control obtenidos por Zacharasiewicz et al³³. Es bien cierto que el valor predictivo negativo es, sin embargo, alto de nuevo tanto para detectar la pérdida de control como la presencia de infiltrado inflamatorio en la mucosa bronquial, de forma que un valor bajo de FeNO nos permite descartar razonablemente la presencia de bronquitis eosinofílica. El uso combinado del FeNO con otros marcadores como los eosinófilos en esputo mejora discretamente su rentabilidad pero de nuevo en el sentido fundamental de incrementar el valor predictivo negativo³⁴.  Los niveles de FeNo elevados pueden ser también en niños  un buen marcador de bajo cumplimiento terapéutico³⁵.

       Con respecto al estudio de marcadores en condensado de aire exhalado, una técnica particularmente atractiva en niños preescolares por la facilidad de obtención de la muestra, deben ser considerados actualmente sólo como una herramienta de investigación.

       Como conclusión, resaltar que el laboratorio de función pulmonar es un elemento imprescindible, junto con la valoración clínica, en el control evolutivo del niño con asma bronquial clínicamente relevante. El seguimiento de los parámetros de funcionalismo pulmonar avala las decisiones clínico-terapéuticas. El uso de marcadores de actividad inflamatoria como el FeNo o la cuantificación de eosinófilos en el esputo tienen un papel modesto pero bien establecido, por su alto valor predictivo negativo,  en el seguimiento del niño con asma grave.

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