Introducción
La introducción de la terapia antirretroviral, de gran actividad, ha transformado la naturaleza de la infección por el VIH de una enfermedad mortal a una enfermedad crónica manejable. Los antirretrovirales son muy eficaces pero su utilización conlleva frecuentes reacciones adversas, incluyendo reacciones de hipersensibilidad. El diagnóstico y manejo de estas reacciones es complicado debido a los regímenes de medicación con múltiples fármacos y al escaso conocimiento que actualmente tenemos sobre las estructuras de estos fármacos que son capaces de desencadenar una respuesta inmune no del todo conocida.

Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos, en pacientes con infección por el VIH, ocurren con mucha mayor frecuencia que en la población general. Los exantemas cutáneos, presumiblemente producidos por un mecanismo de hipersensibilidad, son las reacciones más comunes y resultan hasta 100 veces más frecuentes en pacientes infectados por el VIH que en sujetos no infectados (1). Las razones para ello no se conocen bien pero, probablemente, sean múltiples: mayor uso de medicación en estos pacientes respecto a la población general, administración frecuente de dosis altas, predisposición genética, infecciones concomitantes por toxoplasma o virus, patrones aberrantes de producción y/o detoxificación de los metabolitos de estos fármacos, incluyendo la acetilación lenta y la disminución de los niveles de antioxidantes, y alteraciones inmunológicas inducidas por la infección por el VIH (2,3).

El patrón de las reacciones de hipersensibilidad en los pacientes con infección por el VIH ha ido cambiando y así si en los años 80, los medicamentos más frecuentemente implicados fueron los antimicrobianos usados en el tratamiento o la profilaxis de las infecciones oportunistas actualmente son los antirretrovirales los medicamentos que mayor número de Fisiopatología

La fisiopatología de las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos en los pacientes con la infección por el VIH no es bien conocida. En la mayoría de los casos se trata de reacciones no inmediatas posiblemente mediadas por linfocitos T. Una de las teorías propuestas que ayudaría a explicar la mayor frecuencia de reacciones a medicamentos en este grupo de pacientes sería la llamada hipótesis del peligro. Esta hipótesis expone que la primera misión del sistema inmune no es diferenciar lo propio de lo ajeno, sino identificar “el peligro”. Del mismo modo que unas señales co-estimuladoras hacen que, en el caso de la infección, el sistema inmunológico se active, existen señales que conducen a la aparición de respuestas inmunológicas frente a fármacos que, de otra forma, serían bien tolerados. Así pues, no es la naturaleza extraña del fármaco lo que desencadenaría la respuesta inmunológica, sino el daño celular u otras “señales de peligro” coexistentes. Así, según esta “hipótesis del peligro”, para que se produzca una respuesta inmunológica serían necesarios los dos tipos de señales. La primera señal representa la interacción entre el antígeno, en el contexto del CMH, y el receptor del linfocito T. La segunda señal representa las interacciones entre el linfocito T y la célula presentadora de antígenos a través de varias moléculas co-estimuladoras. Para que se produzcan estas interacciones son necesarias otras “señales de peligro”, generalmente citocinas liberadas en situaciones como el daño celular oxidativo producido por los metabolitos reactivos del fármaco o la infección por el propio virus. En la infección por VIH existe un aumento de la expresión de IFN-γ, que actuaría aumentando las moléculas del MHC de clase II en las CPA y otras células como los queratinocitos. Otros factores que pueden actuar como “señales de peligro” en los pacientes con infección por el VIH podrían ser los patrones aberrantes de producción y/o detoxificación de los metabolitos de algunos fármacos, incluyendo la acetilación lenta y la disminución de los niveles de antioxidantes que daría lugar a un acúmulo de metabolitos reactivos (2,3).

Sin embargo, aunque esta hipótesis es muy atractiva, permanecen bastantes aspectos de ella sin aclarar. Quizás, la frecuencia de reacciones dependa también de la susceptibilidad individual. Esta susceptibilidad probablemente sea multifactorial, incluyendo factores genéticos, factores inmunológicos y la administración concomitante de otros fármacos (4).

