RESUMEN:
La magnitud del incumplimiento del tratamiento farmacológico en la rinitis alérgica es del 59,4 %, siendo de forma individual en cada paciente la causa más importante de la falta de control de esta enfermedad y de forma general la segunda tras la inercia clínica. Se han definido diferentes patrones de cumplimiento destacando el cumplidor con incumplimiento esporádico, el incumplidor parcial y las vacaciones farmacológicas. La causa más frecuente observada en los estudios y manifestada por los pacientes son los olvidos involuntarios. Para detectar el incumplimiento se realizará el test de Haynes-Sackett. si el paciente afirma ser un incumplidor, se considerará como tal. Si refiere ser buen cumplidor y su rinitis está controlada, lo daremos como cumplidor. Si refiere ser cumplidor y no está controlado, se realizará un recuento de comprimidos.

Palabras clave: Rinitis alérgica, incumplimiento farmacológico, control, métodos de medida.

1.- DEFINICIÓN DE CUMPLIMIENTO.
La definición de cumplimiento-incumplimiento es difícil y no existe un consenso respecto al término más apropiado para designar el concepto de la toma de la medicación o no, por parte del paciente tras su prescripción médica.
Nuestro grupo opina que cumplimiento es “la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas éstas tras una decisión completamente razonada por éste” (1).
En esta definición nuestro grupo introduce el término de decisión razonada por parte del paciente para cumplir con la toma de medicación. El concepto del paciente como decisor razonado implica que en numerosas ocasiones es el propio paciente el que decide si va a tomar la medicación o no.

2.- CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO.
El incumplimiento terapéutico da lugar a una serie de problemas clínicos. La consecuencia principal es la falta de control de las enfermedades crónicas, y como consecuencia una falta de la morbimortalidad en general. Está claro que si el paciente no toma la medicación los resultados obtenidos en los estudios de intervención en la disminución de la morbimortalidad con el tratamiento farmacológico, posteriormente no se observarán en la práctica clínica.
Por consiguiente no se alcanzan los objetivos terapéuticos de control, se produce habitualmente un incremento de la dosis del fármaco, se añaden nuevos fármacos, se producen eventos y hospitalizaciones por la falta de la toma de la medicación, un aumento de los costes y reducción de la eficiencia sanitaria, una pérdida de la confianza en su propio médico con deterioro de la relación médico-paciente, etc. En contraposición el fomento del cumplimiento terapéutico contribuye al control de la enfermedad, a una reducción de los costes de salud, a fomentar la relación médico-paciente y a una disminución de la morbimortalidad (2).
 

3.- MAGNITUD DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.
Una de las principales causas para la falta de control de la rinitis alérgica es el incumplimiento del tratamiento farmacológico. Entre el arsenal terapéutico de la rinitis destacan los corticoides nasales y los antihistamínicos orales y nasales. La falta de cumplimiento del tratamiento ocasionará una pérdida de la calidad de vida del paciente (3-11), la falta de control de la enfermedad, un mayor coste económico, por aumento de la prescripción de fármacos y por las bajas laborales que ocasionan y un circulo vicioso de desconfianza hacia el tratamiento y médico con nuevos incumplimientos. A nivel internacional existen estudios que analizan el cumplimiento con corticoides nasales observándose como sólo el 13 % de los pacientes tenían algún tipo de tratamiento para su rinitis y de estos el 20 % eran cumplidores. Loh CY et al (11) diseñaron un estudio para evaluar el impacto del cumplimiento en la eficacia del tratamiento con corticoides nasales en pacientes con rinitis persistente. En este estudio se evaluó el cumplimiento mediante un cuestionario y midiendo el peso del envase de corticoide tras la consumición del medicamento correspondiente entre visitas. Observaron una buena correlación entre la mejoría de los síntomas y un mejor cumplimiento del tratamiento con corticoides (12). En España hay datos del cumplimiento en la rinitis alérgica a través del estudio CANTRI.
El estudio CANTRI (13) tuvo como objetivo valorar la eficacia de la intervención mediante un contenedor de la medicación (MEMS) en el cumplimiento terapéutico de los antihistamínicos, en el tratamiento de la rinitis intermitente, siendo un ensayo clínico controlado, aleatorio, en el que se incluyeron 220 consultas de atención primaria de España, seleccionándose 900 pacientes diagnosticados según criterios del consenso ARIA 2001 de rinitis intermitente leve. Se estudió el cumplimiento mediante recuento de comprimidos y se determinó la sintomatología de la rinitis mediante la escala TSS (Total Symptoms Score) y la calidad de vida mediante el test mini RQLQ autoadministrado (12). Se compararon los porcentajes de cumplidores (80-110%), el porcentaje medio de cumplimiento, la sintomatología y la calidad de vida. Se calculó la reducción del riesgo absoluto, relativo (RRA, RRR) y número de individuos necesarios intervenir para evitar un incumplimiento (NNT). En este estudio finalizaron 806 sujetos (89,55 % de la muestra); El grupo de intervención (GI) lo componían 413 individuos y el grupo control (GC) 393. Fueron incumplidores globalmente el 59,4 % (IC= 56.1-62,7) (Figura 1), fue del 65,9 % (IC= 61,4-70,4) en el GI y del 52,7 % (IC= 47.8-57.6) en el GC (p<0.05). La media del porcentaje de cumplimiento fue del 90.55 % en el GI y 84,81 en el GC (p = 0.005). Se observaron descensos significativos en las puntuaciones de los test TSS y mini RQLQ, aunque sin diferencia entre ambos grupos. La RRA fue del 13,21 %, la RRR del 27,9 % y el NNT de 7,5 pacientes. Como conclusiones se observó que el cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en la rinitis intermitente leve es muy bajo y que la intervención mediante un contenedor de la medicación es una medida eficaz para mejorar el porcentaje de cumplidores.

4.- LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y EL INCUMPLIMIENTO.
La opinión de los médicos españoles sobre el cumplimiento del tratamiento farmacológico queda reflejado en un estudio realizado en España en la Hipertensión arterial (HTA).
En el estudio Cumplex (14) se pretendió conocer la situación actual del cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la HTA en España, valorando los conocimientos de los médicos sobre el cumplimiento farmacológico en general, su actitud ante el mismo y sus necesidades de formación. Este trabajo, realizado con una amplia muestra de médicos de AP de todo el territorio nacional, nos muestra la problemática en España de los médicos ante el manejo del cumplimiento terapéutico de sus pacientes hipertensos.
En el estudio CUMPLEX (14) un total de 3.834 médicos cumplimentaron la encuesta. El 47,8% respondieron que tenían entre 100 y 200 pacientes en tratamiento antihipertensivo en su consulta y el 39,7% (IC,38,2-41,3) más de 200. El 92% definen incumplimiento la omisión entre el 5-20% de las tomas de fármacos y un 32,4% opinaron que eran incumplidores menos del 10% de sus pacientes. Curiosamente, un mayor porcentaje de médicos opinaron que serían incumplidores menos pacientes de su cupo que los atendidos por el resto de médicos de España. Un 6,8% (IC, 6,0-7,6) opinaban que la tasa de incumplimiento en España era inferior al 10%, mientras que el 50% estimaban que el incumplimiento era superior al 20%. Los métodos de medición más usados fueron la propia respuesta del paciente al preguntarle si toma la medicación (77,0%), la propia experiencia (76,0%) y su juicio clínico sobre el paciente (58,3%). Como se observó los médicos encuestados utilizan preferentemente métodos de medición con pobres indicadores de validación, como la propia experiencia, su juicio subjetivo o la respuesta del paciente, y no usan métodos reconocidos como los monitores electrónicos (15) o el test de Haynes-Sackett e incluso algunos médicos afirman utilizar métodos figurados como la prueba de la sal o el test de O’Mackeney.
El 50,7% de los médicos creen que la falta de cumplimiento terapéutico, está asociada a los fracasos terapéuticos en un alto porcentaje de los casos.
Al valorar la influencia en el cumplimiento terapéutico de diferentes factores se observó que la falta de conciencia y conocimiento de la enfermedad padecida, la relación con el médico y la polimedicación eran los más frecuentes, aspectos coincidentes con la bibliografía. Sin embargo, la causa más frecuente de incumplimiento son los olvidos en la toma de la medicación, mientras que los médicos consideraron la presencia de efectos adversos causa muy importante en el mayor porcentaje de los casos.
Las principales dificultades para mejorar el cumplimiento farmacológico son el tiempo de consulta, que es considerado como una gran dificultad para el 57,6% de los encuestados, y la falta de apoyo de la Sanidad Pública que lo es para el 30,1%. La carga asistencial, o en otras palabras, el poco tiempo de visita por paciente de que disponen los médicos, es sin lugar a dudas la principal dificultad manifestada para obtener una mejora del cumplimiento farmacológico.
El 65,2% de los médicos (IC, 63,7-66,7) contestaron que no habían recibido ninguna formación sobre cumplimiento durante la carrera y el 46,6% (IC, 45,0-48,2) que nunca la habían recibido a través del Sistema Nacional de Salud. Un 42% (IC, 40,4-43,6) de los médicos consideran que necesitarían realizar algún curso de formación sobre el tema. Por consiguiente, se evidencia un déficit de formación a nivel nacional, los médicos son conscientes de ello y un alto porcentaje de los mismos manifiestan la necesidad de formación sobre el cumplimiento terapéutico.