Manifestaciones clínicas
Las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos en pacientes con infección por el VIH se manifiestan de una forma variable. Los exantemas máculopapulosos o morbiliformes constituyen los cuadros clínicos más frecuentes, seguidos de las erupciones urticariales (5). Los exantemas, generalmente, se inician entre la primera y la 8ª semana de tratamiento, aunque en los pacientes con hipersensibilidad previa la reacción puede aparecer de forma mucho más rápida, en las horas siguientes a la re-exposición. Puede presentarse también el denominado síndrome de hipersensibilidad, manifestado clínicamente como una erupción máculopapulosa, pruriginosa, con una distribución predominantemente en tronco y extremidades superiores y que, en ocasiones, se acompaña de afectación general (fiebre, mialgias, artralgias, elevación de las transaminasas), síntomas que pueden aparecer antes de la erupción o, de forma aislada, sin erupción cutánea. Esta entidad, denominada también síndrome DRESS (exantema, eosinofilia con afectación del estado general, relacionado con fármacos), suele presentarse pasadas de una a tres semanas del inicio del tratamiento. El cuadro cutáneo puede evolucionar desfavorablemente hacia la formación de ampollas, dermatitis exfoliativa y afectación de mucosas. Sin embargo, en casos de reacción previa al fármaco o a uno relacionado, los síntomas pueden iniciarse en las primeras horas tras la administración del fármaco. El diagnóstico de este cuadro se basa únicamente en criterios clínicos y puede ser especialmente difícil en aquellos casos en los que sólo aparece la sintomatología general.

Otras reacciones menos frecuentes incluyen el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica (NET) y las nefritis o neumonitis agudas intersticiales (1, 2, 6).
Cerca del 50% de los cuadros de hipersensibilidad a los antirretrovirales se resuelven espontáneamente a pesar de continuar con el tratamiento (2). Por ello, de forma general, sólo se recomienda interrumpir la administración del fármaco en caso de afectación de las mucosas, formación de ampollas, exfoliación, disfunción hepática, fiebre mayor de 39º o prurito incoercible.

Reacciones de hipersensibilidad a los diferentes fármacos antirretrovirales
Actualmente, la terapia antirretroviral incluye al menos 3 fármacos, combinaciones denominadas TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) o TARV (terapia antirretroviral). Con el uso combinado de, al menos, 3 fármacos antirretrovirales se ha conseguido disminuir al máximo y de manera prolongada la carga viral, restablecer o conservar la función inmunológica, mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad y morbilidad relacionadas con la infección por el VIH (7).

En España, en diciembre de 2007, estaban comercializados 20 fármacos que pertenecen a cuatro familias (Tabla 1). Es posible también el acceso a otros 3 fármacos mediante programas de acceso expandido y/o uso compasivo (2 de ellos de 2 nuevas familias).

Existe también un grupo muy amplio de fármacos que se encuentran en distintas fases de investigación (8).

En la Tabla 2 se describen las reacciones adversas producidas con mayor frecuencia por las diferentes familias de antirretrovirales, así como los mecanismos implicados (9).

Las reacciones de hipersensibilidad se han descrito con todos los antirretrovirales, aunque son más frecuentes con determinados fármacos, como el abacavir (un ITIAN), con todos los ITTNAN y con fosampranavir/ampranavir (inhibidores de la proteasa) (2).

1. Reacciones a los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y de los nucleótidos (ITIAN e ITIANt)
Los efectos adversos más importantes de este grupo de fármacos son la acidosis láctica y la esteatosis hepática, que pueden llegar a ser mortales. Estos efectos adversos son secundarios a una toxicidad mitocondrial de los ITIAN por inhibición de la ADN-polimerasa mitocondrial. El abacavir es el responsable de la mayoría de reacciones de hipersensibilidad a los ITIAN.

Abacavir
El abacavir es un análogo carbocíclico de la guanosina, un nucleósido purina que se produce de forma natural. Difiere estructuralmente de otros ITIAN (didanosina, lamivudina, estavudina, zalzitabina y zidoduvina) que son análogos dideoxinucleósidos.

Las reacciones descritas con mayor frecuencia en relación con este fármaco son los exantemas cutáneos, que pueden aparecer hasta en un 15% de los pacientes que lo utilizan (2). El abacavir se ha asociado, también, con un síndrome de hipersensibilidad grave, que ocurre, aproximadamente, entre un 3% y un 5% de los pacientes que lo reciben (10,11). Este síndrome de hipersensibilidad se caracteriza por la afectación de múltiples órganos y sistemas y, normalmente, se inicia en las 6 primeras semanas de tratamiento, con una media de 11 días (4). Las manifestaciones clínicas más frecuentes consisten en fiebre, exantema (maculopapuloso o morbiliforme), síntomas gastrointestinales, malestar general y fatiga. Otras manifestaciones menos comunes incluyen síntomas por afectación de la mucosa oral y faríngea, síntomas músculo-esqueléticos y respiratorios, cefalea, parestesias e hipotensión. El exantema rara vez es grave y, con frecuencia, aparece de 1 a 3 días después de la fiebre y los síntomas gastrointestinales (4). La mortalidad de este síndrome se ha estimado en 3 de cada 10.000 pacientes (11).

Se han analizado diferentes factores que pueden influir en un mayor riesgo de presentar el síndrome de hipersensibilidad por abacavir. Así, en estudios epidemiológicos se ha observado una menor incidencia en los pacientes que han recibido tratamientos prolongados con antirretrovirales y en los sujetos de raza negra (12). La incidencia del síndrome de hipersensibilidad es muy superior en los pacientes de raza blanca (13). La mayor o menor incidencia en las diferentes poblaciones podría explicarse por las diferencias étnicas en la frecuencia de polimorfismos genéticos, que afectan al metabolismo del fármaco, y a la respuesta inmunológica. Así, en los sujetos de raza blanca se ha descrito una fuerte asociación entre este síndrome de hipersensibilidad y el HLA-B*5701, que ha sido encontrado entre un 46% y más de un 90% de los pacientes con hipersensibilidad a abacavir (14-18). Se ha encontrado también otro polimorfismo asociado en Hsp70. El alelo Hsp-70-Hom se encontró combinado con el HLA-B*5701 en el 94,4% de los pacientes con el síndrome de hipersensibilidad a abacavir frente al 0,4% en controles (17). Otro factor que se ha encontrado asociado a un mayor riesgo de reacción es el aumento de los niveles de linfocitos CD8+ (13). Los pacientes con síndrome de hipersensibilidad a abacavir muestran un aumento en la expresión del factor de necrosis tumoral (TNF-) en respuesta a la estimulación con dicho fármaco (17). El modelo patogénico propuesto para la generación de la respuesta inmunitaria frente a abacavir sería que el HLA-B*5701 participaría presentando el antígeno, en el contexto del HLA-1, a los linfocitos CD8+ y que las moléculas Hsp-Hom expresadas podrían facilitar la presentación a estos linfocitos y la respuesta de citocinas (17). La proliferación de linfocitos CD8+ en respuesta a abacavir es un hallazgo inmunológico en este tipo de reacciones, que apoya su papel en la fisiopatología de esta entidad (19,20).

En el diagnóstico de este síndrome de hipersensibilidad existen algunos estudios que han demostrado la utilidad de las pruebas epicutáneas en parche (17, 21). En un estudio se analizaron 7 pacientes que habían presentado una reacción de hipersensibilidad al fármaco (21). Se les practicaron pruebas epicutáneas en parches con abacavir (1% y 10% en vaselina), realizándose las lecturas a la hora y, posteriormente, a las 48 y 96 horas. Los 7 pacientes mostraron un resultado positivo con las dos concentraciones y en las lecturas a las 48 y 96 horas. Sólo un paciente tuvo una lectura positiva a la hora que se mantuvo a las 48 y 96 horas. En las biopsias realizadas se observó una vasculitis linfocítica, así como una ausencia de marcadores de linfocitos B y la presencia de linfocitos CD4+ y CD8+ (21). En otro trabajo, las pruebas epicutáneas en parche también demostraron su utilidad en el diagnóstico, resultando positivas en un 75% de los pacientes (9 de 12) con clínica compatible con un síndrome de hipersensibilidad por abacavir (17).

Independientemente del resultado de las pruebas cutáneas la actitud recomendada, ante el síndrome de hipersensibilidad, es la suspensión del tratamiento ya que la reintroducción del fármaco se ha asociado con la aparición de reacciones más graves, incluyendo reacciones anafilácticas e incluso reacciones mortales (10,11, 22, 23). En el exantema sin afectación sistémica, sin embargo, es posible continuar con el tratamiento, ya que éste tiende a resolverse espontáneamente.

La elevada frecuencia encontrada de HLA B*5701 en pacientes con el síndrome de hipersensibilidad a abacavir ha llevado a que en la últimas recomendaciones para el tratamiento del SIDA realizadas por el GESIDA y el Plan Nacional para el SIDA se recomiende realizar el test de genotipado para el HLA B*5701 en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento con este fármaco.