5.- ¿CÓMO INCUMPLEN LOS PACIENTES?.
Se ha observado que el cumplimiento absoluto diario es casi imposible, y no sólo existe dificultad en la toma diaria de la medicación, sino también en la toma de la medicación en el horario correcto recomendado. El incumplimiento se da tanto en los incumplidores como en los buenos cumplidores, aunque en estos, naturalmente, en menor medida. Nuestro grupo tras la experiencia acumulada con el uso de los monitores electrónicos de control de la medicación o MEMS (Monitors event medication systems) ha observado diferentes patrones en la toma de la medicación (basado en el porcentaje de dosis tomadas) en el estudio del cumplimiento de la rinitis alérgica (16). En la tabla 1 se observa la clasificación que hemos desarrollado de los diferentes patrones de la toma de la medicación. Tras el análisis de 1104 monitorizaciones hemos establecido la proporción de presentación de cada patrón, destacando el patrón de cumplidor con incumplimiento esporádico en el 41%, el incumplidor parcial con un 13,4 %, o el patrón de vacaciones farmacológicas con un 40,9 %.
El patrón de cumplimiento absoluto debería ser el habitual. Se llama cumplidor absoluto a aquel paciente que toma sus comprimidos todos los días. Es decir, toma el 100 % de sus comprimidos. Es el patrón a conseguir, pero se observa en un 5 % de los pacientes en un seguimiento de 6 meses.
El patrón cumplidor enmascarado se refiere al paciente que al realizar el recuento de comprimidos, ha tomado más del 80 % de sus comprimidos (es un buen cumplidor). Sin embargo, mediante el estudio de los MEMS se observa que el número de días, en los cuales toma la medicación es inferior al 80 % (por lo que se transforma en incumplidor). En la figura 2 se observa los datos del MEMS de 2 de los 6 meses evaluados, de un paciente con rinitis persistente que toma un comprimido diario al levantarse. El porcentaje de dosis tomadas fue de 100 %, es decir es un buen cumplidor, pero los días en los que ha tomado la medicación ha sido del 62,4 %, es decir, es en realidad un incumplidor aunque haya tomado casi toda la medicación. Este paciente compensa los días que no toma la medicación con otros en los que toma 2 comprimidos. Este paciente es realmente un incumplidor, enmascarando su correcto cumplimiento.
El término cumplidor con incumplimiento esporádico es el patrón más frecuente y sucede en casi la mitad de los pacientes, es decir son cumplidores, pues toman entre el 80 y 100 % de los comprimidos, pero a lo largo del mes suelen incumplir entre 1 y 6 tomas.
El patrón de sobrecumplimiento se refiere a pacientes buenos cumplidores aparentemente, que toman más del 100 % de la medicación. Se observa frecuentemente en la HTA.
El incumplimiento parcial sucede cuando el paciente es incumplidor, tomando entre el 50 y 80 % de la medicación. Este es el patrón más frecuente que se presenta entre los incumplidores. En la Figura 3 se observa este patrón, muy característico en la rinitis alérgica. Puede observarse como el paciente en el mismo día de la consulta se toma dos dosis del antihistamínico al encontrarse clínicamente mal, pero como se mejora mucho con las dos dosis, los 3 días siguientes no la toma y así a lo largo de todo el seguimiento, es decir unos días lo toma, se mejora, deja el tratamiento, empeora clínicamente de sus síntomas, vuelve a tomar la medicación, mejora, abandona la medicación, etc.
El incumplimiento absoluto define al incumplidor que toma menos del 50 % de la medicación.
El patrón de abandono del tratamiento se refiere a pacientes que abandonan el tratamiento, siendo la forma más severa del incumplimiento.
Asimismo se han observado otros patrones que se presentan tanto en cumplidores como incumplidores y que citamos a continuación (16). El cumplimiento de bata blanca es un patrón caracterizado porque los pacientes en los días anteriores a la consulta médica toman la medicación correctamente y por ello mejoran su grado de control, pero posteriormente entre una y otra visita presentan un importante incumplimiento y empeoran clínicamente.
El incumplimiento previsto es un patrón de incumplimiento repetitivo que se produce habitualmente a lo largo del tiempo, siendo fácil su prevención.
El patrón vacaciones farmacológicas se refiere a pacientes que al menos durante 3 días seguidos no toman la medicación, coincidiendo con viajes, fines de semana, etc. Se observa, por ejemplo, en más del 40 % de los pacientes hipertensos en un seguimiento de 6 meses.
El patrón de incumplimiento del horario se da en hipertensos que incumplen en el horario prescrito de la toma de la medicación en más de un 20 %.
El incumplimiento de Patrón Mixto describe a pacientes en los cuales se dan dos o más de los patrones antes descritos.