Otros inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y de los nucleótidos
Las reacciones de hipersensibilidad con otros ITIAN son mucho menos frecuentes. Se han descrito reacciones aisladas con todos ellos, aunque la mayoría hacen referencia a la zidovudina, el primer antirretroviral introducido en el tratamiento de la infección por VIH. Las reacciones de hipersensibilidad más frecuentes incluyen exantemas cutáneos, con o sin fiebre. De forma aislada se han descrito, también, reacciones anafilácticas (24) y otras reacciones no inmediatas como vasculitis leucocitoclásticas (25) o reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica (26,27). En una revisión reciente de reacciones cutáneas graves en pacientes con infección por el VIH, de las 50 reacciones analizadas dos fueron relacionadas con el tratamiento con zidovudina (26).

Las reacciones adversas más frecuentes con didanosina son las pancreatitis y la neuropatía periférica. Se han descrito casos aislados de reacciones de hipersensibilidad incluyendo exantemas morbiliformes leves, así como vasculitis leucocitoclástica (28) o el síndrome de Stevens-Johnson con didanosina (26) y con otros ITIAN como un síndrome de hipersensibilidad por zalzitabina (29), o una urticaria y una dermatitis de contacto por lamivudina (30, 31).

No parece existir reactividad cruzada entre los diferentes fármacos inhibidores de los nucleósidos y de los nucleótidos (4).

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN)
Dentro de los ITINAN se incluyen delavirdina, efavirenz, nevirapina, etravirina y rilpivirina. En España, actualmente, sólo se encuentran comercializados efavirenz y nevirapina. A la etravirina se puede acceder mediante el denominado programa de acceso expandido. Las reacciones más frecuentes son los exantemas cutáneos, presumiblemente producidos por un mecanismo de hipersensibilidad. El exantema aparece habitualmente en las dos primeras semanas de tratamiento y, en muchos casos, remite a pesar de continuar con el tratamiento. Aunque la frecuencia de exantemas es similar para los tres fármacos, los pacientes que reciben nevirapina presentan, con frecuencia, reacciones más graves (32).

Nevirapina
Nevirapina es un derivado dipiridodiacepina inhibidor de la TI no análogo de los nucleósidos (Tabla 1). La incidencia de exantemas oscila entre el 17% y el 35%, ocurriendo en dos terceras partes de los casos durante las 2 primeras semanas del tratamiento (4, 33). El riesgo de reacciones es hasta 7 veces más alto en las mujeres que en los varones (34). La nevirapina también se ha asociado con una elevación de las enzimas hepáticas en un 7% de los pacientes y con hepatitis en un 1% (35). Dentro de los inhibidores de la transcriptasa inversa, la nevirapina es la que presenta mayor potencial de causar hepatotoxicidad. El mayor riesgo es el de reacciones hepáticas graves, potencialmente mortales, a menudo asociadas con exantemas, que se producen en las primeras 6 semanas de tratamiento. En un estudio de farmacogenética, se encontró una asociación de las reacciones de hipersensibilidad que cursan con fiebre, afectación hepática y exantema con el HLA DRB1*0101 asociado, a su vez, a recuentos elevados de linfocitos CD4+ (36). Esta asociación no fue encontrada en los pacientes que habían presentado un exantema sin ninguna otra afectación.

La nevirapina es el agente antirretroviral con el que se han descrito un mayor número de reacciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. La incidencia de síndrome de Stevens-Jonhson en pacientes tratados con nevirapina se ha estimado en 0,3-1% y, habitualmente, ocurre en las 4-6 primeras semanas de tratamiento (3). En un estudio europeo, en el que se analizaron los casos detectados de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, un 7,3% tuvieron lugar en pacientes infectados por el VIH y, de éstos, un 83% fueron atribuidos al tratamiento con nevirapina (37). En otra revisión bibliográfica sobre los casos publicados de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, en relación con los fármacos antirretrovirales, se registraron 50 casos, de los cuales 42 fueron secundarios a la administración de nevirapina, mientras que otros dos estaban asociados a la zidoduvina, uno a la didanosina, uno al indanavir (IP) y cuatro al ampranavir (IP) (26).