7.- MÉDICIÓN DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.
Los métodos de medida para valorar el cumplimiento se pueden clasificar en métodos directos y métodos indirectos.
Los métodos directos se basan en la determinación del medicamento, alguno de sus metabolitos o marcador incorporado a ellos, en alguno de los fluidos orgánicos del paciente y no son utilizables en la práctica diaria. Los métodos indirectos pueden ser de dos tipos, métodos basados en la medición del recuento de comprimidos, los cuales son objetivos y reconocidos de certeza y están suficientemente validados respecto a métodos directos, destacando el recuento simple de comprimidos o el recuento mediante los monitores electrónicos de control de la medicación o MEMS y los métodos basados en la entrevista clínica mediante los cuales el paciente, al ser interrogado por su médico sobre la toma de la medicación, responde si la tomó o no. Entre estos últimos, destaca el test de cumplimiento autocomunicado de Haynes Sackett o el test de Morinsky. Otros métodos menos precisos pueden ser los siguientes: 1.- Juicio clínico del médico; 2.- Valoración de la eficacia terapéutica obtenida; 3.- Grado de conocimiento de la enfermedad, 4.- Valoración de la presencia de efectos adversos; 5.- Valoración de las recetas retiradas de farmacia; 6.- Recetas administradas al paciente; 7.- Inasistencia a citas; 8.- Test de Prochaska-DiClemente; 9.- Técnica de la comprobación fingida y 10.- Valoración de la medicación obtenida en la farmacia mediante programa informático.
Basados en el análisis de los diferentes estudios de validación de métodos realizados en España, nos lleva a la conclusión de que los métodos que valoran el cumplimiento por entrevista clínica son de escasa utilidad en estudios de cumplimiento, al ofrecer escasa concordancia con el recuento de comprimidos.
Sin embargo, gracias a su alta especificidad se recomienda en la práctica clínica el cumplimiento autocomunicado, de tal forma que si el paciente nos afirma que incumple, la probabilidad de ser cierto es muy alta. Si el paciente refiere ser cumplidor mediante este test y seguimos sospechando el incumplimiento, debe utilizarse el recuento de comprimidos. El recuento en consulta o en domicilio es el método de elección en la investigación en general, pero si deseamos conocer el patrón de incumplimiento se utilizará el recuento a través de MEMS. En la figura 4 se presenta un algoritmo de medición del cumplimiento. Así, de forma teórica y siguiendo el algoritmo para detectar el incumplimiento se realizará en primer lugar el test del cumplimiento autocomunicado o test de Sackett. Si el paciente afirma ser un INCUMPLIDOR, se considerará como tal. Si refiere ser BUEN CUMPLIDOR Y SU ENFERMEDAD ESTÁ CONTROLADA, lo daremos como cumplidor ya que nuestro objetivo es controlar la HTA. Si refiere ser CUMPLIDOR y NO ESTÁ CONTROLADO, se sospechará el incumplimiento, realizándose a continuación un recuento de comprimidos como segundo método de medición (16).
El test de Haynes debe realizarse en primer lugar, al ser un test basado en la entrevista clínica, y por lo tanto, es un método utilizable por todos los profesionales, en el cual se interroga sobre la toma de la medicación. Habitualmente esta pregunta se realiza induciendo al paciente a que conteste que sí toma la medicación, por ello el test de Haynes nos facilita la verdadera respuesta del paciente. Este test consta de dos partes. La primera consiste en evitar una pregunta directa al paciente sobre la toma de la medicación, pues directamente contestaría que sí se la toma. Para ello, en el entorno de una amable conversación le haríamos ver la dificultad que los pacientes tienen en tomar su medicación, introduciendo la siguiente frase: "La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos" y posteriormente y como segunda parte del test se le interrogaría con la siguiente pregunta: ¿Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?. En caso de respuesta afirmativa, se interroga sobre los comprimidos tomados en el último mes. Se considera cumplidor aquel paciente cuyo porcentaje de cumplimiento autocomunicado está entre el 80-110 %.
El recuento simple de comprimidos está validado y es sencillo y objetivo. Compara el número de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripción y el recuento. Conociendo la fecha del inicio del tratamiento pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados y el porcentaje que representa respecto a los prescritos. Este método puede sobrestimar el cumplimiento, ya que la falta de los comprimidos, sobres o cápsulas en el envase, no garantiza que se hayan tomado (como en el método anterior); es más, puede producirse un engaño intencionado por parte del paciente cuando éste supone que va a ser controlado (Ejemplo: al pedirle que traiga el envase con la medicación que le quede en la próxima consulta). Se podría evitar este sesgo actuando por sorpresa, y realizar el recuento en visitas no concertadas en el domicilio del paciente, o mediante consulta telefónica, pero esto no resulta demasiado operativo para la práctica clínica diaria. Otras limitaciones son que su repetición facilita que el paciente aprecie que está siendo controlado, podría tener un familiar compartiendo los envases, o que el envase no sea aportado al control por olvido o extravío, etc. Para mejorar su precisión debe conocerse la fecha exacta de inicio del tratamiento, los comprimidos que le quedaban al paciente de la prescripción anterior, justo antes de iniciar el periodo de observación, se debe prescribir un número mayor de comprimidos de los que se supone que debería haber tomado el paciente, se debe aportar al control, el envase con la medicación que le haya sobrado al paciente, se le debe indicar que se realiza un estudio de caducidad de los medicamentos, motivo por el que se le pide que traiga todos los comprimidos en su poder para enmascarar el recuento, es más recomendable y más certero, si se realiza en personas jóvenes y, sobre todo, que inicien un nuevo tratamiento o tomen uno o dos fármacos, es necesario conocer ciertas dificultades que se pueden presentar y siempre se debe calcular el porcentaje de cumplimiento (PC) según la fórmula:

Habitualmente se considera cumplidor aquel paciente que toma entre el 80 y 100 % de los comprimidos prescritos por su médico en el tiempo estudiado.
Algunos médicos comentan algunas dificultades que se les plantea a la hora de realizar el recuento. Así, nos indican que no realizan el recuento porque una vez un paciente se dio cuenta y le increpó indicándole que como se atrevía a contarle las pastillas, y le dijo que si no se fiaba de el. Fácilmente podremos indicarle, que efectivamente les contamos las pastillas, por que nos preocupamos por el. Podremos decirle que el tiene un problema, tiene la presión arterial alta, no la tiene controlada y eso nos preocupa y que había pensado si realmente tiene olvidos, sin que se de cuenta como le pasa a muchos pacientes como el. En nuestra experiencia el paciente pide perdón y se va contento por la real preocupación mostrada por su médico.
En otros casos se refiere que no se hace el recuento porque el paciente tirará las pastillas antes de venir a la consulta si observa que se las cuento. De forma general los pacientes son inocentes y la relación con su médico es de buena fe. Por ello, de forma general son escasos los pacientes que de forma intencionada nos ocultan aspectos de interés. En nuestra experiencia los pacientes no olvidan las pastillas en su casa cuando intentamos contárselas si previamente le hemos indicado que en la próxima visita las traigan a nuestra consulta y menos aún las esconden o las tiran.
Asimismo, se excusa para no hacer el recuento que si el paciente se percata que se le quiere contar las pastillas, el próximo mes cuando venga va a ser cumplidora. Esta situación no debe preocuparnos, pues nuestro objetivo fundamental es mejorar el cumplimiento. Si nuestra intervención ha servido para que tome toda la medicación nos daremos por satisfechos. Además si ese mes ha tomado toda la medicación y la presión arterial sigue alta, habremos descartado el incumplimiento como causa de ello.