La actitud que se debe seguir en las reacciones con la nevirapina dependerá, como es lógico, de la gravedad de la reacción. Ya que la incidencia de exantemas parece estar en relación con los niveles séricos elevados del fármaco en las primeras semanas de tratamiento (33), habitualmente se inicia éste con la mitad de la dosis terapéutica (200 mg) durante 14 días para, posteriormente, continuar con la dosis completa (400 mg). En los exantemas sin afectación sistémica, que se producen cuando se ha alcanzado la dosis completa de tratamiento (400 mg/día), habitualmente se puede continuar con el tratamiento ya que, en la mayoría de los casos, el exantema se resuelve de manera espontánea (4). En aquellos que aparecen en las semanas en las que se produce un incremento de dosis, se recomienda realizar aumento de dosis de forma más lenta y, si, a pesar de ello, persiste, o incluso aumenta la intensidad de la afectación cutánea, deberá suspenderse la administración. En estos casos, puede intentarse la reintroducción del fármaco, una vez resuelta la reacción, mediante un protocolo de desensibilización o de inducción de tolerancia. La inducción de tolerancia se consigue administrando dosis progresivamente crecientes del fármaco, teniendo también en cuenta que si el aumento se produce de manera muy lenta y se mantienen durante un periodo prolongado de tiempo concentraciones subterapéuticas del fármaco se puede favorecer la aparición de resistencias (7). En la Tabla 3 se muestra un protocolo de inducción de tolerancia con nevirapina en el que se administran dosis progresivamente crecientes del fármaco a intervalos de media hora, con una duración total de unas 6 horas (38).

El tratamiento con nevirapina debe suspenderse y está contraindicada su reintroducción cuando exista afectación de las mucosas, lesiones ampollosas, exfoliación y/o afectación hepática (hepatomegalia y elevación significativa de las enzimas hepáticas). La administración concomitante del antirretroviral con corticoides o antihistamínicos no previene la aparición de las reacciones de hipersensibilidad (39).

Efavirenz
Efavirenz (EFV) es un derivado benzoxazinona inhibidor de la TI no análogo de los nucleósidos (ITINAN). La frecuencia de exantemas asociados con el tratamiento con efavirenz es aproximadamente del 28% en adultos y del 45% en niños (4). Habitualmente se trata de exantemas maculopapulosos que, normalmente, aparecen en las dos primeras semanas del tratamiento (mediana, 11 días) y que tienden a resolverse de manera espontánea dentro de las 4 primeras semanas a pesar de continuar con la administración del fármaco.
También se han descrito reacciones más graves como el síndrome DRESS o el de Stevens-Johnson (40,41).

Al igual que con la nevirapina, en las reacciones sin afectación mucosa o sistémica puede realizarse una inducción de tolerancia mediante la administración de dosis progresivas del fármaco hasta conseguir las dosis terapéuticas (42).

La reactividad cruzada entre los fármacos pertenecientes al grupo de los ITINAN es poco conocida. En un estudio, la reactividad cruzada entre nevirapina y delavirdina fue de un 70% (32). Sin embargo, en dicho estudio no queda claro si se trataba de verdadera reactividad cruzada o las reacciones fueron meramente coincidentes. En una serie de pacientes procedente de nuestro país, únicamente 1 de 8 pacientes que habían sufrido un exantema, que se asoció al tratamiento con nevirapina, lo desarrolló posteriormente con efavirenz (43). El efavirenz y la nevirapina, a pesar de compartir el mismo mecanismo de acción, no tienen estructuras químicas relacionadas, siendo la nevirapina un miembro de la clase dipiridodiacepinona y el efavirenz un trifluoroderivado.

Al tratarse de fármacos estructuralmente diferentes, no existe reactividad cruzada entre ITIAN e ITINAN.

3. Inhibidores de la proteasa
Se incluyen en este grupo todos aquellos fármacos antirretrovirales cuya actividad frente al VIH se debe a la inhibición de la proteasa, enzima esencial en la formación de partículas víricas maduras. Presentan un gran número de interacciones farmacológicas, dado que inhiben el citocromo P-450.

Los inhibidores de la proteasa, dentro de los antirretrovirales, son también los agentes que producen con mayor frecuencia reacciones adversas de tipo metabólico entre las que se incluyen la redistribución de la grasa corporal, hipercolesteronemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y diabetes (Tabla 2).