8.- CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO.
Una vez que el incumplimiento ha sido detectado, siempre hay que realizar una adecuada entrevista para comunicarle al paciente que es un incumplidor del tratamiento, con el objetivo de conocer la causa por la cual incumple. No debe comunicarse de forma drástica, ya que si se hace así, el paciente no reconocerá su incumplimiento en un alto porcentaje de casos. De nada sirve conocer que incumple, si no detectamos la causa por la cual lo hace, y siempre con el objetivo de implementar la adecuada estrategia para evitarlo.
La causa más frecuente de incumplimiento son los olvidos involuntarios en la toma de la medicación. Otras causas son la falta de conocimientos y actitudes sobre la enfermedad padecida, la dificultad para el recuerdo del horario de toma de la medicación, los efectos adversos producidos por los medicamentos y el miedo a su aparición, la falta de un soporte social, familiar y sanitario adecuados o la propia decisión del paciente en incumplir (El paciente como decisor razonado).
En el estudio Cumplex II (17) (Figura 5) se observan las causas más frecuentes de incumplimiento farmacológico manifestadas por los propios pacientes, destacando como causa principal los olvidos simples en las tomas de medicación.
Por ello, cualquier estrategia de intervención que tenga como objetivo mejorar el cumplimiento deben actuar sobre una o más de las causas con el propósito de eliminarlas. Los diferentes estudios realizados con el objetivo de estudiar las variables influyentes en el cumplimiento no han sido capaces de identificar un perfil claro del paciente incumplidor del tratamiento, modificándose este entre los distintos estudios. Se ha observado que este perfil incluso cambia a lo largo de la vida terapéutica de un hipertenso, pudiendo ser un buen cumplidor toda su vida si está exenta de eventualidades familiares, sociales o personales importantes que puedan influirle, en cuyo caso puede pasar a ser un incumplidor, mientras que un incumplidor puede serlo toda su vida, pero si intervenimos adecuadamente lo podemos convertir en un buen cumplidor.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Márquez Contreras E, Casado Martínez JJ, Márquez Cabeza JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento. FMC 2001; 8: 558-573.