Se han descrito reacciones adversas, presumiblemente de base inmunológica, con todos los inhibidores de la proteasa. Las reacciones más frecuentes incluyen los exantemas cutáneos, aunque también pueden desencadenar reacciones más graves como el síndrome de Stevens-Johnson (44).

Amprenavir/Fosampranavir
El amprenavir es un inhibidor de la proteasa derivado de la familia de las sulfamidas (hidroxietilamina sulfonamida). El fosamprenavir es un profármaco que se convierte rápidamente en amprenavir.

El Fosamprenavir/amprenavir son los IP con los que se han asociado más reacciones de hipersensibilidad. Se han descrito exantemas hasta en un 28% de los pacientes que reciben el fármaco, aunque sólo en un 3% es necesaria la suspensión del tratamiento. Un 1% de los pacientes puede desarrollar un síndrome de Stevens- Jonhson (3). Aunque el amprenavir es una sulfonamida, la reactividad cruzada con otras sulfonamidas es desconocida (4). Al igual que con otros antirretrovirales se ha descrito la inducción de tolerancia en un paciente con un exantema maculopapuloso (Tabla 4) (45).

Otros dos nuevos IP tipranavir y darunavir pertenecen a la familia de las sulfonamidas y tampoco existen datos sobre la reactividad cruzada con otras sulfamidas. Los datos disponibles sobre las reacciones producidas por estos fármacos proceden de los ensayos clínicos donde los exantemas cutáneos fueron los cuadros más frecuentes. Dichos exantemas, en el caso del tipranavir, ocurrieron con mayor frecuencia en mujeres con tratamiento concomitante con etinilestradiol.

Otros inhibidores de la proteasa
Se han descrito reacciones presumiblemente de hipersensibilidad con todos los demás IP. En un estudio observacional, realizado en Italia, se registraron 13 reacciones de hipersensibilidad en 238 pacientes tratados con inhibidores de la proteasa: 7 de 56 pacientes tratados con ritonavir (12,5%) y 6 de 138 tratados con indinavir (3,7%) (44). La actitud a seguir, ante una reacción de hipersensibilidad producida por cualquiera de estos fármacos será la misma que con otros antirretrovirales, continuando con la administración en las reacciones leves y suspendiendo ésta cuando la afectación cutánea sea más importante.

Si no existe afectación de mucosas o afectación sistémica, tras la suspensión y pasadas unas semanas, es posible inducir de nuevo la tolerancia mediante la administración de dosis progresivas del fármaco. En este sentido, Demoly y cols. utilizaron un protocolo de inducción de tolerancia en 3 pacientes que habían presentado una erupción exantemática en relación con nelfinavir, consiguiendo la tolerancia en dos de ellos (46).

La reintroducción del fármaco estará contraindicada en aquellos pacientes con afectación mucosa o hepática grave.

4. Inhibidores de la fusión
Los inhibidores de la fusión representan una nueva clase de fármacos que actúan previniendo la entrada del virus dentro de las células del huésped. La enfuvirtida, el primer medicamento de este tipo, fue aprobada por la FDA en el año 2003 para el tratamiento de la infección por el VIH-1, en combinación con otros antirretrovirales, en pacientes ya tratados previamente y que persistían con evidencia de replicación viral a pesar de dichos tratamientos.

Este fármaco se administra por vía subcutánea y los principales efectos adversos son reacciones locales en el lugar de la inyección. Los signos y síntomas más frecuentes son la induración (94,4%), el eritema (90,8%), los nódulos (70%) y el dolor (51,7%) en el lugar de la inyección. A pesar de la elevada incidencia de estas reacciones, la interrupción del tratamiento sólo es necesaria en alrededor del 3% de los pacientes.

Las reacciones de hipersensibilidad sistémicas parecen ser muy raras. En un ensayo de 48 semanas de tratamiento con enfuvirtida la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad fue <1% (5 casos) (47). Las manifestaciones clínicas incluyeron exantemas, fiebre, náuseas, vómitos, temblor, hipotensión y elevación de las transaminasas. La recomendación, en estas reacciones de hipersensibilidad, es la suspensión del tratamiento. Sin embargo, en un caso, publicado, de un paciente con exantema generalizado que recidivó al readministrar el fármaco, fue posible conseguir la tolerancia del fármaco mediante un protocolo de desensibilización rápida (48). En otro caso publicado, en el que un proceso de desensibilización rápida fracasó, fue posible conseguir la tolerancia con una pauta más lenta (49).

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