2.- Márquez Contreras E, Casado Martínez JJ, Gil Guillén V, De La Figuera M, Martell N. Prevalencia del incumplimiento terapéutico en España, entre los años 1984-2001. Hipertensión 2002; 19: 12-16.

3.- Holgate ST, Price D. Improving outcomes for asthma patients with allergic rhinitis: the MetaForum conferences. BMC Pulm Med. 2006 Nov 30;6 Suppl 1:S1.

4.- Blaiss MS. Important aspects in management of allergic rhinitis: compliance, cost, and quality of life. Allergy Asthma Proc 2003 Jul-Aug;24(4):231-8. (Abstract Medline).9.- Skoner DP. Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis. Journal of Allergy and Clinical Immunology July 2001, part 2;108(1):2S-8S.

5.- Spector SL. Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997 Feb:99(2):S773-80.

6.- Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, Gehano P, Klossek JM, Le Gal M, Allaf B. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:158-62.

7.- Bousquet J, Demarteau N, Mullol J, van den Akker-van Marle ME, Van Ganse E, Bachert C; XPERT study group. Costs associated with persistent allergic rhinitis are reduced by levocetirizine. Allergy. 2005 Jun;60(6):788-94.

8.- Walter Canonica G, Bousquet J, Van Hammee G, Bachert C, Durham SR, Klimek L, Mullol J, Van Cauwenberge PB; XPERT Study Group. Levocetirizine improves health-related quality of life and health status in persistent allergic rhinitis. Respir Med. 2006 Oct;100(10):1706-15.

9.- Baena-Cagnani CE. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) in Latin America. Rev Alerg Mex (Mexico), Nov-Dec 2002;49(6):181-8.

10.- Galen BA Differential diagnosis. Rhinitis. Lippincotts Prim Care Pract 1997;1:129-41.

11.- Loh CY, Chao SS, Chan YH, Wang DY. A clinical survey on compliance in the treatment of rhinitis using nasal steroids. Allergy 2004; 59: 1168-1172.

12.- Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, Roberts JN. Development and validation of the mini rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire. clin exp allergy. 2000;30:132-40.

13.- Colas C, De la Hoz B, Márquez E. El cumplimiento terapéutico con antihistamínicos en el tratamiento de la rinitis intermitente. Estudio Cantri. Semergen 2007; 28: 141.

14.- Márquez Contreras E, De la Figuera Von Wichmann M, Roig Ponsa L, Naval Chamosa J. El cumplimiento terapéutico en la hipertensión arterial en España, según la opinión de los médicos de familia. Proyecto Cumplex. Aten Primaria. 2007;39: 417-23.

15- Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How Can We Improve Adherence to Blood Pressure–Lowering Medication in Ambulatory Care? Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2004; 164:722-732.

16.- Márquez Contreras E. Evaluación del incumplimiento en la práctica clínica. Hipertensión 2008 (En prensa).

17.- Evaluación de la situación actual del cumplimiento terapéutico en hipertensión mediante una encuesta a pacientes. Estudio CUMPLEX II. Hipertensión 2007; 24 (Supl 2): 21.